NIEUW: Blog reclamevrij maken?
Op zoek naar een bepaalde info ? Geef dan hieronder een trefwoord in...
Zoeken in blog

Foto
Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom ! Welkom !
Foto
Gastenboek
  • viagra et fertilite
  • thank you
  • i recommend rx generic cialis
  • vendita viagra italia
  • tynijcdnth

    Druk oponderstaande knop om een berichtje achter te laten in mijn gastenboek

    Foto
    Raadpleeg steeds je arts !
    Foto
    Laatste commentaren
  • Make My Accounting Assignment (Make My Accounting Assignment)
        op Kuitkramp - Deel III
  • cash advance (MoisesCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • cialis y viagra diferencia (MoisesCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • payaday loans (MoisesHoF)
        op Vluchten in het werk
  • trial viagra levitra cialis (MilesCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • cialis 80 (AnnCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • generic viagra online (Frankflomo)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • viagra wirkung wikipedi (MilesCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • viagra vs. cialis dosages (AnnieCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • que farmacias venden cialis (ValeryCek)
        op Fibromyalgie - Chronische slaapstoornissen
  • Foto
    Blog als favoriet !
    Foto
    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    tinam
    blog.seniorennet.be/tinam
    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    yasmin
    blog.seniorennet.be/yasmin
    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    toekan
    blog.seniorennet.be/toekan
    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    tfront
    blog.seniorennet.be/tfront
    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    welkom_bij_lovergirl
    blog.seniorennet.be/welkom_
    Foto
    Mijn favorieten
  • Kennis=macht=gezondheid - Pillie Willie
  • Vlaamse Liga voor Fibromyalgie PatiŽnten
  • Lotgenoten Fibromyalgie Nederland
  • APS-Therapie
  • Alles over fibromyalgie
  • Fibromyalgie-Online
  • Leven met CVS / Leven met Fibromyalgie
  • Gezondheidspein.nl
  • TopSiteGuide.BelgischeTop100
  • Fibromyalgie PR-site
    Foto
    Fibromyalgie
    Strijd om erkenning
    13-10-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Praat over pijn
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Praat over pijn

    Laatst begewerkt op : 13 oktober 2005
    © Janssen-Cilag NV


    1. - Communiceren met anderen

    1.1 - Inleiding
    Praten over je pijn is altijd paradoxaal. Noodzakelijk voor diegene die pijn lijdt, maar tegelijk is praten over die pijn zeer moeilijk.
    Hoe zeg je wat je eigenlijk niet in woorden kunt vatten ?
    Pijn is een ondoorgrondelijk iets, een zwart gat van gevoelens die je enkel in beeldspraak kunt uitdrukken, wat verklaart waarom ze in heel wat poŽtische en literaire werken aan bod komt. Om uit te drukken wat pijn is, moet je de werkelijkheid reconstrueren, een wereld van gelijkstellingen en vergelijkingen creŽren en gebruikmaken van beelden.
    'Het steekt, het knaagt, het verscheurt', zeggen patiŽnten en ze verstoppen zich achter dat onbepaalde voornaamwoord 'het', dat monster dat diep in hen verscholen zit en dat niet uitgesproken of weergegeven kan worden.

    1.2 - Praten om te genezen
    Toch moet men proberen om over pijn te praten, om in zichzelf op zoek te gaan naar woorden om het te beschrijven. Je kunt niet voelen wat de pijn van iemand anders is, maar iemand pijn zien lijden, daar lijd je zelf ook onder. Om die reden moet men steeds proberen om erover te praten met zijn arts en zijn omgeving. Zonder woorden bestaat de pijn alleen voor diegene die lijdt. Door ze onder woorden te brengen, wordt de pijn een werkelijkheid voor de anderen en tastbaar voor jezelf.
    Pijn lijden is ook eenzaam zijn, je in jezelf opsluiten, de adem inhouden bij elke beweging, elke beroering van het lichaam, onophoudelijk een makkelijke houding zoeken, je lichaam enkele seconden lang vergeten. Maar het is ook bij jezelf denken dat zij die geen pijn hebben gekend, het niet kunnen begrijpen.
    En hoe kun je voor iemand zorgen zonder het te begrijpen, hoe kunnen mijn arts en mijn familieleden me helpen terwijl ze zelfs niet weten wat ik voel? We mogen het hun niet kwalijk nemen, want zoals reeds gezegd, pijn is iets onbegrijpelijks, iets onuitsprekelijks en we kunnen niet begrijpen wat voor ons niet onmiddellijk bestaat. De persoon die pijn lijdt moet zich telkens herpakken, het schuldgevoel overwinnen om telkens opnieuw hetzelfde te moeten zeggen en het gevoel te hebben dat niemand hem begrijpt. Naast zich neerleggen dat hij als een hypochonder wordt gezien, steeds maar weer proberen om uit te leggen hoe hij zich voelt.

    1.3 - Luisteren om te verzorgen
    Niets is erger dan niet te worden gehoord. Onbegrip is minstens even erg als de pijn zelf. Waarom begrijpen we de pijn van anderen niet ook al wordt ze soms krachtig uitgesproken, waarom weigeren we te proberen er begrip voor te hebben, kortom, waarom vluchten we ervoor ? Wat is dat 'iets', dat monster dat we niet durven aan te kijken, maar dat de pijn ons telkens weer laat zien ?
    Pijn boezemt angst in. Voor mensen die pijn voelen - hoewel ze er soms een soort band mee ontwikkelen, en er misschien zelfs tegen gaan praten zoals Baudelaire, 'Wees wijs, o mijn pijn, en hou je wat rustiger' - en vooral mensen uit hun omgeving. En toch zijn ze allebei even machteloos, hebben ze een gemeenschappelijk gevoel dat hen zou moeten helpen om erover te praten, maar hen met de dag meer in stilzwijgen hult. Er worden bruggen geslagen tussen mensen die pijn lijden en de mensen die hen omringen, maar niemand durft ze over te steken. Iedereen blijft netjes in zijn eigen wereldje.
    De persoon die pijn lijdt zondert zich van het sociale leven af, is enkel nog bezig met zichzelf en wat hij voelt, terwijl mensen uit zijn omgeving in zijn grapjes geen hulpkreten meer kunnen onderscheiden. Humor is de beleefdheid van de wanhoop, volgens Edgar Poe. Maar dan moet je hem nog begrijpen en kunnen toepassen. Iemands pijn afzwakken door er grapjes over te maken, kan hem nog meer lijden bezorgen.
    Elke patiŽnt reageert op zijn eigen manier en daar ligt nu net de moeilijkheid in het praten over pijn, want het volstaat niet om er gewoon over te praten; je moet ook de juiste woorden vinden om dat te doen.

    1.4 - Begrijpen om te helpen
    Een fenomeen begrijpen dat niet in woorden te vatten is, en we blijven het zeggen, lijkt onmogelijk en mensen die denken het te kunnen, geven blijk van een mateloze hoogmoed. Maar toch moeten we het proberen en ons mededogen kenbaar maken, in etymologische zin dan toch, de pijn van de andere meevoelen. Woorden zijn daden, de enige daden die een persoon met pijn nog kan stellen. Daden die diegene die wil luisteren, kunnen raken en aangrijpen, of het nu gaat om de arts of de familieleden van de patiŽnt.
    Nochtans zijn de randgevoelens van pijn, voor de patiŽnt zelf en voor de mensen die naar hem willen luisteren, vaak dezelfde. Schuldgevoelens en onmacht. Een schuldgevoel omdat men de ander met zijn pijn opzadelt enerzijds, en omdat men het niet tijdig heeft begrepen anderzijds, onmacht tegenover het onvermogen om een normaal leven te leiden, onmacht om de persoon die men verzorgt of van wie men houdt, van zijn pijn te verlossen. En zo dreigt iedereen zich op te sluiten in zijn eigen eenzaamheid, de ene in zijn kwelling en de ander in zijn onvermogen om zich te identificeren met een persoon die hem nochtans zeer na aan het hart ligt.
    Alleen woorden kunnen verbroken banden weer herstellen, weer zin geven aan wat ons met elkaar verbindt, ondanks de pijn.

    1.5 - Spreken om te overwinnen
    Een gemeenschappelijke vijand hebben is niet voldoende om zij aan zij te vechten. We strijden niet allemaal dezelfde strijd, of we hebben op zijn minst niet allemaal dezelfde wapens of hetzelfde slagveld. Voor een overwinning moeten we dus al onze krachten bundelen.
    Praten over je angsten, dat is je angsten in toom houden, ze vorm geven, er voorwerpen van maken die wij kunnen controleren zodat ze ons niet controleren. De voornaamste steun ligt in het luisteren. Met de woorden vervagen de angstgevoelens, wordt er (opnieuw) contact gelegd, verzacht de pijn. De persoon die pijn lijdt, kan zich daar even van losmaken en de angst van de persoon die luistert ebt weg.
    De mens is een wezen van woorden en praten over je pijn is zeker niet voldoende om ze te verzachten maar iedereen heeft het nodig. Spreken doorbreekt de vicieuze cirkel van eenzaamheid waarin familie en patiŽnt samen met de pijn zijn opgesloten. Er zullen altijd moeilijke periodes, lichtpuntjes en momenten van terugval zijn, maar is het niet het allerbelangrijkste om te proberen een zelfde ritme aan te houden ?

    1.6 - Het onthouden waard

    • Wanneer je pijn lijdt, is het niet altijd makkelijk om daar met de omgeving openlijk over te praten. Maar door zich af te zonderen, bestaat ook het risico dat men een schuldgevoel krijgt: het gevoel dat je je niet meer voor anderen kunt inzetten, dat je ze in de steek laat, omdat je helemaal door de pijn in beslag genomen wordt.

    • Je lichaam zelf spreekt vaak boekdelen en je familie beseft dat een van hun geliefden pijn lijdt.
      Ze willen je beschermen. Daarom is het van groot belang om met je omgeving te spreken over je pijn, zodat er geen kloof ontstaat.

    • Je praat niet met al je familieleden op dezelfde manier. Het is cruciaal om over pijn te praten met je partner alvorens ermee naar de kinderen te stappen. Heel de familie moet ermee kunnen leren leven.

    • Een kind dat zijn vader of moeder ziet lijden, zit niet in een 'normale' situatie; je moet het uitleggen waarom de ouder pijn lijdt en wat de gevolgen daarvan zullen zijn voor het leven van het kind. Opgelet: een kind blijft een kind. Je moet het niet steeds vertellen over de pijn die je hebt of proberen het de pijn mee te laten beleven.


    2. - Een geslaagd doktersbezoek

    2.1 Ė Inleiding
    Als moment waarop heel wat angsten de kop opsteken, is het eerste doktersbezoek een sleutelmoment, zowel voor de arts als voor de patiŽnt. Een typeschema kunnen we hiervoor echter niet voorstellen omdat elk doktersbezoek nu eenmaal het resultaat is van een unieke ontmoeting.
    Mensen moeten oppassen dat ze niet te veel van hun arts verwachten. Hij kan hun pijn verzachten maar een tovenaar is hij niet. Er bestaan geen wondermiddeltjes die alle soorten pijn kunnen verhelpen. Als de arts voorstellen moet doen, dan is daarvoor ook de inzet en de actieve medewerking van de patiŽnt nodig.

    2.2 - Vrijuit kunnen praten
    Het dokterskabinet moet een plaats zijn waar open over zaken kan worden gesproken. Vaak verloopt een doktersbezoek op een stereotiepe manier, waarbij de arts vragen stelt en de patiŽnt antwoordt. In zijn diagnosedrift heeft de arts soms de neiging om zijn patiŽnt onvoldoende aan het woord te laten. En die patiŽnt wil soms dan weer zijn eigen diagnose stellen. Welnu, die twee dingen moet je koste wat het kost voorkomen.
    Tijdens het doktersbezoek moet er een uitwisseling kunnen plaatsvinden en confrontaties waarbij de ervaring van de arts ten dienste staat van die van de patiŽnt en omgekeerd. Het beste is als men vooraf gevormde oordelen naast zich neerlegt en probeert om zoveel mogelijk voorafgaande raadplegingen uit zijn hoofd te zetten. Als de pijn nog niet verholpen is, dan moet je misschien maar weer bij het begin beginnen, bij de oorzaak.

    2.3 - Stel niet zelf een diagnose
    Onze samenleving en de op grote schaal gepopulariseerde geneeskunde laten ons soms geheel onterecht geloven dat we over bepaalde bekwaamheden beschikken. Zelfdiagnose is ongetwijfeld een van de grootste gevaren bij een eerste doktersbezoek. Een patiŽnt die van tevoren al meent te weten wat zijn arts zou moeten vaststellen, dreigt steeds door de uiteindelijke diagnose te worden teleurgesteld.
    Daardoor is het mogelijk dat hij de woorden van zijn arts in twijfel trekt. De raadpleging moet gestoeld zijn op een vertrouwensrelatie. Bij een geslaagd doktersbezoek kan er een open dialoog plaatsvinden, en kunnen visies aan elkaar worden getoetst.

    2.4 - Rekening houden met alle aspecten van pijn
    In bepaalde gevallen is het ook verstandig dat de patiŽnt zich zelf vragen stelt over de oorsprong van zijn pijn. Hij moet in bepaalde gevallen dan ook bereid zijn om bij zijn ziekte rekening te houden met de psyche. Er kunnen bijvoorbeeld factoren zijn die aanleiding geven tot bepaalde zaken en waar de patiŽnt geen weet van heeft. Soms heeft de pijn een oorzaak (rouw, breuk, verlies van werk) waarvan de gevolgen moeilijk meetbaar zijn. Alleen de arts kan het belang daarvan beoordelen.
    Het is dus van belang om niets voor de arts te verzwijgen, of te denken dat die dingen hem niet zullen interesseren. Alleen hij is aanvankelijk in staat om het aandeel van de psyche in de pijn in te schatten. Een bepaalde gebeurtenis, ook al heeft die lang geleden plaatsgehad, kan van belang zijn. Pijn doet zich niet altijd onmiddellijk voor en daarom is het belangrijk om op de hoogte te zijn van zijn fysieke en geestelijke toestand, zowel van vroeger als nu.

    2.5 - Meer informatie

    Als je een geslaagd doktersbezoek wil, mag je niets vergeten te vertellen aan je arts. Maar met de angst die je voelt, het idee om je te laten onderzoeken en het 'placebo'-effect van de arts, denk je misschien niet meteen aan alles wat belangrijk kan zijn. Om je te helpen stellen we voor om een dagboekje van je pijn bij te houden waarin je opschrijft wat de intensiteit van de pijn is, welke gebeurtenissen je pijn hebben beÔnvloed, hoe goed je slaapt enz.
    Om je te helpen bij de beoordeling van de intensiteit van je pijn en de weerslag ervan op je dagelijks leven, stellen we je bovendien een dagboek voor. Dat dagboek is bedoeld om je te helpen bij het praten over je pijn en om al je waarnemingen te noteren zodat je er zelf voor kunt zorgen dat je de best mogelijke verzorging krijgt. Je vindt het dagboek terug in het kader ďPain assessment ď hieronder.

     

    Pain assessment

    Het evalueren van het symptoom pijn, het instellen van een behandeling en het voortdurend herevalueren van het resultaat bij de patiŽnt vormen belangrijke elementen bij Pain Assessment.
    Opdat Pain Assessment makkelijk geÔntegreerd zou kunnen worden in de anamnese en de opvolging, werden drie eenvoudige documenten ontwikkeld.

    Ze staan afgebeeld op :
    http://nl.janssen-cilag.be/bgdisplay.jhtml?itemname=duro_G_educationeel_assessment - :

    • de pijnkaart

    • pictogrammen

    • de pijnlat

    Deze gestructureerde aanpak is dus meer dan een geheugensteuntje.
    Pain Assessment levert vooral nauwkeurige, eenvormige waarnemingen op en zorgt daarenboven op termijn voor een niet onbelangrijke tijdswinst.

    1. - Pijnkaart

    Een adequate pijntherapie begint altijd met een goede anamnese.

    Op deze pijnkaart kan samen met de patiŽnt een evaluatie van de pijn opgesteld worden tijdens de eerste ontmoeting.

        1.1 - Pijnkaart dagelijkse opvolging
    Met deze pijnkaart wordt de pijnintensiteit bijgehouden op een uur- of weekrooster. Op die manier kan per patiŽnt de pijnevolutie bijgehouden worden en op basis hiervan wordt de behandeling bijgestuurd.
    De pijnevaluatie gebeurt op regelmatige tijdstippen in functie van het type patiŽnt, de soort pijn, en de voorgeschreven behandeling.

        1.2 - Pijnkaart opvolging
    Gegevens verzamelen heeft weinig zin wanneer er geen opvolging is.

