Met ketamine terug het normale leven in

Het begon zeven jaar geleden met aanvallen van hevige duizeligheid. In die periode verloor ze vervolgens zomaar dertig kilo. De huisarts kon niets vinden, de neuroloog evenmin. Uiteindelijk sprak een psycholoog het verlossende woord: Mary was depressief.

En dat is ze na zeven jaar nog steeds. Een waslijst aan geprobeerde medicatie en therapieën ten spijt. Thuis kijkt ze misdaadseries als 'Breaking Bad', één keer per dag probeert ze de deur uit te gaan voor boodschappen. Boeken lezen gaat niet, dat vergt te veel concentratie.

Achteraf kan Mary, die liever niet met toenaam in de krant wil, de aanleiding wel aanwijzen. De 57-jarige administratief medewerkster uit de buurt van Rotterdam werkte tot 2010 bij een woningcorporatie die voor de derde keer in korte tijd fuseerde. "Telkens moest ik nieuwe collega's leren kennen, wennen aan een nieuwe locatie en aan een compleet ander computersysteem", zegt ze aan de telefoon.

Wel tien tot vijftien verschillende soorten medicatie heeft Mary geprobeerd om er weer bovenop te komen. Een paar keer zat ze een half jaar op een gesloten afdeling. "Dan is je leven erg gestructureerd, wat wel goed voor me was. Veel sporten en bezigheidstherapie als knutselen en breien."

Ook kreeg ze er elektroschoktherapie. "Ze plakken dan elektroden op je hoofd, en roepen daarmee een epileptische aanval op. Niet dat je daar iets van merkt, hoor. Ik ging onder narcose en kreeg spierverslappers tegen het bewegen." Het leek steeds een klein beetje te helpen, maar eenmaal thuis ging het altijd snel weer bergafwaarts.

Het enige dat Mary tot nu toe wat verlichting bracht: ketamine. Het is een voor mensen geregistreerd narcosemiddel met zoveel kracht dat veeartsen het gebruiken om koeien en paarden mee in slaap te krijgen. In het uitgaansleven is het een populair middel vanwege zijn hallucinerende werking. En sinds 2000 zijn ook psychiaters er in geïnteresseerd omdat het verlossing lijkt te bieden voor uitbehandelde patiënten met depressie.

Langetermijneffecten

In de Verenigde Staten en Australië zijn inmiddels honderden patiënten met succes behandeld, zegt hoogleraar psychiatrie Robert Schoevers van het UMC Groningen. "Artsen kunnen het geven omdat het middel al goedgekeurd is als geneesmiddel, zij het dus als verdoving." Off label noemen ze dat, omdat patiënten het krijgen voor een aandoening waar het niet voor goedgekeurd is - depressie in dit geval. "Er lijken vooralsnog weinig complicaties, nagenoeg geen bijwerkingen."

Punt is alleen dat de patiënten in die twee landen niet goed worden gevolgd na hun behandeling. De langetermijneffecten zijn daarom nog in nevelen gehuld. Daarnaast ontbreekt tot nu toe een controlegroep met een placebo. Het zou in theorie dus allemaal tussen de oren kunnen zitten, gestoeld op een positieve verwachting van het - bij hoge dosering - hallucinerende middel.

Schoevers, net terug van een congres over ketamine in de VS, legt uit dat zijn onderzoek daarom een primeur is. "Wij doen nu dat eerste dubbelblinde onderzoek." Dubbelblind houdt in: zowel de patiënt als de dokter weet niet of de toegediende stof ketamine bevat, of dat het een placebo is. Een onontbeerlijke stap op weg naar een nieuwe toepassing van het narcosemiddel. "In Amerika was er dan ook veel belangstelling voor wat ik met mijn vakgroep te vertellen had", zegt Schoevers. Ook wil hij kijken naar eventuele bijwerkingen op de lange termijn, want die zijn er dus mogelijk.

Op dit moment doen 128 'therapieresistente' patiënten mee. Een deel krijgt voor en na de behandeling een MRI-scan om te achterhalen wat ketamine precies in de hersenen doet. Waarheen stroomt het bloed in de hersenen na behandeling, welke gebieden vertonen extra activiteit? Vooral regionen met complexe functies als emotie-regulatie of het maken van beslissingen zijn daarbij interessant. Ook neemt Schoevers bloed en urine af om te kijken naar de hoeveelheid stofjes die wijzen op depressie. Tot slot willen ze in het UMCG weten wat voor invloed de verschillende vormen van toediening (dosering, infuus of pil) hebben op de bloedspiegel, en daarmee op de klinische uitkomst - ook dat kan met bloedonderzoek. Over twee jaar verwacht Schoevers alle conclusies binnen te hebben.

Hoewel er over de precieze werking nog veel onduidelijk is, denken onderzoekers dat ketamine aangrijpt op zogeheten NMDA-receptoren in het brein. Als puzzelstukjes klikken de ketamine-moleculen daarin vast. NMDA-receptoren lijken op hun beurt indirect verantwoordelijk voor de aanleg van nieuwe verbindingen tussen hersencellen. Door die nieuwe vertakkingen communiceren die cellen onderling weer wat beter. Vooral belangrijk in hersengebieden die bij mensen met depressie minder actief zijn, zoals de hippocampus.

Van veel voorgeschreven antidepressiva als SSRI's is het idee ook dat ze zorgen voor meer vertakkingen. Zij het op een andere manier, via signaalstofjes als serotonine of dopamine. Alleen duurt het via die route weken voor de aanleg van nieuwe verbindingen is bereikt. Bij ketamine duurt dat ongeveer een uur. Het houdt bovendien aan lang nadat het medicijn het lichaam via de nieren en lever heeft verlaten.

