‘80% van alle vliegtuigrampen is te wijten aan menselijke fout’
Bent u ook bang dat de techniek het zal begeven telkens u het vliegtuig neemt? Niet nodig: uit onderzoek blijkt dat 80% van de vliegtuigrampen van de afgelopen jaren te wijten was aan een menselijke fout. Al moet bij dat getal een enorme kanttekening worden geplaatst, waarschuwt het Nederlandse kennisinstituut Luchtvaartfeiten.
Op 17 september 2014 komt een landende Boeing 737 van Ryanair bijna in botsing met een Boeing 737 van Jet2 die opstijgt van dezelfde landingsbaan. De botsing kan nipt worden vermeden omdat de piloot op het laatste nippertje een extra rondje maakt. Op het meest kritieke moment zijn de vliegtuigen slechts 400 voet (zo’n 120 meter) van elkaar verwijderd. Na onderzoek van CIAIAC (Civil Aviation Accident and Incident Investigation Commission) blijkt dat een gebrek aan communicatie en te weinig aandacht aan de basis ligt van het incident. Zaak gesloten: de piloten en de luchtverkeersleiders waren in fout.
‘Menselijke fout is geen verklaring, integendeel’
Klinkt als een uitzondering? Toch niet: dergelijke incidenten komen vaker voor dan u denkt. Uit onderzoek blijkt dat maar liefst 80% van alle gemelde vliegtuigincidenten achteraf geklasseerd wordt als menselijke fout. In vergelijking met vroeger zijn vliegtuigen er veel veiliger op geworden en leiden technische problemen nog zelden tot een fatale ramp. Maar als achteraf blijkt dat de piloten ná een technisch mankement fout handelden, blijft de ‘menselijke fout’ de oorzaak.
Dat piloten fouten maken is in een steeds drukker wordend luchtruim en met steeds complexere apparatuur onvermijdelijk, stelt het Nederlandse kennisinstituut Luchtvaartfeiten. Maar achter een menselijke fout gaat vaak een achterliggende reden schuil. ‘Onderzoekers mogen zich niet altijd blindstaren op de schuldvraag. Het complete plaatje wordt vaak terzijde geschoven als blijkt dat een menselijke fout aan de basis ligt. Maar menselijk gedrag is geen verklaring voor falen. Menselijk gedrag heeft op zich ook een verklaring nodig. Je moet je afvragen waarom de fout gemaakt werd’, klinkt het in het eerste rapport van Luchtvaartfeiten.
Grenzen van het menselijk lichaam
In het rapport somt het instituut de problemen op waarmee piloten geconfronteerd worden. Enerzijds zijn er de grenzen van het menselijke lichaam. Zo moeten piloten vaak werken onder enorme druk en zijn ze onbewust selectief blind of doof omdat ze zoveel verschillende taken moeten afronden. Daardoor zijn ze niet altijd in staat om een waarschuwing over een technisch probleem tijdig op te merken. Of zijn ze niet aandachtig genoeg als er zich een probleem voordoet. Ze reageren te laat, omdat ze verstrooid of oververmoeid zijn door een lange vlucht.
Externe factoren
Ook externe factoren spelen een grote rol bij ‘menselijke fouten’, waarschuwt Luchtvaartfeiten. Een gebrek aan communicatie door luchtverkeersleiders, een gebrek aan technisch materiaal voor de onderhoudsploeg of simpelweg een gebrek aan kennis. Onderhoudsprocedures, veiligheidsvoorschriften of aanvliegroutes veranderen bijvoorbeeld zo vaak dat het personeel niet altijd op de hoogte is van de nieuwste regels.
De opvolger van Platform Nederlandse Luchtvaart vindt daarom dat vliegtuigpersoneel anno 2014 anders zouden moeten worden opgeleid, binnen de eigentijdse veiligheidscultuur. Het is de taak van de opleiding om piloten erop te wijzen altijd alles te dubbelchecken. Om ervoor te zorgen dat piloten altijd in de beste omstandigheden kunnen vliegen en genoeg getraind worden op onvoorziene situaties.