    Met deze pijnkaart kan er tijdens de verdere contacten met de patiŽnt een balans opgemaakt worden van zijn/haar pijn, de behandelingen, de toename van de functionaliteit, de verbetering van de levenskwaliteit enz.
    De gebruiksfrequentie wordt aan de beoordelaar overgelaten.

    2. - Pictogrammen

    De pictogrammen zijn een praktisch hulpmiddel voor elke zorgverstrekker om de patiŽnten te helpen zijn/haar pijn te beschrijven. Verschillende types van pijn vereisen elk op zich specifieke therapeutische aanpak.

    3. - Pijnlat
          Meetinstrument Pijn

    Een belangrijk onderdeel bij het opvolgen en evalueren van pijn is de meting van de intensiteit ervan. Die meting kan zowel door de zorgverstrekkers (arts, verpleegkundige) als de patiŽnt uitgevoerd worden. De pijnmeter is gebaseerd op het principe van de visueel analoge schaal. Die kan door de patiŽnt zelf gehanteerd worden. Na instellen op de lijn (zie foto) kan men op de achterzijde het cijfer aflezen dat men dan op de kaart invult.


    Het ďPain Assessment PakketĒ

    Pain Assessment fungeert als bindmiddel, zeg maar als communicatieplatform voor de verschillende zorgverstrekkers.
    Pain Assessment vergemakkelijkt een gestructureerde en continue evaluatie die moet toelaten de behandeling voortdurend bij te sturen en te verfijnen. Het is een systematiek, een meer patiŽnt gerichte attitude, bedoeld om het maximum te halen uit het beschikbare kennen en kunnen, met de beschikbare middelen. De patiŽnt moet centraal staan in het gebeuren.  Pijn behandelen blijft een cirkel van evaluatie, interventie en herevaluatie.
    Om het ďPain Assessment PakketĒ te downloaden :
    Klik hier


    Cfr. :
    http://nl.janssen-cilag.be/bgdisplay.jhtml?itemname=duro_G_educationeel_assessment

    2.6 - Het onthouden waard

    • Bij een raadpleging doe je er goed aan om alle oordelen die je van tevoren hebt gevormd, overboord te gooien. Alleen de arts is in staat om een juiste diagnose te stellen, hij is de specialist ter zake.

    • Het is van belang dat het dokterskabinet een ruimte is waar een dialoog kan ontstaan, waar patiŽnt en arts dingen kunnen uitwisselen, kunnen praten, kunnen communiceren.

    • In geval van chronische pijn mag het psychische aspect niet uit het oog worden verloren. Je mag niet aarzelen om met de arts te praten over gebeurtenissen die je leven hebben getekend of die mogelijk een invloed kunnen hebben gehad.


    3. - Uw pijn beschrijven

    3.1 Ė Inleiding
    Deze pagina's werden opgesteld om je te helpen bij de voorbereiding van je doktersbezoek. Je vindt ze samengevat in het kader ďUw pijn beschrijvenĒ hieronder. Print het kader uit en duid de woorden en zinnen aan te die het meest op jouw pijn van toepassing zijn en neem het zeker mee naar je arts. Je kunt de gegevens dan samen met hem bespreken, dit vormt een goede indicator om de evolutie van je pijn en de doeltreffendheid van de voorgeschreven behandelingen op te volgen.

    3.2 - In woorden
    Dit is een lijst van woorden die je kunnen helpen om je pijn te beschrijven. Kies de term(en) die het meest van toepassing is(zijn) op wat je voelt.
    Als je vindt dat geen van de woorden hieronder passen bij jouw pijn, probeer er dan toch andere te vinden om een beschrijving te geven aan je arts.
    Enkele woorden om je pijn te beschrijven : Beklemming / Bonken / Branden / Drukken / Elektrische lading / Flitsen / Gewriemel / Jeuk / Klemmen / Kloppen / Knellen / Kramp / Messteek / Pletten / Prik / Prikkelen / Scherp steken / Scheuren / Slag van een hamer / Snijden / Strekken / Trekken / Uitrekking / Verbrijzelen / Verdoven / Vuistslag / Wringen / Zwaarte / Andere : ..............................................................

    3.3 - In adjectieven
    Enkele adjectieven om je pijn te beschrijven : Afmattend / Afschuwelijk / Benauwend / Deprimerend / Dof / Doorborend / Doordringend / Ergerlijk / Folterend / Gruwelijk / Intens / Irritant / Kwellend / Lastig / Misselijkmakend / Naar / Onaangenaam / Ondraaglijk / Onuitstaanbaar / Overweldigend / Stekend /Syncopaal / Uitputtend / Uitstralend /Uitwaaierend / Vermoeiend / Verontrustend / Verpletterend /Verschrikkelijk / Verspreid / Verstikkend / Vervelend / Zorgwekkend / Zwaar / Andere : .........................................................

    3.4 - Impact op levenskwaliteit
    Je pijn heeft een invloed op je leven. Op je stemming, je slaap, je eetlust, je vrije tijd enz. Als de pijn voldoende verzacht wordt, kan al die last verdwijnen of verminderen. Het is van cruciaal belang dat je arts weet tot op welke hoogte je pijn voor jou een handicap vormt. Zo nodig kan hij je immers geneesmiddelen voorschrijven die je kunnen helpen om je leven weer wat aangenamer te maken.

    • Je slaap : Goed / Onregelmatig / Je kunt niet meer slapen

    • Je eetlust : Je eet normaal * Je eet weinig / Je knabbelt / Je eet niet meer

    • Je humeur : Onveranderd / Je bent gevoeliger / Je bent lichtgeraakt

    • Je werk : Je activiteiten zijn regelmatig / Je bent minder actief / Je werkt niet meer

    • Je relatie met anderen : Je wil altijd wel praten met mensen in je omgeving (familie, vrienden, collega's) / Je hebt weinig zin om te praten / Je praat met niemand meer en zondert je af

    • Je bewegingsvrijheid : Je gaat en staat waar je wil, zoals voorheen / Je hebt moeite met lopen en verplaatst je zo min mogelijk / Je kunt de deur niet meer uit

    • Je levenslust : Je hebt heel wat plannen / Je hebt minder zin om iets te ondernemen / Je voelt je depressief en hebt nergens zin in.

    Om je te helpen bij de beoordeling van de intensiteit van je pijn en de weerslag ervan op je dagelijks leven, stellen we je bovendien een dagboek voor. Dat dagboek is bedoeld om je te helpen bij het praten over je pijn en om al je waarnemingen te noteren zodat je er zelf voor kunt zorgen dat je de best mogelijke verzorging krijgt. Je vindt het dagboek terug in het kader ďPain assessment ď hierboven.


    Uw pijn beschrijven

    Dit document werd opgesteld om je te helpen bij de voorbereiding van je doktersbezoek. Het kan worden afgedrukt. Duid de woorden en zinnen aan te die het meest op jouw pijn van toepassing zijn en neem ze zeker mee naar je arts. Je kunt ze dan samen met hem bespreken, dit vormt een goede indicator om de evolutie van je pijn en de doeltreffendheid van de voorgeschreven behandelingen op te volgen.

    1. - In woorden

    Dit is een lijst van woorden die je kunnen helpen om je pijn te beschrijven. Kies de term(en) die het meest van toepassing is(zijn) op wat je voelt. Als je vindt dat geen van de woorden hieronder passen bij jouw pijn, probeer er dan toch andere te vinden om een beschrijving te geven aan je arts : 

    �� Beklemming    �� Bonken    �� Branden    �� Drukken   
    �� Elektrische lading    �� Flitsen    �� Gewriemel   
    �� Jeuk   
    �� Klemmen    �� Kloppen    �� Knellen    �� Kramp   
    �� Messteek   
    �� Pletten    �� Prik    �� Prikkelen    �� Scherp steken    �� Scheuren    �� Slag van een hamer    �� Snijden    �� Strekken   
    �� Trekken   
    �� Uitrekking    �� Verbrijzelen    �� Verdoven   
    �� Vuistslag   
    �� Wringen   
    �� Zwaarte   
    �� Andere : ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ..ÖÖÖÖÖÖÖÖ


    2. - In adjectieven

    Enkele adjectieven om je pijn te beschrijven : 

    �� Afmattend    �� Afschuwelijk    �� Benauwend    �� Deprimerend   
    �� Dof    �� Doorborend    �� Doordringend    �� Ergerlijk   
    �� Folterend    �� Gruwelijk    �� Intens    �� Irritant    �� Kwellend   
    �� Lastig    �� Misselijkmakend    �� Naar    �� Onaangenaam   
    �� Ondraaglijk    �� Onuitstaanbaar    �� Overweldigend   
    �� Stekend    �� Syncopaal    �� Uitputtend    �� Uitstralend   
    �� Uitwaaierend    �� Vermoeiend    �� Verontrustend   
    �� Verpletterend    �� Verschrikkelijk    �� Verspreid    �� Verstikkend    �� Vervelend    �� Zorgwekkend   
    �� Zwaar   
    �� Andere : ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖ.


    3. - Impact op levenskwaliteit

    Je pijn heeft een invloed op je leven. Op je stemming, je slaap, je eetlust, je vrije tijd enz. Als de pijn voldoende verzacht wordt, kan al die last verdwijnen of verminderen. Het is van cruciaal belang dat je arts weet tot op welke hoogte je pijn voor jou een handicap vormt. Zo nodig kan hij je immers geneesmiddelen voorschrijven die je kunnen helpen om je leven weer wat aangenamer te maken.

    3.1 - Je werk

    �� Je activiteiten zijn regelmatig
    �� Je bent minder actief
    �� Je werkt niet meer

    3.2 - Je relatie met anderen

    �� Je wil altijd wel praten met mensen in je omgeving 
        (familie, vrienden, collegaís)
    �� Je hebt weinig zin om te praten
    �� Je praat met niemand meer en zondert je af 

    3.3 - Je bewegingsvrijheid

    �� Je gaat en staat waar je wil, zoals voorheen
    �� Je hebt moeite met lopen en verplaatst je zo min mogelijk
    �� Je kunt de deur niet meer uit 

    3.4 - Je levenslust

    �� Je hebt heel wat plannen
    �� Je hebt minder zin om iets te ondernemen
    �� Je voelt je depressief en hebt nergens zin in 

    3.5 - Je slaap

    �� Goed
    �� Onregelmatig
    �� Je kunt niet meer slapen 

    3.6 - Je eetlust

    �� Je eet normaal
    �� Je eet weinig
    �� Je knabbelt
    �� Je eet niet meer

    3.7 - Je humeur

    �� Onveranderd
    �� Je bent gevoeliger
    �� Je bent lichtgeraakt


    Cfr. : http://nl.janssen-cilag.be/content/backgrounders/nl.janssen-cilag.be/duro_G_praat_beschrijven.pdf 

    4. - Pijnverlichting bij u thuis

    4.1 - Inleiding
    Ook al stelde de Belgische Staat nog maar recentelijk een financieringsplan voor de pijncentra voor, toch dateert de sensibilisatie voor pijnbestrijding al van enige jaren terug.
    In maart 2001 wees de Belgische regering een budget van 3,6 miljoen euro toe aan de verdere uitbouw van de multidisciplinaire pijncentra (MPC). Om erkend te worden, moesten deze centra voldoen aan enkele vereisten die bepaald werden door het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) dat op zijn beurt financieel zou bijdragen aan de multidisciplinaire diagnose en de behandelingssessies. Elk centrum moest dan ook beschikken over een anesthesist, een neurochirurg of neuroloog en een psychiater. Doet dit geen belletje rinkelen bij u ?
    Om te onthouden :

    • de Belgische Staat heeft aangekondigd dat ze een budget van 3,6 miljoen euro heeft vrijgemaakt voor de verdere uitbouw van de multidisciplinaire pijncentra (MPC). Om deze fondsen te kunnen genieten, zullen deze centra erkend moeten zijn door het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering. Vandaag komen 12 centra in aanmerking voor deze voorfinanciering.

    • de Belgische instellingen voor gezondheidszorg beschikken echter reeds enkele jaren over min of meer informele structuren voor pijnbestrijding. Dit is met name het geval in het UZ van Luik waar reeds sinds 1977 een pijncentrum actief is dat o.a. algologen, psychologen en neuropsychologen telt.

    • en ook de ziekenverenigingen worden sterk betrokken in de strijd tegen de chronische pijn, waardoor dit onderwerp ťťn van hun belangrijkste stokpaardjes wordt.

    4.2 - Pijncentra

    4.2.1 - Nieuwe pijncentra...
    Deze centra functioneren dus op dezelfde manier als de Franse pijncentra en zijn bedoeld om het leed van de patiŽnten te verlichten en het fenomeen "pijn" vanuit alle standpunten te onderzoeken. En op die manier te voorkomen dat teveel medicijnen voorgeschreven en misschien ondoordacht gebruikt zouden worden. De MPC's groeperen verschillende medische en paramedische specialiteiten en moeten het mogelijk maken een multidisciplinaire aanpak van patiŽnten die aan chronische pijn lijden, in te voeren. Vandaag komen twaalf centra in aanmerking voor deze voorfinanciering. Het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering omschrijft hen als "derdegraads centra voor bepaalde patiŽnten die lijden aan chronische pijn en niet voldoende geholpen konden worden door de primaire (huisartsen en kinesisten) en de secundaire hulpverleners (specialisten en ziekenhuizen)" .(Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering, Algemeen concept, Artikel 2. Een ontwerpovereenkomst tussen het comitť van de ziektekostenverzekering en (naam van de inrichtende macht) in naam van het respectieve multidisciplinaire centrum voor chronische pijn. 2002.) Wat niet betekent dat deze centra bedoeld zijn ter vervanging van de huisartsen of andere specialisten. Het RIZIV verduidelijkt dan ook dat na een korte tussenkomst van het referentiecentrum "de primaire en secundaire hulpverleners opnieuw verantwoordelijk zijn voor de uiteindelijke zorgverlening aan de patiŽnt" . Deze pijncentra hebben dus een dubbele functie: aangepaste hulp verlenen aan chronisch zieken ongeacht het feit of ze opgenomen zijn in een ziekenhuis dan wel gewoon op consultatie komen, alsook instaan voor het onderzoek naar en de opleiding in pijnbestrijding.

    4.2.2 - ... naar het voorbeeld van de voorgangers
    Maar BelgiŽ heeft de aanbevelingen van het Rijksinstituut voor Ziekte en Invaliditeitsverzekering niet afgewacht om het fenomeen pijn aan te pakken. Binnen de instellingen voor gezondheidszorg bestaan er al verschillende jaren, min of meer geformaliseerde, structuren voor pijnbestrijding, dit naar het voorbeeld van het UZ te Luik dat reeds sinds 1977 beschikt over een pijncentrum. Dit centrum breidt het specialiteitenaanbod momenteel zelfs uit. Het medische team, dat bestaat uit algologen, psychologen en neuropsychologen, tracht voortaan ook disciplines te integreren zoals fysiotherapie, reumatologie, neurologie en psychiatrie, teneinde de patiŽnten een zo breed mogelijke keuze te bieden op het vlak van de pijnbestrijding.

    4.3 - PatiŽntenverenigingen
    Ook de Belgische verenigingen zijn sterk betrokken bij de pijnbestrijding. Zij richten zich overwegend naar een bepaalde pathologie (Belgische Rugscholen Vereniging, Belgische Hoofdpijn Liga enz.) en zijn sterk actief op het internet. Deze verenigingen hebben tot doel patiŽnten en familieleden te helpen die op zoek zijn naar informatie om deze vormen van pijn beter te begrijpen. Ze wensen personen samen te brengen die getroffen worden door een zelfde aandoening om uiteindelijk een nationaal zelfhulpnetwerk te structureren.
    En dan is er nog het adres van een erg interessante website, nl. :
    www.self-help.be -, die alle belangrijke informatie groepeert over de vele zelfhulpverenigingen en - groeperingen die in ons vlakke land te vinden zijn.


    5. - 60 seconden test
    Wanneer je sommige mensen zou vragen waaraan ze lijden, zouden ze moeten antwoorden: aan pijn. Er bestaat inderdaad zoiets als 'pijnziekte'. Je denkt dan : daar zal wel iets ernstigs achterzitten, zoals kanker. Maar dat is lang niet altijd het geval. Het kan bijvoorbeeld om reuma gaan, maar ook om lage-rugpijn, artrose, osteoporose tijdens de menopauze, zona...
    Chronische pijn gaat als het ware een leven op zich leiden. Daarom moet, eens de oorzaak gekend, de pijn een krachtige halt worden toeroepen. Of met andere woorden : 'zeg nee tegen pijn'.
    Deskundigen zeggen dat er vandaag nog nodeloos veel pijn geleden wordt. De middelen zijn er. Men gebruikt ze alleen niet vaak genoeg of niet intens genoeg. Naar aanleiding van de 'Europese week tegen de pijn' werd een kleine test ontwikkeld, om na te gaan wat uw huidige kennis is omtrent opioÔden : ďZeg neen tegen pijnĒ :
    http://support.janssen-cilag.com/emarketingBE/IMAGES/JCBE/quizz_version_nl/quizz.html -.