Intussen probeerde Mary de laatste jaren meerdere soorten MAO-remmers, Venlafaxine, Mirtazapine; niets werkte. Ze staat daarin niet alleen: bijna één op de drie mensen met een zware depressie knapt niet op van medicatie en psychotherapie.

Eigenlijk voelde ze alleen verschil door de ketamine die ze twee jaar terug in het Leiden UMC via een infuus toegediend kreeg. Dat mocht zes keer in twee weken.

Veertig minuten lag ze dan comfortabel op bed, terwijl het middel haar bloedbaan betrad. "Na een paar minuten begin je je zweverig te voelen, en dat wordt steeds heviger. Je weet dat er mensen in de kamer zitten, je hoort hen praten, maar voelt je steeds verder van hen verwijderd. Alsof je er niet echt bij bent." En sluit je je ogen, zo zegt ze, dan zie je allerlei kleuren en figuren; driehoeken, vierkanten.

Vaak best prettig, soms ietwat angstaanjagend. Zelf voelde ze haar stemming er niet zozeer door veranderen. Haar omgeving wees haar daar op. "Mijn man had het altijd eerder door dan ik. Je bent losser, neemt meer initiatief, zei hij dan. Daarna kreeg ik het zelf dan ook door."

Een voorbeeld van dat relaxtere gevoel: "Mijn zwager en schoonzus wilden langskomen in Leiden, maar zoals gewoonlijk had ik totaal geen behoefte aan bezoek van wie dan ook. Toch hadden we het nu na die ketamine-kuur heel gezellig. We praatten lang, en ik liep zelfs mee naar de uitgang van de kliniek om ze uit te zwaaien. 'Ik vond het eigenlijk heel fijn dat jullie er waren', zei ik. Dat soort dingetjes, dat is toch een hele vooruitgang."

Pillen

Na die zes keer stopte de behandeling. Off label of niet, goedgekeurd is het immers nog niet voor deze toepassing. Toen Mary op internet een artikel over Schoevers' onderzoek onder ogen kreeg, schreef ze op Facebook: 'Misschien is er dan toch nog hoop'. Via haar psychiater kwam ze in contact met Groningen.

Schoevers pakt het iets minder rigoureus aan dan veel eerdere onderzoeken naar 'keta': pillen met lage dosering in plaats van het infuus. Dat biedt voordelen. Mocht zo'n pil namelijk even goed werken, dan kunnen patiënten het in de toekomst dagelijks thuis slikken, hoeven ze niet steeds naar de kliniek voor dat infuus.

Dat het effect van een pil met lage dosering minder extreem is dan veertig minuten op een bed aan een infuus, komt eigenlijk erg van pas in dit onderzoek. Juist het vinden van een goed placebo was tot nu toe een beer op de weg. Een patiënt heeft het immers door als hij niet begint 'te trippen', en weet dan dat hij een placebo krijgt. Bij de pillen van Schoevers weet je dat niet zomaar. Wereldwijd zijn psychiaters geïnteresseerd en 'vol verwachting', zoals hij zegt.

De kuur van Mary zit er nu net op. Zes weken heeft ze de pilletjes drie maal daags geslikt, maar helaas zonder veel resultaat. Het zou natuurlijk de placebo-pil kunnen zijn. Maar ook kan blijken dat een pilletje voor haar toch niet krachtig genoeg is. Dat ze toch echt een infuus nodig heeft.

In ieder geval sprak Mary met de kliniek af dat ze in juni sowieso weer ketamine krijgt. Buiten het onderzoek om dus, geen kans op placebo. Haar psychiater blijft wel kijken naar het effect en mogelijke bijwerkingen.

Tot die tijd verblijft ze nog vooral binnenshuis. Als ze zich beter voelt, kan ze misschien haar hobby weer oppakken: fotografie. "Dan ga ik Rotterdam weer in, op zoek naar mooie architectuur om vast te leggen."

Mary's volledige naam is bekend bij de redactie.

Van dierenarts tot party-scene

Het moet een behoorlijke domper zijn geweest in 1963. Hadden chemici net een nieuw, sterk verdovingsmiddel gepatenteerd, bleken mensen er helemaal door van de kaart te raken. Fencyclidine, kortweg PCP, zorgt er naast verdoving voor dat gebruikers 'uit hun lichaam treden'. In dierproeven konden duiven zich tijdelijk niet verroeren, gedroegen knaagdieren zich dronken en raakten honden erdoor verward. Tijd om op zoek te gaan naar een lichtere variant. Zo kwam in 1966 de eerste klinische studie uit naar ketamine. Een stof vergelijkbaar met PCP en een die op dezelfde receptoren aangrijpt, maar dan veel kortstondiger en met een minder extreem effect. Het nieuwe verdovingsmiddel kon gelijk dienst doen in de Vietnam oorlog. Al moesten hospikken daar ook wat mee uitkijken, omdat ketamine bij een hoge dosering evengoed tot hallucinaties en vervreemdende gevoelens leidt. Omdat dieren daar minder last van lijken te hebben, gebruiken veeartsen het nog altijd veelvuldig bij operaties.

Al vrij snel had het uitgaansleven door dat de trippende werking ook ter recreatie kan dienen. In de vorm van wit poeder staat het bekend als Special K of Vitamine K. Het medicijn valt onder de geneesmiddelenwet. Dat betekent dat bezit, handel of productie zonder vergunning verboden is.