    Succes !


    Cfr. : http://nl.janssen-cilag.be/bgdisplay.jhtml?itemname=duro_G_praat_hoe

    13-10-2005 om 22:43 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 4/5 - (4 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.De uitvoering van de de arbeidsongeschiktheidsregelingen in BelgiŽ, Duitsland en Zweden - Deel I
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    De uitvoering van de
    arbeidsongeschiktheidsregelingen
    in BelgiŽ, Duitsland en Zweden


    Deel I

    Overzicht

    1. - Inleiding en probleemstelling
    2. - Onderzoeksmethoden en -materialen
    3. - De uitvoering in BelgiŽ
    4. - De uitvoering in Duitsland
    5. - De uitvoering in Zweden
    6. - Een internationale vergelijking van de uitvoering
    7. - Conclusies en overdraagbaarheid naar Nederland
    8. - Samenvatting en conclusies
    Literatuurlijst
    Bijlage 1 : Vragenlijst
    Bijlage 2 : Cases
    Bijlage 3 : Vragenlijst bij casuÔstiek
    Bijlage 4 : Lijst van geÔnterviewden



    1. - Inleiding en probleemstelling : .../...
    2. - Onderzoeksmethoden en -materialen : .../...

    3. - De uitvoering in BelgiŽ

    3.1 Ė Inleiding
    Zoals reeds in het vorige hoofdstuk is aangegeven zijn voor dit onderzoek de uitvoeringsaspecten beperkt tot de sociaal-medische activiteiten die in het kader van de arbeidsongeschiktheidsregeling door de uitvoeringsorganen worden uitgevoerd. Buiten beschouwing blijven (grotendeels) de juridisch-financiŽle onderdelen van de uitvoering (zoals de collecterende en de distribuerende functie). In de vergelijking zijn een negental onderdelen van de uitvoering onderscheiden, waarvan in deze beschrijvingen een drietal dimensies aan de orde zullen komen, nl. het wettelijk kader (bijv. arbeidsongeschiktheidsdefinities), de uitvoeringsorganisatie en -richtlijnen (bijv. controle-voorschriften) en de uitvoeringspraktijk (het dagelijkse werkproces).
    Alvorens in detail de uitvoering in elk land te beschrijven, zullen wij kort de juridisch-organisatorische context waarbinnen de uitvoering plaatsvindt schetsen, die in de monografieŽn uitgebreider is beschreven (Par. 2). Daarbij gaat het enerzijds om het wettelijk kader van de uitvoering, dat wij hier beperken tot het gehanteerde arbeidsongeschiktheidsbegrip en de operationalisering in richtlijnen van de regeling. Anderzijds wordt beknopt de uitvoeringsorganisatie van de arbeidsongeschiktheidsregelingen in de drie landen weergegeven. Centraal staan daarbij de taak en positie van de sociaal-medische dienst, de aanwezige expertise en het kwaliteitsbeleid. Voor meer achtergronden verwijzen we naar de monografieŽn.
    Vervolgens zullen we de negen onderscheiden uitvoeringsaspecten beschrijven van achtereenvolgens de ziekte- en invaliditeitsregelingen (Par. 2.3). Daarna geven we het wettelijk kader van de uitvoering der arbeidsongevallen-regelingen weer, alsmede de negen uitvoeringsonderdelen (Par. 2.4 en Par. 2.5). In de slotparagraaf wordt het geheel op een pragmatische wijze samengevat door het uitvoeringsproces gestileerd weer te geven aan de hand van de 'papieren patiŽnten'.

    3.2 - Ziekte- en invaliditeit : het wettelijk en organisatorisch kader

    3.2.1 - Regelingskenmerken

    Bij arbeidsongeschiktheid wegens ziekte zijn in BelgiŽ twee regelingen te onderscheiden waarbij ook twee verschillende definities van arbeidsongeschiktheid worden gehanteerd. Tijdens de periode van gewaarborgd loon, waarin de werkgever het loon volledig moet doorbetalen, geldt de definitie uit de Wet betreffende de Arbeidsovereenkomsten van 3 juli 1978 (Arbeidsovereenkomstenwet, artikel 31). Arbeidsongeschiktheid houdt in de onmogelijkheid voor de werknemer om zijn werk te verrichten ten gevolge van ziekte of ongeval (Wet betreffende de Arbeidsovereenkomsten, artikel 31). Hierbij is geen minimale graad van arbeidsongeschiktheid omschreven.
    Ten aanzien van het gewaarborgd loon is verder ook het 'statuut' van de werknemer van belang. Behoort hij qua beroepsstatus tot de categorie der bedienden (beambten) dan is de periode van volledige loondoorbetaling langer dan in het geval van een arbeider. Na de periode van het gewaarborgd loon (twee weken voor arbeiders, vier weken voor bedienden) valt de verzekerde ten laste van de ziekte- en invaliditeitsverzekering.
    De definitie die dan gehanteerd wordt is :
    ďWordt als arbeidsongeschikt erkend als bedoeld in deze wet, de werknemer die alle werkzaamheid heeft onderbroken als rechtstreeks gevolg van het intreden of het verergeren van letsels of functionele stoornissen waarvan erkend wordt dat ze zijn vermogen tot verdienen verminderen tot een derde of minder dan een derde van wat een persoon, van dezelfde stand en met dezelfde opleiding, kan verdienen door zijn werkzaamheid in de beroepencategorie waartoe de beroepsarbeid behoort, door betrokkene verricht toen hij arbeidsongeschikt is geworden of in de verschillende beroepen die hij heeft of zou kunnen uitgeoefend hebben uit hoofde van zijn beroepsopleidingĒ (Ziekte- en Invaliditeitswet van 9 augustus 1963, art. 56, paragraaf 1).
    Deze definitie wordt zowel tijdens de periode van ziekte gebruikt (de primaire arbeidsongeschiktheid, die maximaal twaalf maanden kan duren) als tijdens de periode van invaliditeit.
    Na zes maanden arbeidsongeschiktheid echter (dus nog tijdens de periode van primaire arbeidsongeschiktheid) vindt er een verandering in het arbeidsongeschiktheidscriterium, en daarmee in de beoordeling, plaats. De eerste zes maanden wordt de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde beoordeeld ten opzichte van zijn eigen werk; vanaf de zevende maand van de primaire arbeidsongeschiktheid dient de verzekerde beoordeeld te worden in het licht van alle beroepen die passend zouden zijn gezien zijn opleiding en ervaring. Bij de overgang van primaire arbeidsongeschiktheid naar invaliditeit vindt er naderhand geen verandering in de evaluatiecriteria meer plaats.
    Bij de interpretatie van deze definities speelt de jurisprudentie een belangrijke rol. Ook vragen vanuit de medische directie van de Landsbond van de ziekenfondsen kunnen een rol spelen bij de toepassing van de definitie.
    De richtlijnen die vanuit het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV) worden uitgevaardigd, hebben geen betrekking op de interpretatie van de wetgeving. Het zijn vooral administratieve voorschriften over de gevalsbehandeling (bijvoorbeeld binnen hoeveel tijd verzekerden uitgenodigd moeten worden en hoe de informatie over verzekerden vastgelegd moet worden).

    3.2.2 - Uitvoeringsorganisatie
    De gewaarborgd loonverplichting wordt door de werkgever uitgevoerd, die daarmee ook het recht op controle op het bestaan van de arbeidsongeschiktheid verkrijgt (zie verder Par. 3.3.3). De uitvoering van de ziekte- en invaliditeitsregeling ligt in handen van de ziekenfondsen (mutualiteiten). Er zijn geen vaste normen voor het aantal adviserend geneesheren dat een ziekenfonds in dienst moet hebben. Het dienen er zoveel te zijn als nodig om de taken van het ziekenfonds te verrichten. Het benodigde aantal loopt nogal uiteen per streek en is onder andere afhankelijk van de verschillen in ziektegedrag, de werkloosheid en het aantal behandelend artsen in de regio. De adviserend geneesheren die bij de ziekenfondsen werkzaam zijn, zijn gedetacheerd vanuit de Landsbond.
    Tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid vindt de controle en de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid plaats bij de mutualiteiten. Voor de overgang naar de invaliditeit wordt de arbeidsongeschiktheid beoordeeld door het RIZIV dat beslist over de toekenning van de uitkering. De periodieke controle daarna op het voortbestaan van de arbeidsongeschiktheid blijft in handen van de mutualiteit.
    Bij de uitvoering van de twee regelingen (gewaarborgd loon en ziekte/invaliditeit) zijn artsen betrokken, die echter in de regelingen een verschillende rol hebben. Tijdens de periode van het gewaarborgd loon kan de controle en de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid plaats vinden door controle-geneesheren (zie verder Par. 3.3.3) terwijl tijdens de periode van ziekte of invaliditeit de controle en de beoordeling plaats vindt door adviserend geneesheren van de mutualiteiten.
    Een belangrijk verschil tussen de controle-artsen en de adviserend geneesheren is de status van de conclusie van de medicus. De controle-artsen hebben een adviserende rol inzake de arbeidsongeschiktheid van de werknemer. Hierop gebaseerd neemt de werkgever de beslissing om het gewaarborgd loon al dan niet uit te betalen. De adviserend geneesheren van de mutualiteiten daarentegen hebben een beslissende functie ten aanzien van de arbeidsongeschiktheid van de verzekerde. Beoordelen zij iemand als arbeidsgeschikt, dan wordt de betaling van het ziekengeld direct door de mutualiteit beŽindigd.
    De beslissing over het toekennen van een invaliditeitsuitkering wordt niet door het ziekenfonds genomen. Deze vindt plaats bij het RIZIV op basis van een beslissing over de invaliditeit die door de Geneeskundige Raad voor Invaliditeit (GRI) wordt genomen (zie verder Par. 3.3.8).
    De opleidingseisen voor de functie van adviserend geneesheer zijn een voltooide artsopleiding eventueel aangevuld met een opleiding in de verzekeringsgeneeskunde. De opleiding in de verzekeringsgeneeskunde is tot heden een tweejarige licentiaatsopleiding. Deze bestaat uit een algemeen gedeelte met daarnaast een aantal keuzevakken gericht op verzekeringsgeneeskunde in de sociale verzekering dan wel in de privťverzekering. Het is ook mogelijk om beide richtingen te volgen. Het diploma is in alle gevallen de 'Licentie in de Verzekeringsgeneeskunde'. De opleiding bestaat uit theoretisch onderwijs, seminaria, een stage en een verhandeling. Binnenkort wordt de licentiaatsopleiding vervangen door een GGS-diploma ('Gediplomeerde in de gespecialiseerde studies van de verzekeringsgeneeskunde').
    Er is geen wettelijke verplichting om voor het uitoefenen van het beroep van verzekeringsgeneeskundige het licentiaat in de verzekeringsgeneeskunde behaald te hebben. De meeste ziekenfondsen hanteren echter wel de eis dat de adviserend geneesheren deze licentie behaald hebben, dan wel tijdens het dienstverband zullen behalen.
    Een belangrijke taak van de adviserend geneesheer van de mutualiteit is het toezicht op de arbeidsongeschiktheid (hieronder vallen ook de eventuele expertises voor de Arbeidsrechtbank). Deze taak neemt ongeveer 60% van de tijd van de adviserend geneeskundige in beslag. De overige tijd wordt besteed aan 'controle op de gezondheidszorgen', zoals controle op de terugbetaling van geneeskundige verstrekkingen (medicijnen en fysiotherapie). Per ziekenfonds varieert ook de hoeveelheid tijd die besteed wordt aan controle op de arbeidsongeschiktheid en aan controle op de gezondheidszorgen.
    Het kwaliteitsbeleid ten aanzien van de beoordeling door de adviserend geneesheren wordt op verschillende manieren vorm gegeven. Binnen de Landsbond is er een constante kwaliteitsbewaking vanuit het medische management: elk voorstel voor invaliditeit van de adviserend geneesheer, dat naar het RIZIV gaat, wordt eerst door de Medische Directie van de Landsbond bekeken. Het dossier kan dan eventueel, voorzien van commentaar, teruggezonden worden naar de adviserend geneesheer van de mutualiteit. Volgens de geÔnterviewden blijft deze echter souverein in zijn advies. Door deze procedure heeft de Landsbond de mogelijkheid de beslissingen van de geneesheren te toetsen en bij te sturen. Per Landsbond vindt bovendien een beoordeling van de geneesheren plaats aan de hand van het aantal beroepszaken dat op beslissingen van de geneesheren volgt. Toezicht op de controlefunctie van de adviserend geneesheren kan verder plaats vinden op basis van het aantal (vergoede) ziektedagen van de beoordeelde ziektegevallen, maar het was niet bekend of dit in de praktijk ook plaatsvindt.
    Bij het RIZIV vindt kwaliteitscontrole plaats door middel van de 'steekkaarten' die opgemaakt worden voor de aanvraag van een invaliditeitsverzekering. Twee maanden voor het verstrijken van de primaire arbeidsongeschiktheid moet de adviserend geneesheer van de mutualiteit een geneeskundige kaart (steekkaart) opmaken. De steekkaart van de geneesheer met daarop zijn advies (+ of - 66%) wordt vervolgens bij het RIZIV behandeld door twee adviserend geneesheren van een andere Landsbond (Steekkaarten - en daarmee - invaliditeitsvoorstellen van een christelijke mutualiteit worden door geneesheren van de socialistische beoordeeld etc). Deze procedure houdt ook een controle van de mutualiteiten in, omdat ook de kwaliteit van de medisch-technische informatie (op de steekkaart) beoordeeld wordt. Volgens de geÔnterviewden worden door deze procedures de verschillen in beoordeling tussen de verschillende mutualiteiten beperkt.
    Een laatste toetssteen voor de kwaliteit van de beoordeling zijn de procedures voor de Arbeidsrechtbank (beroepszaken). Daaruit is een constante stroom van jurisprudentie ontstaan over de interpretatie van de verschillende elementen van de definitie van arbeidsongeschiktheid en over de striktheid waarmee de definitie gehanteerd moet worden.

    3.3 - Uitvoeringsaspecten bij ziekte en invaliditeit

    3.3.1 - Preventie
    Preventie is geen wettelijke taak van het uitvoeringsorgaan van de ziekte- en invaliditeitsregeling. Voor wat betreft de 'tak gezondheidszorg' hoort preventie wel bij de werkzaamheden van de ziekenfondsen. Zij hebben namelijk (mede) tot taak het welzijn van al de aangesloten leden te bevorderen, vooral voorzover gerelateerd aan de gezondheid. De preventie bestaat vooral uit gezondheidsvoorlichting. Voor de 'tak arbeidsongeschiktheid' wordt weinig gedaan aan preventie. Hooguit geven de verzekeringsgeneeskundigen adviezen aan de verzekerde, of wordt contact opgenomen met de arbeidsgeneesheer en met de huisarts.
    Preventie van het ziekteverzuim is volgens de geÔnterviewden vooral een taak voor de werkgever en de arbeidsgeneeskundige dienst van bedrijven. Hiertoe mogen arbeidsgeneesheren navraag doen bij de behandelende geneesheer naar de omstandigheden die geleid hebben tot de arbeidsongeschiktheid van een werknemer. Ook mogen ze vragen naar de voortgang van het genezingsproces. Zij mogen echter niet nagaan of de afwezigheid van de werknemer wel gegrond is (Lippens, 1979). Uit eerder onderzoek bleek echter dat arbeidsgeneeskundigen enige huiver hebben zich met het ziekteverzuim te bemoeien als dit niet direct gerelateerd is aan de klassieke veiligheids- en gezondheidsthema's van de bedrijfsgezondheidszorg (Prins, 1990).

    3.3.2 - Legitimatie
    De legitimatie van de arbeidsongeschiktheid gebeurt door middel van het medisch attest, dat verstrekt kan worden door de huisarts of specialist van de verzekerde. Om aanspraak te kunnen maken op het gewaarborgd loon is de werknemer over het algemeen verplicht een attest bij de werkgever te bezorgen. In dit attest staat alleen vermeld of de werknemer arbeidsongeschikt is. Indien de arbeidsongeschiktheid nog voortduurt na de periode van het gewaarborgd loon is er een nieuw medisch attest vereist. Dit attest is bestemd voor de mutualiteit en bevat de volgende informatie (zie bijlage 4) :

    • persoonsgegevens van de verzekerde,

    • beroepsstatus van de verzekerde (arbeider, bediende of mijnwerker),

    • het adres waar de verzekerde, als deze niet in staat is zich te verplaatsen, zich ter beschikking van de controle zal houden,

    • begin van werkloosheid eventueel).

    Deze gegevens worden door de verzekerde zelf ingevuld. Het tweede gedeelte van het attest wordt ingevuld door de behandelend geneesheer en omvat de volgende gegevens :

    • het tijdstip waarop de arbeidsongeschiktheid een aanvang heeft genomen,

    • de reden van de arbeidsongeschiktheid (symptomen en eventueel diagnose). Hierbij wordt als toelichting vermeld dat bij de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid aangegeven dient te worden of het een ongeval betreft. Bovendien moeten voldoende gegevens verstrekt worden om de adviserend geneesheer in staat te stellen de waarschijnlijke duur van de arbeidsongeschiktheid te bepalen,

    • mobiliteit (kan de verzekerde zich verplaatsen),

    • eventuele ziekenhuisopname (aanvang, duur en reden van de opname).

    Op het attest staat bovendien (standaard) het verzoek aan de adviserend geneesheer voorgedrukt om, indien deze het niet eens is met de beslissing, dit aan de behandelend geneesheer mee te delen.
    Het derde gedeelte van het attest wordt na ontvangst door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds zelf ingevuld. Hierin staan, onder andere, de oproepingstermijn en of, en zo ja door wie, er bezoek aan huis is verricht. Ook kan door de adviserend geneesheer aangegeven worden of een verzekerde uitgesloten kan worden van de verzekering als hij niet verschijnt na een oproep (artikel 76 quater, par. 4 van de ZIV-wet).
    Het attest bestemd voor de mutualiteit moet twee dagen voor het einde van de gewaarborgd loon periode ingediend worden. Het attest voor de werkgever is niet altijd noodzakelijk (dit hangt af van de arbeidsovereenkomst), dat voor de mutualiteit wel. De werknemer dient zijn werkgever wel altijd onmiddellijk op de hoogte te brengen van zijn arbeidsongeschiktheid. Indien het attest te laat wordt ingediend, wordt er over de niet-geattesteerde periode geen uitkering betaald. In bepaalde gevallen kan deze sanctie door het RIZIV opgeheven worden.

    3.3.3 - Controle en beoordeling
    Tijdens de periode van het gewaarborgd loon kan de werknemer te maken krijgen met ťťn van de volgende functionarissen die de arbeidsongeschiktheid op verzoek van de werkgever controleren :

    • een willekeurig arts die door de werkgever gevraagd wordt de controle uit te voeren (dit mag niet tegelijkertijd de huisarts van de werknemer zijn);

    • een controle arts van een commerciŽle medische dienst, waarbij de werkgever is aangesloten;

    • indien de werkgever het gewaarborgd loon heeft verzekerd bij een particuliere verzekeringsinstelling heeft deze instelling daarmee het recht verkregen de arbeidsongeschiktheid door een eigen geneeskundige te laten controleren.

    In de verschillende cao's is vastgelegd hoe de controle tijdens de gewaarborgd loon periode plaatsvindt. Dit kan variŽren van 'geen controle' tot integrale of zeer strenge controle. In de controlevoorschriften is ook vastgelegd of de werknemer zich spontaan ter controle moet aanbieden of moet wachten op een oproep van de werkgever of controlearts. Indien men zich niet mag verplaatsen kan de controle-arts een huisbezoek afleggen. Voor de controlegeneesheer is verder nooit bekend hoeveel mensen er op het spreekuur zullen verschijnen omdat veel werknemers niet opgeroepen worden maar uit zich zelf ter controle moeten verschijnen.
    De geneesheer die de arbeidsongeschiktheid controleert tijdens de periode van het gewaarborgd loon heeft, onder andere, de volgende taken en bevoegdheden :

    • hij gaat na of de werknemer arbeidsongeschikt is;

    • hij kan weigering van controle vaststellen;

    • hij heeft de plicht de werknemer te onderzoeken en de controle kan bestaan uit een lichamelijk onderzoek;

    • hij deelt zijn vaststellingen mee aan de werkgever, doch beperkt deze tot de werkelijkheid van de arbeidsongeschiktheid; hij mag ook meedelen dat het om dezelfde aandoening gaat indien het ziekteverzuim binnen 14 dagen volgt op een eerdere periode van arbeidsongeschiktheid;

    • hij mag de werkgever ook inlichten of de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een sportieve activiteit of van een zware fout;

    • hij mag noch de werkgever, noch de controle instelling medische gegevens meedelen.[2]

    De jurisprudentie is niet eenduidig omtrent de bevoegdheid van de controle-geneesheer om iemand weer aan het werk te sturen. Volgens de Arbeidsovereenkomstenwet mag de controle-arts alleen het bestaan van de arbeidsongeschiktheid vaststellen. Op grond van deze bepaling zou de controle-arts een werknemer niet kunnen dwingen het werk te hervatten. Wel zal hij aan de werkgever doorgeven dat betrokkene niet langer arbeidsongeschikt is.
    Na de periode van het gewaarborgd loon vindt de controle op de arbeidsongeschiktheid plaats door de adviserend geneesheer van de mutualiteit. Deze roept de verzekerde in eerste instantie op aan de hand van de diagnose op het medisch attest. Ontbreekt deze informatie op het attest dan wordt de verzekerde snel opgeroepen. Andere elementen die een rol spelen bij het bepalen van de oproepduur zijn bijvoorbeeld het verzuimverleden van de betrokkene, de wijze van beŽindiging van een vorig ziektegeval (opgelegde of spontane werkhervatting), alsmede de reputatie van de attesterende arts.
    Tijdens het bezoek van de verzekerde op het spreekuur kan de adviserend geneesheer de arbeidsongeschiktheid erkennen voor een korte of lange periode of hij kan de arbeidsongeschiktheid weigeren. Deze beslissing wordt genomen op grond van het medisch attest, de eigen anamnese en het eigen klinisch onderzoek van de adviserend geneesheer. Adviserend geneesheren kunnen zelf bepalen of een lichamelijk onderzoek noodzakelijk is; ook hebben zij de vrijheid om bijkomende onderzoeken aan te vragen. In het algemeen wordt de verzekerde hiervoor naar zijn behandelend arts verwezen. In conflictsituaties of indien de adviserend geneesheer een 'second opinion' wenst, kan de verzekerde echter ook verwezen worden naar andere artsen. De resultaten van bijkomende onderzoekingen worden wel altijd aan de behandelend arts verzonden. De verzekerde heeft de plicht de bijkomende onderzoeken te dulden. De beoordeling is er tenslotte ook op gericht vast te stellen, of geen schade vergoed wordt die in een andere regeling valt (bijv. Arbeidsongevallen).
    De niet-medische elementen die een rol kunnen spelen in de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid, zoals de motivatie van de verzekerde of het meespelen van een arbeidsconflict worden over het algemeen voor een korte periode (2 ŗ 3 weken) wel betrokken in de beoordeling. Na 6 maanden arbeidsongeschiktheid spelen dergelijke elementen een ondergeschikte rol in de beoordeling. Een arbeidsconflict speelt na zes maanden zeker geen rol meer, omdat de betrokkene dan eventueel wel arbeidsgeschikt is voor ander werk.
    Gemiddeld besteedt een adviserend geneesheer op het spreekuur ongeveer 10 ŗ 15 minuten per verzekerde. De werkelijk bestede tijd is uiteraard sterk afhankelijk van de aard van de gepresenteerde problematiek. Huisbezoeken worden maar zeer beperkt afgelegd.
    De beoordeling van de arbeidsongeschiktheid is een economische beoordeling, want het verlies aan verdienvermogen moet worden vastgesteld. Het gaat daarbij om de vergelijking tussen twee lonen, namelijk het loon dat men vroeger verdiende en het loon dat men nog zou kunnen verdienen (Van Steenberge, 1986). Na zes maanden arbeidsongeschiktheid gaat het om een andere vergelijking, namelijk het loon dat de werknemer verdiend zou hebben en het loon dat een vergelijkbare werknemer kan verdienen. Bij de beoordeling na zes maanden moet iemand dus geŽvalueerd worden ten aanzien van gelijkwaardige beroepen omdat hij, volgens de wetgeving, niet gedeclasseerd mag worden. Bij hoog opgeleide verzekerden is het moeilijker iemand te evalueren ten aanzien van gelijkwaardige beroepen dan bij de lager opgeleide verzekerden. Bij de beoordeling mag niet gekeken worden naar de concrete arbeidsmarkt zoals de aanwezigheid van een passende baan of de werkgelegenheid in een bepaalde streek. Uit de gehouden interviews blijkt, dat er geen richtlijnen zijn die aangeven, hoe de beoordeling na een half jaar anders moet verlopen dan in de voorafgaande maanden.
    De mutualiteiten hebben geen contact met werkgevers van hun verzekerden. Werkgevers kunnen dan ook niet vragen om controle op de arbeidsongeschiktheid door de mutualiteit. Ook is er een duidelijke richtlijn vanuit de Landsbonden dat vragen van een werkgever over de arbeidsongeschiktheid van een werknemer niet beantwoord worden.

    3.3.4 - Behandeling
    Het is de adviserend geneesheer van de mutualiteit niet toegestaan zich met de behandeling van de verzekerde te bemoeien. Wel kan hij informatie omtrent de behandeling en de prognose opvragen bij de curatieve sector. Ook kan hij onderzoekingen aanvragen als deze nodig geacht worden voor een juiste beoordeling van de arbeidsongeschiktheid. Dit gebeurt meestal via de huisarts. In een enkel geval wordt ook om het persoonlijk advies van de behandelend arts gevraagd.
    Wat betreft het medisch beroepsgeheim wordt door de Orde van Geneesheren en de medische deontologie aangeraden dit ten opzichte van de (controle-) geneesheren van particuliere verzekeringsmaatschappijen strikt na te leven. Ten opzichte van de adviserend geneesheer van de mutualiteiten en de geneesheren van het RIZIV is de behandelend geneesheer echter niet gebonden door het beroepsgeheim. Volgens de Code van Geneeskundige Plichtenleer van de Nationale Raad van de Orde van de Geneesheren gelden namelijk enkele wettelijke uitzonderingen op het beroepsgeheim. Tot deze uitzondering behoort 'het verstrekken van inlichtingen, in het kader van de wetgeving op de ziekte- en invaliditeitsverzekering, aan de geneesheren-inspecteurs van de dienst voor geneeskundige kontrole van het RIZIV, in zoverre die inlichtingen noodzakelijk zijn voor hun kontrole-opdracht en binnen de perken ervan blijven'. Eveneens: 'het verstrekken van inlichtingen of medische gegevens over de verzekerde, aan de geneesheren-adviseurs van verzekeringsinstellingen tegen ziekte en invaliditeit en binnen de perken van de medisch-sociale raadplegingen' (Code van Geneeskundige Plichtenleer, 1990).
    De samenwerking met de curatieve sector is hierdoor voor de controlerend geneesheren van het gewaarborgd loon moeilijker dan voor de adviserend geneesheren van de mutualiteiten. Volgens een strikte interpretatie van de Code mag de controlerend arts zelfs niets vragen over de verzekerde aan zijn behandeld arts. In de praktijk echter blijken behandelend artsen wel informatie te verstrekken aan de controlerend geneesheren op grond van de, ook door de Code vereiste, collegialiteit.
    De meeste verzekerden brengen voor het spreekuur van de adviserend geneesheer de informatie uit de curatieve sector mee. Het gaat dan meestal om gegevens van technische onderzoeken of de prognose van de behandelend arts. De adviserend geneesheer kan via een standaardformulier ook nog om aanvullende gegevens verzoeken. In een voorbeeld van een dergelijk standaardformulier wordt verzocht om 'alle nuttige inlichtingen' die de adviserend geneesheer nodig heeft 'teneinde (zich) beter te kunnen uitspreken over de vermoedelijke duur en de graad der arbeidsongeschiktheid van uw .. patiŽnt(e)'. Indien de informatieverstrekking via de behandelend arts niet goed verloopt kan de adviserend geneesheer ook zelf onderzoeken aanvragen. Indien een verzekerde deze bijkomende onderzoeken weigert, kan zijn uitkering worden stopgezet.

    3.3.5 - Begeleiding
    Het werk van de adviserend geneesheer van de mutualiteit bestaat niet alleen uit beoordeling maar ook uit begeleiding. Wanneer bijvoorbeeld voorzien wordt dat de verzekerde na zes maanden niet langer erkend kan blijven als arbeidsongeschikt, zal hij daar door de arts tijdig op attent worden gemaakt. Dit kan door te wijzen op de consequenties daarvan (geen ziekengeld) en op de mogelijkheden de werkgever te verzoeken de werkomstandigheden aan te passen (via de arbeidsgeneesheer). Ook kan de verzekeringsgeneeskundige de verzekerde attenderen op het aanvragen van een werkloosheidsuitkering.
    Sommige geneesheren trachten invloed uit te oefenen op de herstelmogelijkheden door bijvoorbeeld contact op te nemen met de huisarts. Door informanten werd aangegeven dat men deze actie onderneemt als er geen behandeling is ingesteld door de huisarts of als er, naar de mening van de adviserend geneesheer, te weinig vooruitgang is. Verder zouden de Belgische verzekeringsgeneeskundigen er in toenemende mate toe overgaan contact op te nemen met de bedrijfsarts van de verzekerde.
    De begeleiding door de adviserend geneesheer kan ook inhouden dat hij ontdekt dat de arbeidsongeschiktheid door een arbeidsongeval is veroorzaakt, zodat de verzekerde kan worden verwezen naar een financieel gunstiger regeling. Volgens een informant wordt 80% van de arbeidsongevallen ontdekt door de adviserend geneesheer van de mutualiteit (die wettelijk ook de taak heeft na te gaan of er sprake is van een arbeidsongeval of een beroepsziekte).
    Een andere vorm van begeleiding vindt plaats in het geval dat de ziekteverzekering van mening is dat een verzekerde te vroeg is 'afgeschreven' door de Arbeidsongevallenverzekering en te snel weer aan het werk is gestuurd. De mutualiteit steunt dan de verzekerde in zijn beroep tegen de beslissing van de Arbeidsongevallenverzekering.
    Dezelfde adviserend geneesheer van de mutualiteit heeft zowel tijdens de primaire arbeidsongeschiktheid als tijdens de invaliditeit periodiek contact met de verzekerde. In de eerstgenoemde fase heeft hij een beslissende rol inzake het erkennen of weigeren van de arbeidsongeschiktheid, in de tweede fase wordt alleen een advies verstrekt. Voor het (her-)oproepbeleid zijn geen vaste richtlijnen opgesteld. Op basis van de medische gegevens bepaalt de verzekeringsgeneeskundige zelf wanneer iemand opnieuw op het spreekuur dient te verschijnen.

    3.3.6 - Werkhervatting
    Het merendeel van de arbeidsongeschiktheidsgevallen eindigt met hervatting van het oude werk. Tijdens de periode van arbeidsongeschiktheid is het voor verzekerden echter ook mogelijk het werk gedeeltelijk te hervatten met gedeeltelijk behoud van uitkering. De verzekerde moet hiertoe een verzoek indienen dat beoordeeld wordt door de adviserend geneesheer; ook de werkgever van de verzekerde moet hiervoor toestemming verlenen. De gedeeltelijke werkhervatting is voor de verzekerde, zolang hij arbeidsongeschiktheid blijft, een recht en geen plicht. Het initiatief tot de gedeeltelijke werkhervatting kan zowel van de verzekerde zelf uitgaan als van de adviserend geneesheer.
    Tijdens de periode van gedeeltelijke werkhervatting blijft de verzekerde erkend als arbeidsongeschikt en mag hetgeen hij verdient tot op zekere hoogte cumuleren met zijn uitkering, waardoor de hervatting financieel aantrekkelijk kan worden. De gedeeltelijke werkhervatting blijft onder controle van de adviserend geneesheer. Deze kan daardoor in de gaten houden of het goed loopt, of het niet te belastend is voor verzekerde of juist of er niet een einde gemaakt moet gaan worden aan de arbeidsongeschiktheid. Hoewel de gedeeltelijke werkhervatting tot doel heeft de verzekerde op volledige hervatting voor te bereiden, blijkt in de praktijk (ook de rechtspraak gaat hierin mee) de gedeeltelijke werkhervatting lange tijd en soms zelfs onbeperkt te duren.
    Uit een onderzoek naar de gedeeltelijke werkhervatting bij het Verbond Leuven in het jaar 1989 (aangesloten bij de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten) komt naar voren hoe de gedeeltelijke werkhervatting er in de praktijk uitziet (Donceel, 1992). De mogelijkheid tot het gedeeltelijk hervatten van werk werd vooral benut door bedienden in de leeftijdsgroepen van 30-40 en 40-50 jaar. Hierbij was geen onderscheid tussen mannen en vrouwen. Verzekerden boven de 50 jaar maken maar zelden gebruik van gedeeltelijke werkhervatting. Wat betreft de diagnose zijn er drie groepen die ongeveer 20% of meer uitmaken van alle hervatters, namelijk de aandoeningen van het bewegingsstelsel, de ongevallen en de psychische aandoeningen. De duur van de voorafgaande arbeidsongeschiktheid was in 70% van de gevallen meer dan twee maanden, 17% was zelfs langer dan ťťn jaar arbeidsongeschikt.
    De duur van de gedeeltelijke hervattingsperiode was in 60% van de gevallen minder dan vier maanden. In 22% van de gevallen is de betrokkene ook na een jaar gedeeltelijke hervatting nog steeds arbeidsongeschikt en blijft doorgaan met de gedeeltelijke hervatting. Het doel van de gedeeltelijke hervatting, namelijk de volledige terugkeer in het arbeidsproces werd in ruim 70% van de onderzochte gevallen bereikt. In een kleiner aantal gevallen (bijna 10%) mislukte de hervatting en werd de betrokkene opnieuw volledig arbeidsongeschikt.

    3.3.7 - Revalidatie
    De medische revalidatie van verzekerden vindt plaats binnen de curatieve sector en zal hier verder niet beschreven worden. Echter ook binnen de ziekte- en invaliditeitsverzekering zijn er verschillende revalidatiemogelijkheden voor verzekerden zoals gedeeltelijke werkhervatting (zie Par. 3.3.6) en herscholing gedurende de periode van arbeidsongeschiktheid (arbeidsrevalidatie).
    Op het gebied van herscholingen wordt het initiatief meestal genomen door de adviserend geneesheer van het ziekenfonds. Deze houdt ook het toezicht op de procedure om te voorkomen dat er te veel tijd verloren gaat tussen de beslissing tot herscholing, het onderzoek naar beroepsoriŽntering en de werkelijke herscholing. De herscholing valt binnen de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, het is een 'verstrekking vereist voor een beroepsherscholing' (De Clerq, 1990-1991). Een aanvraag voor een herscholing wordt gedaan door de adviserend geneesheer van de mutualiteit. De aanvraag wordt beoordeeld door het College van geneesheren-directeur van het RIZIV dat ook de uiteindelijke beslissing neemt. De kosten van herscholingen vallen ten laste van het RIZIV. De herscholing zelf vindt plaats buiten de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Tijdens de herscholing blijft de verzekerde erkend als arbeidsongeschikt en blijft dus ook zijn uitkering behouden.

    3.3.8 - Invaliditeitsbeoordeling
    Na (bijna) ťťn jaar primaire arbeidsongeschiktheid wordt door de adviserend geneesheer van de mutualiteit een voorstel voor een invaliditeitsuitkering gedaan. Op basis van dit voorstel beslist het RIZIV over de erkenning ervan en over de duur van de uitkering. Bij erkenning van de invaliditeitsuitkering gaat er bericht naar de mutualiteit die verder zorgdraagt voor de betaling en de periodieke controle. De mutualiteit waarbij de verzekerde is aangesloten houdt ook in de gaten wanneer de termijn van de invaliditeitsuitkering verstrijkt. Twee maanden voor het verstrijken van deze termijn moet de adviserend geneesheer een nieuwe aanvraag bij het RIZIV indienen, waartoe opnieuw een verzekeringsgeneeskundig onderzoek wordt uitgevoerd.
    De toekenning van een invaliditeitsuitkering is in de regel tijdelijk, waarna opnieuw een beslissing genomen moet worden over het toekennen of stopzetten van de invaliditeitsuitkering.
    De aanvraag van een invaliditeitsuitkering geschiedt door middel van een uitgebreid informatieformulier, de zgn. 'steekkaart'. Hierop staat, naast enkele administratieve gegevens en de conclusie met betrekking tot de aanvraag, de volgende informatie :

    • persoonsgegevens van de verzekerde,

    • beroepsgegevens van de verzekerde,

    • een geneeskundige verslag, bestaande uit de volgende onderdelen :
      - mededeling of het verslag is opgemaakt op stukken of na onderzoek,
      - aard van de arbeidsongeschiktheid (arbeidsongeval, beroepsziekte, anders),
      - de evolutie en de huidige stand van zaken met betrekking tot de klachten,
      - de uitkomsten van het klinisch onderzoek,
      - de uitkomsten van de technische onderzoeken,
      - de diagnose,
      - de beroepsprognose,
      - de mogelijkheid tot werkhervatting (met of zonder herscholing),
      - mededeling of de verzekerde hulp van derden nodig heeft.

    Voor de beoordeling van een invaliditeitsuitkering worden dezelfde criteria gehanteerd als tijdens de zevende tot en met de twaalfde maand van de primaire arbeidsongeschiktheid. Niet-medische aspecten die een rol zouden kunnen spelen bij de beoordeling zijn over het algemeen moeilijk te beoordelen omdat het een ťťnmalig onderzoek betreft. Wel zijn er vaak aanwijzingen van de adviserend geneesheer over bijvoorbeeld de motivatie van de verzekerde.

    3.3.9 - Beroepsprocedure
    In geval van een geschil tussen de controle-arts en de behandelend arts, of tussen de verzekerde en de controle-arts (van het gewaarborgd loon) wordt meestal gebruik gemaakt van een overlegprocedure. Hierbij vindt ten eerste overleg plaats tussen de behandelend arts en de controle-arts van het gewaarborgd loon. Pas als deze het niet eens kunnen worden, wordt er een derde geneesheer ingeschakeld. De uitspraak van deze derde geneesheer is bindend. Hierna is, in geval van procedurefouten, nog beroep mogelijk bij de Arbeidsrechtbank. Van het beroep in eerste instantie (de overlegprocedure) wordt regelmatig gebruik gemaakt.
    Indien een verzekerde naar zijn mening ten onrechte uitgesloten wordt van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, dat wil zeggen als arbeidsgeschikt wordt beschouwd, kan deze ook in beroep gaan bij de Arbeidsrechtbank. De rechtbank kan experts aanstellen die moeten beslissen over de juistheid of onjuistheid van de uitsluiting.
    Er worden door verzekerden regelmatig beroepszaken aangespannen. De kosten van een beroepszaak komen ten laste van de verzekeringsinstelling.

    3.4 - Arbeidsongevallen : het wettelijk en organisatorisch kader

    3.4.1 - Regelingskenmerken
    De definitie van een arbeidsongeval is te vinden in de Arbeidsongevallenwet waarin het omschreven wordt als 'het ongeval dat de werknemer tijdens en door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst overkomt en dat een letsel veroorzaakt'. Hieronder vallen ook ongevallen die zich voordoen op de normale weg tussen de verblijfplaats en de arbeidsplaats van de werknemer.
    De wet maakt onderscheid tussen tijdelijke en blijvende arbeidsongeschiktheid. De periode van tijdelijke arbeidsongeschiktheid begint onmiddellijk na het arbeidsongeval en duurt tot aan de genezing of de 'consolidatie'. De 'consolidatie' is het begin van de blijvende arbeidsongeschiktheid en wordt gedefinieerd als het moment waarop er geen belangrijke evolutie meer merkbaar is in de medische toestand van het slachtoffer. Zijn toestand heeft zich met andere woorden gestabiliseerd. Bij de consolidatie moet een percentage blijvende arbeidsongeschiktheid worden vastgesteld, dat bekrachtigd moet worden door het Fonds voor Arbeidsongevallen. Na de datum van de bekrachtiging begint de herzieningsperiode van drie jaar waarin het percentage nog gewijzigd kan worden. Het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid dat vastgesteld wordt, kan variŽren van 0% tot 100%.
    Bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een arbeidsongeval wordt de arbeidsongeschiktheid geŽvalueerd in het licht van de huidige functie van de verzekerde. Indien de tijdelijke arbeidsongeschiktheid volledig is, krijgt de verzekerde een volledige uitkering. Is of wordt de arbeidsongeschiktheid gedeeltelijk, dan wordt in eerste instantie beoordeeld of de verzekerde het werk gedeeltelijk kan hervatten (met een aanvullende uitkering tot de hoogte van het vroegere loon). Alleen indien er geen (gedeeltelijk) werk mogelijk of beschikbaar is, wordt de verzekerde beschouwd als volledig tijdelijk arbeidsongeschikt met de daarbij behorende uitkering.

    3.4.2 - Uitvoeringsorganisatie
    De uitvoering van de arbeidsongevallenregeling is in handen van particuliere verzekeringsmaatschappijen. De werkgever sluit de verplichte verzekering af en betaalt ook de gehele premie. Daarnaast betaalt de werkgever een premie aan het Fonds voor Arbeidsongevallen, dat optreedt als waarborgfonds indien de werkgever of de verzekeraar in gebreke blijven. Eind 1990 waren er vijftig verzekeringsmaatschappijen gemachtigd om arbeidsongevallenrisico's te verzekeren (Fonds voor Arbeidsongevallen, 1990).
    De verzekeringsmaatschappijen die arbeidsongevallen verzekeren, hebben voor de controle en de beoordeling van de arbeidsongeschiktheid enkele raadsgeneesheren in dienst. Daarnaast doen ze een beroep op raadsgeneesheren die op contractbasis werken. Dit zijn vaak praktiserende artsen die, naast hun medische praktijk als chirurg, traumatoloog of orthopeed, verzekeringskundige taken waarnemen. Sommigen hebben bovendien een aanvullende opleiding in de verzekeringsgeneeskunde gevolgd.
    De voornaamste werkzaamheden van de verzekeringsraadsgeneesheer bestaan uit het onderzoek van de arbeidsongeschiktheid en expertises op het gebied van arbeidsongevallen voor de rechtbank.

    3.5 - Uitvoeringsaspecten bij arbeidsongevallen

    3.5.1 - Preventie
    Op het gebied van arbeidsongevallen wordt de relatie met preventie gelegd door de verplichte aangifte van arbeidsongevallen bij de Arbeidsinspectie. Sommige grote verzekeringsmaatschappijen hebben veiligheidsmanagers in dienst die bedrijven helpen bij het opzetten van een veiligheidsbeleid en het uitvoeren van veiligheidsmaatregelen. Als een bedrijf minder arbeidsongevallen heeft dan het verwachte risicopercentage, kan de verzekeringspremie voor dat bedrijf omlaag.

    3.5.2 - Legitimatie en controle
    Elk arbeidsongeval moet door de werkgever worden gemeld bij de Arbeidsinspectie en bij de verzekeringsmaatschappij waarbij de werkgever is aangesloten. De aangifte moet binnen 10 dagen na het ongeval gebeuren.
    De uitkering moet door het slachtoffer zelf aangevraagd worden bij de verzekeringsmaatschappij door middel van het medisch attest van zijn behandelend arts.
    Bij arbeidsongeschiktheid ten gevolge van een arbeidsongeval wordt de controle uitgevoerd door verzekeringsraadsgeneesheren van de verzekeringsmaatschappij. De dossierbeheerders controleren of de duur van de arbeidsongeschiktheid niet te lang is in verhouding tot het letsel. Als het te lang duurt kan de verzekerde opgeroepen worden voor het spreekuur van de verzekeringsraadsgeneesheer.
    Het beoordelen van de mate van de arbeidsongeschiktheid gebeurt door de raadsgeneesheer van de verzekeringsinstelling door middel van een gesprek of meerdere gesprekken met de verzekerde over de klachten en de behandeling daarvan in de curatieve sector. Ook verricht hij een lichamelijk onderzoek en betrekt informatie uit technische onderzoekingen in zijn advies. Ook wordt bij de beoordeling rekening gehouden met het beroep van de verzekerde. Naar aanleiding van dit onderzoek wordt besloten of het inderdaad een arbeidsongeval betreft, of de arbeidsongeschiktheid tijdelijk is of dat nu al voorzien wordt dat deze blijvend zal zijn.
    Volgens de geÔnterviewden hebben de verzekeringsraadsgeneesheren van de ongevallenverzekeraars een grote vrijheid in hun beoordeling van de arbeidsongeschiktheid. Zij nemen daarover geen beslissingen, doch adviseren, waarna de verzekeringsmaatschappij de uiteindelijke beslissing neemt.

    3.5.3 - Behandeling en begeleiding
    De verzekeringsraadsgeneesheer mag zich niet bemoeien met de medische behandeling van de verzekerde. Hij heeft wel het recht informatie uit de behandelende sector op te vragen maar de behandelend geneesheer is niet verplicht deze te geven (wat wel het geval is voor de ziekte- en invaliditeitsverzekering). De samenwerking met de curatieve sector verloopt over het algemeen minder vanzelfsprekend dan bij de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Het is wel gebruikelijk dat de verzekeringsraadsgeneesheer informatie opvraagt bij de behandelende arts. De begeleiding van een slachtoffer van een arbeidsongeval ligt primair ook bij de behandelend arts.

    3.5.4 - Werkhervatting en revalidatie
    Volgens de Arbeidsongevallenwet is het mogelijk om bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid die gedeeltelijk is of wordt, het slachtoffer weer gedeeltelijk aan het werk te laten gaan. Dit kan zowel in het eigen beroep zijn, als in een ander (passend) beroep. De verzekeringsmaatschappij is verplicht alle mogelijke moeite te doen om de werkhervatting te realiseren. Indien geen tewerkstelling mogelijk is, heeft het slachtoffer recht op een uitkering voor tijdelijke volledige arbeidsongeschiktheid tot aan het moment van herstel of consolidatie. Hierbij komt dus herstel van het loonverlies vůůr de vergoeding van het loonverlies. Hier staat tegenover dat het slachtoffer ook verplicht kan worden mee te werken aan de wedertewerkstelling. Indien deze weigert hieraan mee te werken, kan de uitkering worden gekort of zelfs geheel stopgezet.
    Uit een, minder recent, onderzoek naar de praktijk van de gedeeltelijke werkhervatting na een arbeidsongeval (Viaene, 1982) komt het volgende beeld naar voren. Allereerst blijkt in de praktijk een grote variatie te bestaan in de wijzen van wedertewerkstelling die worden toegepast. In alle gevallen echter zijn hierbij, behalve het slachtoffer van het arbeidsongeval, twee personen vooral betrokken, namelijk de dossierbeheerder en de verzekeringsraadsgeneesheer. De dossierbeheerder of schadebeheerder is degene die het schadegeval administratief beheert en binnen de verzekeringsmaatschappij een coŲrdinerende en controlerende rol vervult. Bij ťťn van de onderzochte verzekeraars heeft een bedrijf steeds met dezelfde dossierbeheerder te maken, hetgeen de wedertewerkstelling gunstig kan beÔnvloeden.
    De verzekeringsraadsgeneesheer is degene die beoordeelt of een volledige arbeidsongeschiktheid gedeeltelijk is geworden en dat derhalve een gedeeltelijke wedertewerkstelling overwogen moet worden. Het initiatief tot de tewerkstelling wordt genomen door de verzekeringsraadsgeneesheer, soms in overleg met de arbeidsgeneesheer.
    Er bleek in het algemeen weinig contact te zijn tussen verzekeringsraadsgeneesheren en arbeidsgeneesheren over de gedeeltelijke werkhervatting. Voorzover er samenwerking was geconstateerd, leek deze makkelijker te verlopen bij grote bedrijven dan bij kleine.
    Een belangrijke rol bij de wedertewerkstelling speelt ook de werkgever. Deze beslist uiteindelijk om de gedeeltelijke arbeidsongeschikte werknemer al dan niet te laten hervatten.
    De meeste verzekeringsraadsgeneesheren hebben goede contacten met de chirurgen, traumatologen en orthopeden uit de behandelende sector. Dit is te verklaren uit het feit dat veel raadsgeneesheren een soortgelijke achtergrond hebben en ook op dat gebied nog werkzaam zijn. Tussen verzekeringsraadsgeneesheren en huisartsen is echter weinig contact.
    De medische revalidatie is een zaak van de curatieve sector. Vanuit de arbeidsongevallenverzekering is hier formeel geen bemoeienis mee. Zoals hiervoor werd aangegeven, wordt arbeidsrevalidatie binnen de arbeidsongevallenverzekering vooral nagestreefd door middel van de gedeeltelijke tewerkstelling.

    3.5.5 - Invaliditeitsbeoordeling
    De beoordeling van de invaliditeit ten gevolge van een arbeidsongeval wordt door de verzekeringsraadsgeneesheer verricht. Deze dient het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid vast te stellen. Het initiatief tot het vaststellen van dit percentage (bij de 'consolidatie') gaat meestal uit van de verzekeringsmaatschappij. Het komt echter ook voor dat de verzekeringsmaatschappij het tijdstip van de consolidatie juist probeert uit te stellen. Dit is het geval indien het slachtoffer weer geheel of gedeeltelijk aan het werk is en de verzekeraar geen of slechts een kleine vergoeding hoeft te betalen. Vaststellen van het percentage blijvende arbeidsongeschiktheid, zou in dat geval tot meer kosten voor de verzekeraar kunnen leiden.
    Volgens het principe van de arbeidsongevallenverzekering moet in geval van een arbeidsongeval de economische schade vergoed worden. Om de economische schade te bepalen moet eerst de medische schade worden vastgesteld. Het vaststellen van de medische schade is vooral een baremale schatting aan de hand van de 'OfficiŽle Belgische Schaal ter bepaling van de graad van invaliditeit'. Omdat echter de economische schade vergoed moet worden, moet men beoordelen welke arbeid het slachtoffer ondanks het letsel nog kan uitvoeren en wat met die arbeid verdiend kan worden. In de praktijk wordt het percentage dat uit de medische schatting resulteert, ook gehanteerd als het percentage van het loon dat uitgekeerd wordt.
    De verzekeringsraadsgeneesheer van een verzekeringsmaatschappij heeft een louter adviserende functie met betrekking tot de mate van arbeidsongeschiktheid. De beslissing over het toekennen van een uitkering wordt genomen door de verzekeringsmaatschappij.

    3.5.6 - Beroepsprocedure
    Zowel de verzekerde als de verzekeringsmaatschappij kunnen in beroep gaan bij de Arbeidsrechtbank bij conflicten over de arbeidsongeschiktheid. In geval van verschil van mening over het tijdstip van consolidatie is het vaak de verzekeringsmaatschappij die in beroep gaat. De maatschappij meent dat het tijd is voor de consolidatie, terwijl de verzekerde vindt dat het nog niet zo ver is. Ook de verzekerde kan in beroep gaan bijvoorbeeld bij geschillen over de graad van de arbeidsongeschiktheid of de wedertewerkstelling.
    Het komt regelmatig voor dat een ongeval door een werkgever wordt aangemeld als arbeidsongeval dat niet als zodanig aanvaard wordt door de verzekeringsmaatschappij. Het slachtoffer wordt dan 'opgevangen' bij de ziekteverzekering die verplicht is (voorlopig) het ziekengeld te betalen. In de tussentijd kan er een procedure lopen over het arbeidsongeval waarna, soms jaren later, alsnog beslist kan worden dat de arbeidsongeschiktheid inderdaad het gevolg was van een arbeidsongeval. Het slachtoffer ontvangt dan alsnog een aanvullende uitkering.

    3.6 - CasuÔstiek
    Het inzicht in de wijze van uitvoering van de regelingen is verdiept door de geÔnterviewden een aantal papieren patiŽnten voor te leggen en te vragen op welke wijze de procedures lopen en hoe deze worden uitgevoerd. Ondanks de zorgvuldige benadering is enige reserve op zijn plaats. Enige vertekening door sociaal of formeel-wenselijke antwoorden is niet helemaal uit te sluiten, terwijl door tijdgebrek ťťn casus in Duitsland en Zweden te weinig kon worden besproken om te gebruiken.
    Voor elke case zijn de visie en werkwijze van de geÔnterviewde uitvoerders en managers samengevat naar vijf onderwerpen waaronder de meeste vragen gerubriceerd konden worden (arbeidsongeschiktheid, de beoordeling, contact met de curatieve sector, de werkhervatting en invaliditeit. De twee vragen waarover bij deze cases (door tijdgebrek) onvoldoende antwoorden werden verkregen (betrouwbaarheidsinschatting en werkwijze van collega's) zijn buiten beschouwing gelaten.

    4. - De uitvoering in Duitsland : .../...
    5. - De uitvoering in Zweden : .../...
    6. - Een internationale vergelijking van de uitvoering : .../...
    7. - Conclusies en overdraagbaarheid naar Nederland : .../...

    8. - Samenvatting en conclusies

    8.1 Ė Probleemstelling
    Reeds enige tijd staat in Nederland de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsregelingen sterk in de belangstelling van overheid, parlement, toezichthouder en de media.
    Deze aandacht hangt nauw samen met bezorgdheid over het aantal tijdelijk en blijvend arbeidsongeschikten en met de macro-economische aspecten van het verschijnsel (draagvlak, kosten). Enkele recente studies duiden er bovendien op, dat ook vanuit een internationaal perspectief het ziekteverzuim en de invaliditeit (WAO/AAW) in Nederland hoog is en de arbeidsparticipatie relatief laag. Mede in het licht van deze internationale verschillen, die ten dele ook worden toegeschreven aan verschillen in de inhoud en uitvoering van de loondervingsregelingen, werd door de Sociale Verzekeringsraad opdracht gegeven een vergelijkende studie uit te voeren naar de uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsregelingen in een aantal omringende landen.
    Het onderzoek heeft tot doel bij te dragen aan het inzicht in de wijze waarop de arbeidsongeschiktheidsregelingen elders worden uitgevoerd en, waar mogelijk, na te gaan wat er bekend is over de effecten van de wijze van uitvoering op het volume van de arbeidsongeschiktheid. Ten behoeve van de vergelijkbaarheid beperkt de studie zich tot uitvoeringsaspecten van de loondervingsregelingen die betrekking hebben op ziekte, ongeval en invaliditeit in de particuliere sector. Naast de beoordelingsactiviteiten ten behoeve van de uitkeringen werden ook de uitvoering van preventie- en reÔntegratie-maatregelen in het onderzoek opgenomen.
    De probleemstelling van het onderzoek bestond uit de volgende vijf vragen :

    • welke wettelijke definities van ziekte, arbeidsongeschiktheid, passende arbeid, e.d., worden in de regeingen voor ziekte, ongeval en invaliditeit gehanteerd ?

    • op welke wijze zijn deze criteria en definities geoperationaliseerd in de vorm van uitvoeringsorganisatie en -procedures ?

    • hoe vindt in de dagelijkse praktijk de uitvoering van de ziekte-, ongevals- en invaliditeitsregeling plaats ?

    • wat is er bekend over de effecten, knelpunten en randvoorwaarden van de huidige uitvoeringspraktijk ?

    • I s een beredeneerde inschatting te geven van de volume-effecten die zouden optreden wanneer bepaalde elementen uit buitenlandse uitvoeringspraktijken op de Nederlandse situatie zouden worden geprojecteerd ?

    In overleg met de opdrachtgever werden drie landen geselecteerd om de daar toegepaste wijze van uitvoering van de regelingen in het onderzoek op te nemen, namelijk BelgiŽ, Duitsland en Zweden. Inhoudelijk is de uitvoering in BelgiŽ interessant vanwege de rol van particuliere organisaties bij de controle van het ziekteverzuim tijdens de eerste (eigen risico-) weken van de werkgever. Ook voeren commerciŽle verzekeringsmaatschappijen de verplichte bedrijfsongevallenverzekering uit in dit land. Verder was bekend dat in de invaliditeitsverzekering onder andere een intensief herbeoordelingsbeleid wordt toegepast. Opvallend voor de Duitse uitvoeringssituatie is onder andere de ver doorgevoerde toepassing van het causaliteitsbeginsel waardoor er, al naar gelang de oorzaak van de arbeidsongeschiktheid (ziekte, arbeidsongeval/beroepsziekte), verschillende regelingen gelden. Verder heeft de 'Rehabilitation' (medische en beroepsrevalidatie) een prominente plaats in de Duitse sociale verzekeringen. De uitvoeringsstructuur in Zweden vertoont aanzienlijke verschillen met die in Nederland, waarin van oudsher ook een uitgebreid revalidatieprogramma en -apparaat kan worden ingeschakeld. De uitvoering is sterk gedecentraliseerd (namelijk niet branchegewijs maar geheel regionaal en lokaal opgezet), waarbij het lokale sociale verzekeringskantoor een groot aantal regelingen uitvoert.

    8.2 - Uitvoering van het onderzoek
    Als eerste onderzoeksfase werd een analytisch kader opgesteld, dat een gemeenschappelijke basis biedt voor de beschrijving en de analyse van de uitvoeringsorganisatie in elk land. Het analysekader splitst de uitvoering op in een negental onderdelen :

    • preventie van tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid;

    • legitimatie aan het begin van de arbeidsongeschiktheid;

    • controle op de rechtmatigheid en het voortbestaan van de arbeidsongeschiktheid;

    • behandeling en de coŲrdinatie daarvan;

    • begeleiding van de zieke bij het overwinnen of verwerken van de ziekte;

    • werkhervatting in de eigen functie;

    • revalidatie (omscholing, arbeidsbemiddeling) en opname van ander of aangepast werk;

    • invaliditeitsbeoordeling, termijnstelling en herbeoordeling;

    • klacht- en beroepsprocedures.

    Deze negen elementen zijn zo veel mogelijk op drie niveaus onderzocht. Per onderdeel is eerst nagegaan of hierover iets in de wet- of regelgeving is vastgelegd. Vervolgens diende de wijze van vertaling van deze regelgeving in uitvoeringsrichtlijnen en -procedures in kaart te worden gebracht en, als derde, werd de uitvoeringspraktijk bestudeerd. Diverse technieken en informatiebronnen zijn hiervoor gebruikt, namelijk :

    • literatuuronderzoek, inclusief analyse van uitvoeringsdocumentatie;

    • interviews met - waar mogelijk - drie soorten informanten, namelijk managers of wetstechnische deskundigen van uitvoeringsorganen, medische en niet-medische uitvoeringsfunctionarissen alsmede onderzoekers of (andere) onafhankelijke deskundigen;

    • 'simulatie' van de uitvoeringspraktijk aan de hand van het voorleggen van 'papieren patinten', dat wil zeggen gestandaardiseerde cases die ondermeer verschillen naar aard en duur van het ziekteverzuim.

    Na een proefonderzoek in Nederland zijn deze instrumenten in overleg met buitenlandse deskundigen aangepast en vertaald in het Duits en Engels ten behoeve van de interviews in Duitsland resp. Zweden. De interviews met in totaal 63 informanten in de drie landen vonden plaats in de periode van november 1992 tot februari 1993. Gelet op het arbeidsintensieve karakter van het veldwerk kon per regeling en per categorie informanten slechts een gering aantal personen worden geÔnterviewd. De combinatie van onderzoeksbronnen, de variatie in geÔnterviewden en de reacties van geÔnterviewden op concept-beschrijvingen gaven tezamen de ingrediŽnten om per land een redelijk consistent beeld te kunnen beschrijven.
    De rapportage valt uiteen in twee delen. De landenmonografieŽn (met basisgegevens over de inhoud van de regelingen en het wettelijke kader) zijn afzonderlijke gepubliceerd ('Work incapacity and invalidity in Belgium, Germany, Sweden and the Netherlands.Four monographs on the benefit and rehabilitation arrangements', SVr, 1993).De beschrijvingen van de uitvoering in de drie landen, een vergelijkende analyse alsmede een bespreking van de uitkomsten in het licht van de Nederlandse uitvoering vormen de rapportage die thans voor u ligt.

    Lees verder - Deel II - 8.3 - De uitvoering in BelgiŽ

    Cfr. :
    http://www.uwv.nl/cba/module6/175/1.htm 

    13-10-2005 om 18:02 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (4 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.De uitvoering van de arbeidsongeschiktheidsregelingen in BelgiŽ, Duitsland en Zweden - Deel II
    Klik op de afbeelding om de link te volgen


    De uitvoering van de
    arbeidsongeschiktheidsregelingen
    in BelgiŽ, Duitsland en Zweden

    Deel II


    8.3 - De uitvoering in BelgiŽ

    In de Belgische (gecombineerde) ziekte- en invaliditeitsregeling wordt zowel tijdens de periode van ziekte (de primaire arbeidson­ge­schikt­heid, die maximaal twaalf maanden kan duren) als tijdens de daarop­volgende periode van invalidi­teit ťťn arbeidsonge­schikt­heidsbegrip toegepast. De eerste zes maanden ziekteverzuim wordt de arbeidson­geschikt­heid beoordeeld ten opzichte van het eigen werk. De verzekerde moet dit voor meer dan 2/3 niet meer kunnen verrichten om aan het arbeidsongeschiktheidscriterium te voldoen. Daarna dient de verzekerde beoor­deeld te worden in het licht van alle beroe­pen die passend zouden zijn gezien zijn opleiding en ervaring. Dit criterium verandert niet meer bij de overgang naar de invalidi­teitsregeling. Beide regelingen worden uitgevoerd door de ziekenfondsen, die alleen bij de beslis­sing over een invaliditeitsuitkering een over­heidsor­gaan dienen in te schakelen.
    Indien we de negen onderdelen van de uitvoering overzien valt op, dat preventie geen prominent onderdeel is van de regelingen. Preventie van ziekteverzuim is een taak van de werkgever en de bedrijfsgezondheidszorg. De legitimatie van de arbeidsongeschikt­heid wegens ziekte vindt plaats door de afgifte van een medisch attest aan de werkgever en aan het ziekenfonds. Hoe nader­hand het voortbestaan van arbeids­onge­schiktheid wordt gecontro­leerd, is voor de werkgeversperi­ode vastgelegd in collectieve arbeids­overeen­komsten. In de weken waarin hij het loon doorbetaalt, heeft de werkgever diverse controlemo­gelijkhe­den tot zijn beschikking. Zodra zieken­geld wordt betaald (vanaf de derde of vijfde week van de arbeidsongeschiktheid) ligt de controle in handen van de advise­rend geneesheer van het ziekenfonds. Deze mag zich niet met de behandeling van de verzekerde bemoeien en ondervindt weinig problemen om medi­sche informatie uit de curatieve sector te ontvan­gen. De sociaal-medische begelei­ding van de langdu­rig zieke werknemer ligt in het Belgische model in eerste instantie in handen van de huisarts. Indien geen spontane werkhervatting optreedt, kan overwogen worden onder toezicht van de verzeke­ringsgeneeskun­dige het werk gedeeltelijk te hervatten (met be­houd van uitkering). De verze­keringsgenees­kundige is overigens weinig betrokken bij medische revalidatiemaatregelen. Op het gebied van de arbeids­revalidatie kan hij wel initiatie­ven nemen.
    Na ťťn jaar arbeidsongeschiktheid beoordeelt de verzeke­ringsgenees­kundige de werknemers voor aanspraak op een invali­diteitsuitkering. Het is de Rijksdienst voor de Ziekte- en Invalidi­teits­verzekering die een besluit neemt over de erkenning en de duur van de uitkering, die in de regel tijdelijk is.

    In de ongevallenverzekering is er geen vast tijdstip waarop de mate van blijvende arbeidsonge­schiktheid wordt vastgesteld. De periode van tijdelijke arbeidsonge­schiktheid ('ongevallen-verzuim') duurt tot het ogenblik van herstel of stabili­satie. In het laatste geval ('consolidatie') wordt op initiatief van de verzeke­ringsmaatschappij door de medicus van dit orgaan de graad van blijvende arbeidsonge­schiktheid vastgesteld, die nog gedurende drie jaar kan worden herzien. In deze sociale verzeke­ringssector is (van oudsher) meer aandacht voor de preventie, nl. gericht op veiligheid en de vermij­ding van beroeps­ziekten. Bij tijdelijke arbeidsongeschiktheid moet de werkne­mer ook nu weer een medisch attest overleggen, en ook op andere onderde­len is de uitvoering vergelijkbaar met die in geval van ziekte.


    8.4 - De uitvoering in Duitsland
    8.5 - De uitvoering in Zweden
    8.6 - Een vergelijking van de uitvoering
    8.7 - Conclusies en overdraagbaarheid
    Literatuurlijst
    Bijlage 1 : Vragenlijst
    Bijlage 2 : Cases
    Bijlage 3 : Vragenlijst bij casuÔstiek
    Bijlage 4 : Lijst van geÔnterviewden


    Cfr. :.http://www.uwv.nl/cba/module6/175/1.htm 

    13-10-2005 om 17:58 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 1/5 - (1 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Alles over pijn
    Klik op de afbeelding om de link te volgen

    Cfr. : http://www.bol.com/nl/p/boeken/spreek
    uur-thuis-altijd-pijn-wat-is-hier-aan-te-doen/1001004002556373/index.html
     













    Alles over pijn

    Laatst begewerkt op : 13 oktober 2005
    © Janssen-Cilag NV


    Chronische pijn kan zwaar doorwegen.
    Om te verhinderen dat ze een leven op zich gaat leiden, moet je de pijn tijdig een halt toeroepen. Lees verder en ontdek alles over pijn en hoe je de pijn kan bestrijden.
    Ga ook eens langs bij je arts, hij kan je zeker helpen.

    1. - Pijn zit altijd (ook) in het hoofd

    Er is veel dat het lichaam schade kan toebrengen : warmte, koude, verwonding, kramp, ontsteking... Welnu, overal in het lichaam zitten er een soort peilstationnetjes die moeten waarnemen of er iets beschadigd wordt of dreigt beschadigd te worden. Men noemt ze pijnreceptoren.Van die peilstationnetjes of pijnreceptoren vertrekken er speciale zenuwbanen, die de boodschap van schade of dreigende schade moeten overbrengen naar de hersenen. Het zijn de pijnzenuwen.De pijnzenuwen hebben een eerste tussenstation in het ruggenmerg. Daar zorgen ze zo nodig al voor belangrijke reflexen: bijvoorbeeld je hand terugtrekken als je iets heets aanraakt. Dat doe je inderdaad vooraleer je hersenen er weet van hebben.Vervolgens geven ze een aftakking naar de zogenoemde hersenstam, waar de centra zitten die levensbelangrijke dingen regelen zoals bloedsomloop en ademhaling. Het verklaart waarom je kunt beginnen zweten, verbleken en bijvoorbeeld hartkloppingen krijgen. Het zijn de mogelijke begeleidingsverschijnselen van pijn. Tenslotte arriveert de boodschap in de groothersenen, waar hij pas echt als pijn waargenomen wordt. Daar geschiedt ook de uiteindelijke verwerking met vroegere ervaringen en met allerhande persoonlijke gedachten en gevoelens. Het maakt dat bij verschillende personen dezelfde pijnprikkel tot een heel andere pijnbeleving leidt... Het kan ook maken dat er uitgesproken pijnbeleving blijft terwijl er geen noemenswaardige pijnprikkel meer is. De pijn zit dan alleen nog in het hoofd.


    2. - Nuttige en overbodige pijn

    De zin van pijn is duidelijk : maatregelen doen treffen om (verdere) beschadiging te voorkomen :

    • de pijnreflexen doen je bijvoorbeeld ogenblikkelijk je hand terugtrekken van het fornuis, zodat er hooguit een klein streepje huid op je vinger verbrand wordt.

    • de mogelijke begeleidingsverschijnselen, zoals neiging tot bezwijmen, doen je stoppen met je activiteiten om eventjes "te bekomen", zodat je bijvoorbeeld een gebroken lidmaat niet verder belast en doet verschuiven.

    • en de eigenlijke pijngewaarwording is zo onaangenaam dat je bewust iets onderneemt - bijvoorbeeld naar de tandarts gaan - om er vanaf te raken.

    De drie voorbeelden slaan niet toevallig allemaal op acute pijn: pijn die plots optreedt, weliswaar hevig kan zijn, mogelijk wat op en neer gaat, maar toch in de loop van minuten, uren, dagen of weken vermindert en uiteindelijk verdwijnt. Het is nuttige pijn, omdat ze aanzet tot - heel nuttige - maatregelen en aldus zichzelf ongedaan maakt. Anders is het met chronische pijn, d.i. pijn die ondanks alles blijft bestaan.

    Je hebt bijvoorbeeld een letsel gehad in je rug. Je hebt eraan gedaan wat eraan gedaan kon worden, je rug is opnieuw sterk, maar de pijn is gebleven. Het voorbeeld is alweer niet toevallig gekozen. Veel mensen bevinden zich in dat geval. Ze hebben geen noemenswaardig letsel meer, maar kunnen of durven zich niet meer normaal gedragen omwille van pijn. Dergelijke pijn verwijst niet echt meer naar bestaande of dreigende schade. Ze heeft geen nut meer. Ze is in feite overbodig. In zekere zin is ze zelfs noodlottig, want in plaats van je beter te maken, maakt ze je slechter.


    3. - Pijn die blijft doet veel meer kwaad dan goed
    Als pijn geen maatregelen kan uitlokken om zichzelf ongedaan te maken, blijft ze daar in dat hoofd zitten als een soort stoorzender. Het eigenlijke pijncentrum in de hersenen, daar waar de pijnprikkel echt pijn wordt, bestookt immers onvermijdelijk andere hersengebieden. Langzaam maar zeker worden je gedachten en gevoelens als het ware door je pijn besmet. En dat is helaas niet positief. Je gedachten kunnen er zozeer door ingenomen worden dat je er altijd mee bezig bent, tot 's nachts toe. En je gevoelsleven kan er zozeer door ingenomen worden dat je je niet meer kunt ontspannen, niet meer kunt blij zijn, niet meer kunt genieten. Er zit dan een duivelskring te lonken: pijn geeft spanning, spanning geeft pijn... Je komt in een spiraal terecht van steeds toenemende pijn. Het gevolg is vaak dat je je hele doen en laten verandert, je terugtrekt uit het professionele en/of sociale leven, ...

    Kortom, je hele leven komt in het teken van je pijn te staan. Dat is de soms zware tol van zogeheten chronische of slepende pijn. Men zegt dat pijn chronisch dreigt te worden als ze langer dan 3 maanden duurt, en ronduit chronisch is vanaf zowat 6 maanden. Zo ver zou je het dus niet mogen laten komen. Pijn die blijft doet inderdaad meer kwaad dan goed en je hebt er alle belang bij ze een krachtige halt toe te roepen.


    4. - En, welke pijn heb jij ?


    4.1 - Neem nu rugpijn, vooral lage-rugpijn
    Het is de meest voorkomende vorm van langdurige pijn. En tevens de vorm die het meest maatschappelijke schade aanricht, want verantwoordelijk voor bijna een derde van alle ziekteverzuim en bijna de helft van alle voortijdige opruststelling. Dat kan tellen !

    En wat is het letsel? Een beetje kromming van de wervelzuil, een paar te dicht op elkaar gezakte wervels, al dan niet met discushernia, wat slijtage op de kleine wervelgewrichtjes... Zeer onschuldige toestanden, die meestal een normaal gebruik van de rug - uiteraard mits inachtneming van enkele regels - niet in de weg staan. Er is alleen die pijn, die bijvoorbeeld iedere stap pijnlijk maakt en die maar niet wil wijken... soms zelfs niet voor een rugoperatie.

    4.2 - Neem nu gewrichtspijnen
    Het kan om echt gewrichtsreuma gaan met bijvoorbeeld zwelling, pijn en stijfheid van kleine gewrichtjes, zoals die van de vingers. Veel vaker gaat het om wat slijtage in en om grotere gewrichten, zoals heup en knie: de zogenoemde artrose. Eveneens heel populair en in wezen heel onschuldig. Maar als je niet oppast, installeert er zich een pijn die niet wil wijken en die je bijvoorbeeld voor de rest van je leven doet manken. Een korte vermelding apart verdient fibromyalgie, waarbij de pijn niet uit de gewrichten, maar uit het bindweefsel van banden, pezen en spieren lijkt te komen. Men noemt het wel eens "weke-delenreuma". Ook bij doorgedreven medisch onderzoek is er vaak weinig afwijkends te vinden. Maar er is wel een niet aflatende pijn, die vele mensen al jaren invalide gemaakt heeft.


    4.3 - En neem nu osteoporose
    Osteoporose, het broos worden van de botten dat vooral vrouwen na de menopauze treft. Een kleine schok kan ťťn of meer wervels wat in elkaar doen zakken. Dat geeft meestal hevige pijn, die echter normaal in de loop van weken vermindert en uiteindelijk verdwijnt. Maar soms is dat niet het geval. Als er dan niet krachtig aan pijnstilling gedaan wordt, installeert zich weer een blijvende pijn. En doordat de pijn het bewegen belet, worden de botten nog brozer...

    4.4 - Neem tenslotte ook de zenuwpijnen
    Een bekend voorbeeld is pijn van de aangezichtszenuw. Een ander bekend voorbeeld is zona of gordelroos. De zichtbare ziektetekenen, namelijk de blaasjes op de huid, trekken meestal vlot weg, maar de - soms hevige - pijn durft vooral bij bejaarden wel eens blijven.


    5. - Elke pijn kan verlicht worden
    Om de weg niet te verliezen temidden van de vele verschillende pijnstillers, stelde de Wereldgezondheidsorganisatie een "trap" op. De verschillende soorten pijnstillers nemen er 3 treden in. Het is de bedoeling dat je ze beklimt van laag naar hoog, tot je je pijn bedwongen hebt. Op de onderste trede staan de "gewone", zeg maar lichte pijnstillers, namelijk paracetamol en acetylsalicylzuur of aspirine, samen met de iets minder lichte, maar toch nog vrij "gewone" ontstekingremmers, zoals ibuprofen en diclofenac. Ze zorgen dat er op de pijnplaats minder pijnprikkels opgevangen worden, zodat er minder pijnsignalen richting hersenen vertrekken. Ze worden het meest gebruikt voor gelegenheidspijn: een verrekking, een verzwikking, een zere tand... Voor de wat ernstigere, aanslepende pijnen moet je ze weliswaar proberen, maar zullen ze vaak ontoereikend blijken. Op de middelste trede staan, heel logisch, de middelsterke pijnstillers. Ze werken op de pijnsignalen onderweg, maar vooral aan het eindpunt, namelijk daar waar de pijnsignalen omgezet worden in pijngewaarding, in de hersenen dus. Ze zijn overigens ver familie van de eigen pijnstillers waarover de hersenen beschikken: de opioÔden (zo genoemd, omdat ze verwant zijn met de pijnstillers uit de opiumplant) of endorfines. Het gaat om geneesmiddelen als codeÔne, tramadol en tilidine. Je kunt er pijn mee bedwingen die al wat moeilijker ligt. Vaak worden ze toegevoegd aan de "gewone" pijnstillers van trede 1. Op de bovenste trede staan dan de sterke pijnstillers. Zij zijn heel nauw verwant met de eigen pijnstillers van de hersenen en zijn ook in staat om vele vormen en graden van pijn weg te werken. Het gaat om morfine en om een soort verfijningen of vervolmakingen ervan, zoals fentanyl. Los van die trap kunnen nog andere geneesmiddelen ingezet worden voor heel concrete doeleinden. Zo zie je in het kader van pijnbestrijding wel eens niet-pijnstillers optreden, zoals antidepressiva, middelen tegen vallende ziekte en cortison. Maar de trap met de drie treden is de basis van de moderne pijnbestrijding.

    5.1 - De trap met de drie treden

    1. Als jouw pijn trede 3 nodig heeft, geef ze dan trede drie
      Belangrijk is dit: de keuze van de trede maak je niet op grond van de toestand of ziekte die de pijn veroorzaakt, maar op grond van de pijn zelf. Het betekent dat moeilijkere, niet aflatende pijn, of ze nu door artrose, osteoporose, zona of iets anders komt, vaker trede 3 zal behoeven dan trede 1. Deskundigen zeggen dat er nog te veel pijn geleden wordt, gewoon omdat zowel de patiŽnten als de behandelende artsen nog wat bang zijn om naar trede 3 te gaan. En daar is volgens de moderne wetenschap minder en minder reden toe.
      Vroeger sprak men bijvoorbeeld van "verdovende middelen". De wet doet dat nog steeds, maar de moderne wetenschap niet meer. Met sterke pijnstillers hoef je er volstrekt niet als een junkie bij te lopen. De meeste gebruikers zullen je trouwens vertellen dat ze - behalve misschien in het begin - alerter, levendiger, actiever geworden zijn, omdat die teneerdrukkende pijn weg is. Vroeger was men vooral bevreesd voor verslaving. Welnu, die vrees blijkt steeds minder gegrond. Onderzoek wijst uit dat men onder de gebruikers minder verslaafden telt dan onder de gewone bevolking!
      Je hoorde ook de vrees om steeds mťťr te zullen nodig hebben, omdat lichaam en geest eraan gewend zouden raken, zodat je in een straatje zonder eind belandde. Ook dat is achterhaald. De wetenschap zegt nu dat de sterke pijnstillers hun volle kracht behouden. De dosis dient slechts vermeerderd als de pijn vermeerdert. En, omgekeerd, de dosis kan perfect verminderd worden als de pijn vermindert.
      Wat valt er dan wel op rekening van trede 3 te schrijven ? Ten eerste nogal eens wat misselijkheid en soms wat sufheid in het begin. Het verdwijnt gewoonlijk vanzelf op enkele dagen tot enkele weken tijd. Desnoods neem je tijdelijk iets tegen misselijkheid. En ten tweede een neiging tot hardlijvigheid of constipatie. Daar kun je je uiteraard tegen wapenen: vezelrijke voeding, veel drinken, lichaamsbeweging... en als dat niet volstaat, een pilletje of een drankje. Kortom, de mogelijke nadelige effecten zijn van het eerder onschuldige soort. Ze zullen zelden of nooit een goed gebruik in de weg staan. Het moderne motto luidt: als de pijn een sterke pijnstiller nodig heeft, geef ze dan een sterke pijnstiller.

    2. Langs de mond, met een prik of op de huid
      Ook sterke pijnstillers kan je gewoon innemen. In de vorm van een tablet, maar vaak ook van een drank. Het is de meest vertrouwde weg. Je kan ze inspuiten. Meestal ben je niet geneigd om dat bij jezelf te doen, zodat je wel wat afhankelijk wordt van iemand anders. Een variant van het inspuiten is de zogeheten pijnpomp: als het ware een automatische spuit die je doorlopend op en in je lichaam draagt. Je kan ze tegenwoordig in een flinterdun zakje op de huid plakken. Zo'n "pijnpleister" is transparant en zit als een tweede huid. Je voelt hem niet, je ziet hem nauwelijks, je kunt ermee douchen, baden, zwemmen... En door een membraan in het zakje sijpelt er standvastig een beetje geneesmiddel via de huid naar binnen. Tussen haakjes: het principe is al langer van toepassing. Sinds vele jaren maken vrouwen gebruik van pleisters voor hun hormoonbehandeling in en na de menopauze. Pas sinds een paar jaren bestaat er een pleister tegen pijn.
      De pijnpleister moet je maar alle 3 dagen vernieuwen, wat praktisch is : je hangt niet meer vast aan zoveel keer per dag een pilletje of een spuitje.
      Medisch gezien, is het interessant dat je je maag en darmen niet rechtstreeks belast.
      Bijgevolg is de kans op misselijkheid en constipatie kleiner. Maar vooral krijg je een gelijkmatige pijnstilling, de klok rond. Als de dosis goed gekozen is, steekt de pijn niet tussendoor de kop op, ook 's nachts niet.
      Dat laatste is ongetwijfeld het belangrijkste, welke toedieningsweg je ook kiest. Wanneer je erge, niet aflatende pijn behandelt, moet je zorgen dat de pijn weg is en weg blijft. Je moet, met andere woorden, de pijn vůůr blijven. Dat zeggen thans alle deskundigen. Alleen op die manier zal je leven niet langer geregeerd worden door je pijn. En op die manier ontstaat er ook geen "hang" naar je geneesmiddel: als het effect er doorlopend is, zit je niet telkens opnieuw naar het effect te verlangen.

    3. Heel goed te sturen en te stoppen
      Voor de "moeilijke" pijnen waar het hier over gaat, zul je dus vaak een pijnstiller van trede 3, d.i. een sterke pijnstiller, nodig hebben. Het komt erop aan altijd net iets sterker te zijn dan de pijn zelf. Neemt de pijn toe, dan moet je iets mťťr geven. Neemt de pijn af, dan moet je gewoon minder geven. Dat laatste is niet denkbeeldig, als de oorspronkelijke oorzaak eerder "goedaardig" was, zoals bij lage-rugpijn, artrose, een osteoporotische wervelinzakking of zona. Zeker als er geruime tijd degelijke pijnstilling was, kunnen de hersenen hun pijn ontwend raken en kan de pijn in de loop van weken, maanden of jaren zonder meer verdwijnen Om te weten waar je aan toe bent, moet je gewoon je pijn goed opvolgen en er goed over rapporteren aan je arts, die tenslotte de pijnstilling moet sturen. Zo kun je er een pijndagboek op nahouden. Dat schept de mogelijkheid om nog andere dingen te noteren dan de ernst van je pijn, zoals de bijkomende nood aan pijnstillers, hoe het zit met je algemeen welbevinden, welke omstandigheden je pijn doen toe- of afnemen... Nog praktischer is de VAS, wat staat voor "Visuele Analoge Schaal": een veel te moeilijke naam voor een hoogsteenvoudig instrument. Het betreft een soort lineaal of lijn, waarop je de graad van je pijn aanduidt. Uiterst links staat 0 voor helemaal geen pijn, uiterst rechts staat 10 voor ondraaglijke pijn en daartussen zijn alle schakeringen mogelijk. Dag na dag en desnoods uur na uur kruis je aan waar jij je met jouw pijn bevindt.
      Die eenvoudige pijnschaal heeft al grote diensten bewezen. In de eerste plaats om genoeg pijnstillers te gebruiken. Veel mensen blijken namelijk aan "onderrapportering" te doen: ze melden al "goed", als de pijn wat vermindert, terwijl ze nog voortdurend lopen af te zien. Op de pijnschaal ziet de arts dan dat het doel niet bereikt is. En, omgekeerd, de pijnschaal helpt om op termijn, als de graad van pijn vermindert, ook de hoeveelheid pijnstiller te verminderen. Sterke pijnstillers kunnen trouwens heel goed aangepast worden aan de graad van pijn. Er bestaat namelijk niet zoiets als een maximale dosis, die niet mag overschreden worden. En evenmin bestaat er een minimale dosis. Je kan, met andere woorden, ook stoppen.


    6. - Slaap op beide oren !
    Laat pijn je leven niet beheersen
    Vooraleer je met sterke pijnstillers begint, heb je gewoonlijk al een hele periode van pijn achter de rug. Het gevaar zit erin dat je leven door je pijn getekend wordt, dat je hele doen en laten rond je pijn begint te draaien. Zo ver laat je het best niet komen. En als het al zo ver is, probeer je het weer ongedaan te maken. Eerst en vooral door de pijn te doen verdwijnen. Dat betekent: goede pijnstilling. Daarvoor doe je een beroep op je arts, want hier zou 'zelfmedicatie', zacht gezegd, onvoorzichtig zijn. Wat je wel zelf dient te doen, is je leven stevig in handen nemen. Ook daarover spreek je met je arts. Maar enkele gedachten en suggesties kunnen wellicht helpen... :

    • ga onder de mensen. Je hebt immers gauw de neiging om je op jezelf terug te trekken. En dan ben je geneigd altijd maar met die pijn bezig te zijn.

    • praat over je probleem. Dat werkt bevrijdend. Doe het bijvoorbeeld in de schoot van een patiŽntenvereniging of zelfhulpgroep. Daar ben je verzekerd van begrip en steun. Maar overdrijf er niet mee, want tenslotte ben je dan toch weer met die pijn bezig.

    • doe aan bezinning en relaxatie, bijvoorbeeld door meditatie en yoga. Op voorwaarde weliswaar dat je er enige aanleg voor hebt. Het kan helpen om je leven een wat andere wending te geven.

    • maak je leven aangenaam. Concentreer je op positieve dingen. Geniet van rust, sport, kaartspel, muziek, film en noem maar op.

    • leef gezond: rook niet, eet gevarieerd, overdrijf niet met alcohol, respecteer je nachtrust, neem voldoende lichaamsbeweging... Een gezond en fit lichaam kan alles beter aan.


    Tot slot terug naar de pijn zelf. Weiger de held uit te hangen. Probeer niet stoer te zijn en je pijn te verdragen. Meld het aan je arts, als je nog pijn hebt. Pijn is er om weggewerkt te worden.

    Zeg resoluut nee tegen pijn.


    Cfr. : http://nl.janssen-cilag.be/bgdisplay.jhtml?itemname=duro_G_alles_elke
    Lees ook :

    13-10-2005 om 00:00 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 4/5 - (5 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    12-10-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Het chronische vermoeidheidsyndroom - Een overschat of onderschat probleem in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid - Deel II
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Het chronische vermoeidheidsyndroom
    Een overschat of onderschat probleem
    in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid

    Deel II

     

    5. - Discussie en beschouwing

    5.1 - Reproduceerbaarheid en validiteit
    Wij hebben een retrospectief descriptief onderzoek verricht, waarin we de prevalentie van het CVS hebben gemeten. Hierbij hebben we de Holmes criteria strict gehanteerd [14]. Iemand voldoet of wel of niet aan de criteria. Om de betrouwbaarheid van het prevalentie-onderzoek zo groot mogelijk te maken hebben de twee onderzoekers dezelfde gegevens bestudeerd. Hiermee is de interobservator-variatie tot een minimum beperkt. [42] Vanwege de grootte van het bestand is er gekozen om gebruik te maken van een aselecte steekproef. Deze steekproef werd genomen uit de personen die voldeden aan het eerste criterium (tenminste 6 maanden geheel of gedeeltelijk arbeidsongeschikt op ondezoeksdatum).
    Alle personen in de groep van 3836 hadden een gelijke kans om in de steekproef van 500 terecht te komen en zijn ad random bepaald. Dit alles is in nauw overleg gebeurd met de door ons geconsulteerde epidemioloog, die ook bekend is met het gebruikte gegevensbestand. Met elkaar hebben we gezocht naar de beste methode om de database te benaderen.
    Het grote geautomatiseerde gegevensbestand wat ons ter beschikking stond voor onderzoek leent zich het beste voor dossieronderzoek. Het dossieronderzoek vraagt in zijn aard wel een speurdersmentaliteit. Maar gewapend met de juiste criteria en zoeklust is dit onderzoek in andere bestanden te herhalen.
    In de meeste prevalentie onderzoeken naar CVS is er middels een enquete van de artsen of van de patienten vastgesteld of er sprake was van CVS [2,3,22,39]. Wij hebben het door middel van dossieronderzoek gedaan. Deze methode is in dit bestand nog niet eerder toegepast. Het is een zeer bewerkelijke methode gebleken, die echter wel haar vruchten afwerpt. Het betreft hier dus een pilotstudy.

    5.2 - Beperkingen van het onderzoek
    Voor ons onderzoek hebben wij gebruik gemaakt van een groot geautomatiseerd bestand. Het benaderen van dit bestand voor onderzoek brengt de nodige problemen met zich mee. Dit onderzoek is gericht op het vinden van een diagnose die in de huidige coderingssystematiek niet terug te vinden is: de handleiding geeft aan dat het CVS onder code 780 te coderen is, maar daaronder vallen nog legio andere moeilijk te objectiveren klachten. De instructie om alleen afgesloten verzuimen van een diagnosecode te voorzien maakte het eveneens onmogelijk om het diagnosecoderingssysteem te gebruiken voor het vast stellen van de prevalentie van CVS.
    In dit bestand worden de gegevens verzameld door meer dan 100 verschillende bedrijfs-artsen: niet iedereen legt de verkregen informatie op dezelfde wijze vast. Bij het vastleggen van relevante gegevens is het vaak belangrijker om te weten wat de beperkingen zijn dan wat precies de oorzaak c.q. De diagnose is, die de beperkingen veroorzaken. Wanneer het verzuim echter langer gaat duren wordt het ook bij de AAG steeds belangrijker een diagnose te vinden om de beperkingen te objectiveren [44,48]. Het ontbreken van een diagnose is in dit onderzoek juist een 'trigger' voor verdere verdieping in het dossier.
    Binnen de bedrijfsartsenpopulatie wordt er bij onverklaarbare vermoeidheidsklachten al snel een verband gelegd met werkstress. Uit de literatuur blijkt ook dat veel vermoeidheidsklachten en spierklachten (pijnlijke en/of vermoeiende hypertonie-klachten) vaker bij werkende onder stressvolle werkomstandigheden voorkomen [6,11,50]. Aan de andere kant zijn er uit onderzoeken aanwijzingen dat vermoeidheidsklachten bij emotionele spanning een veel voorkomende klacht is [12,35,5O]
    Belangrijke gebeurtenissen veroorzaken in het leven relatief vaak ernstige psychiatrische ziektebeelden als depressies of angst/paniekstoornissen. Minder belangrijke zaken zoals bijvoorbeeld onzekerheid en het moeten maken van keuzes veroorzaken vaker vermoeidheidsklachten. Het gaat hier om normale vermoeidheid passend bij dergelijke emotionele spanningen en niet om CVS [24,37].
    Dat betekent enerzijds dat zoeken naar de diagnose CVS weinig resultaat oplevert, anderzijds dat het zoeken naar symptoomcriteria juist weer meer resultaat oplevert en alsnog achteraf een diagnose CVS stellen mogelijk maakt.
    Zoals hierboven reeds is opgemerkt wordt door bedrijfsartsen vermoeidheid vaak snel in verband gebracht met werkstress en wordt de diagnose bij vermoeidheid (zonder duidelijke oorzaak) al gauw in de hoek van de '309' categorie gezocht: stress veroorzaakt psychische klachten, ook al 'somatiseert' de client [43,46,48]. Vooral aan deze groep verzuimers hebben we extra aandacht moeten besteden: beperkingen veroorzaakt door vermoeidheid bij psychiatrische ziektebeelden dienen duidelijk geidentificeerd te worden [40,50].
    Het onderzochte bestand is groot van omvang en bestaat voornamelijk uit een populatie van (rijks-)ambtenaren. Hierbij is de vraag gerezen of dit bestand vergelijkbaar is met andere populaties van werknemers. In dit onderzoek hebben we dit niet vast kunnen stellen.
    Er zijn verschillende redenen om aan te nemen dat de werkelijke prevalentie in de arbopraktijk hoger moet liggen dan de gevonden prevalentie. Een reden is dat wij ons zeer strict hebben gehouden aan de Holmes criteria [14].
    Wij waren afhankelijk van de informatie in de dossiers en hebben niet de patienten zelf benaderd. In twijfelgevallen en bij ontbrekende informatie hebben wij de casus niet opgenomen in onze onderzoekspopulatie. Een andere oorzaak voor de gevonden lagere prevalentie reden ligt mogelijk in het vermijden van de diagnose CVS met het oog op de 'WAO-keuring'. Dit leidt tot het zoeken naar naar een andere (meestal psychiatrische) diagnose. Dit kan een belangrijke oorzaak zijn voor het vinden van de lage prevalentie.

    5.3 - Vergelijking
    In de pilotstudy, die wij hebben uitgevoerd in de omschreven populatie, hebben wij een prevalentie van het CVS gevonden van 0,47 per 1000 werknemers. Deze prevalentie kan vergeleken worden met de resultaten uit een studie die in 1996 is gedaan onder 6657 Nederlandse huisartsen. [2] Deze huisartsen kregen een enquete waarin onder andere gevraagd werd naar de grootte van het patientenbestand en naar het aantal CVS patienten. 60% van de enquetes werd geretourneerd. Met behulp van de verkregen data werd een prevalentie van CVS berekend. De prevalentie in dit onderzoek werd geschat op 1,12 per 1000.
    Ook buiten Nederland is de prevalentie van CVS in een aantal onderzoeken bestudeerd. Zo vond men in Schotland een prevalentie van 1,30 per 1000. Ook daar werd een enquete onder huisartsen gehouden.
    In een Australisch onderzoek werden niet de huisartsen, maar de patienten zelf benaderd in een prospectief onderzoek [22]. Hier werd een lage prevalentie gevonden van 0,37 patienten per 1000. Volgens deze methode werd ook een onderzoek verricht in Washington en Boston waar een prevalentie werd geschat van minimaal 0,75 en maximaal 2,67 CVS-patienten per 1000. [7]
    In de literatuur zijn prevalentiegegevens van verschillende landen terug te vinden. De gevonden prevalenties in de Engelse huisartsenpraktijken zouden varieren van 0,3 tot 2,7 per 1000 patienten, waarbij het prevalentiecijfer in solopraktijken lager was dan in groepspraktijken. [13] In de huisartsenpraktijken in Nieuw Zeeland bedroeg de gevonden prevalentie tenminste 1,7 per 1000. [10]
    Uit onderzoek komt naar voren dat patienten die aan de symptoomcriteria voldoen, wat de overige aspecten betreft niet verschillen van patienten met idiopathische vermoeidheid. [33] Het onderscheid tussen CVS en idiopathische vermoeidheid lijkt dan ook niet lang houdbaar. Als de symptoomcriteria niet worden gehanteerd, is het mogelijk dat de prevalentiegegevens in deze onderzoeken hoger uitvallen. Het is gebleken dat in de diverse prevalentieonderzoeken verschillende definities gehanteerd worden voor het CVS. Soms worden de Holmes criteria gehanteerd, soms wordt er gesteld dat de klachten ten minste 1 jaar moeten bestaan, voordat de diagnose gesteld mag worden. Ook maakt het nogal wat uit wie de diagnose stelt, de huisarts of de client. Er zijn huisartsen die de diagnose CVS niet accepteren en zij zijn geneigd een andere diagnose te geven aan het probleem, of zijn erg behoudend. Hierdoor wordt de gemeten prevalentie lager dan de werkelijke. [2]
    In het Australische onderzoek zijn patienten zelf ondervraagd naar hun klachten en is achteraf de diagnose gesteld door de onderzoeker. Dit gaf een lage prevalentie te zien [22]. Het Amerikaanse onderzoek, waar de patienten zelf hun diagnose mochten stellen liet een hoge prevalentie zien. [7]
    In 1996 is een onderzoek verricht wat beter vergelijkbaar is met het onderzoek dat wij hebben uitgevoerd. Het betreft hier namelijk ook een retrospectief, descriptief onderzoek. Dit vond plaats in 4 huisartsenpraktijken in Leiden en omstreken. Hier werkten in totaal 14 huisartsen. In deze studie werd een prevalentie gevonden van 1,1 per 1000. [39]
    Onze resultaten laten een lagere prevalentie zien dan in de meeste onderzoeken. Het best vergelijkbare onderzoek gaf een prevalentie te zien van 1,1 per 1000, terwijl wij zelf een prevalentie van 0,47 per 1000 hebben gevonden. Dit is een onverwachte bevinding.
    Uit het literatuur onderzoek over de mogelijkheden tot reintegratie bij CVS-patienten (hoofdstuk 4) komt naar voren dat een cognitief gedragstherapeutische benadering een positief effect heeft op het verminderen van de klachten en beperkingen. In het prevalentie onderzoek zijn 18 casus gevonden. In deze casus is 5 maal een begeleiding met herkenbare cognitief gedragstherapeutische interventies gevonden. In alle gevallen werd een positief resultaat bereikt. In 6 casus worden interventies gepleegd door huisarts, psychotherapeut en/of bedrijfs-maatschappelijk werker zonder dat precies duidelijk wordt wat voor soort interventie het betreft. In 4 gevallen leidt dit ook tot verbetering. In 7 casus wordt niet duidelijk of er enige interventie wordt gepleegd, maar leidt het in 4 casus tot een 'natuurlijk' herstel.
    De resultaten van de eerste en de tweede onderzoeksvraag maken duidelijk dat bij de reintegratiestrategie het gebruik van cognitief gedragstherapeutische interventies een positieve bijdrage kunnen leveren. De vraag doet zich hierbij wel voor of de arbo-arts de aangewezen deskundige is om deze reintegratiestrategie uit te voeren. De arbo-arts is per definitie geen gekwalificeerde psychotherapeut noch curatief arts. In het kader van begeleiding van langdurig zieken worden aan de arbo-arts specifieke deskundigheidseisen gesteld, waaronder het bieden van sociaal medische begeleiding. Het doel hiervan is het bevorderen van het herstel van de balans tussen belasting en belastbaarheid. Wanneer de arbo-arts in zijn begeleidingsarsenaal cognitief gedragstherapeutische interventies heeft opgenomen kan hij daarmee in de begeleiding van CVS patienten een goede basis leggen voor een effectieve reintegratie. Zijn professionaliteit stelt hem in staat hierin zijn grenzen te stellen. Advisering ten aanzien van gespecialiseerde hulpverlening vormt dan de afronding van zijn 'therapeutische' bijdrage aan de reintegratie.
    Bij het exploreren van de derde onderzoeksvraag is gebleken dat in een aantal situaties een WAO uitkering wordt toegekend aan CVS patienten. Hierbij is naar voren gekomen dat het belangrijk is om gedurende het gehele begeleidingstraject tot aan de beslissing over een WAO toekenning de beperkingen consistent te onderbouwen, onafhankelijk van de naam die aan het ziektebeeld gegeven wordt.
    Zowel uit eigen onderzoek als uit de literatuur en jurisprudentie blijkt dat een recht op een WAO-uitkering bij CVS patienten meestal wordt toegekend op grond van een andere diagnose dan CVS. In ons eigen onderzoek bleek dat 4 van de 5 patienten die een gehele of gedeeltelijke WAO uitkering ontvingen, deze kregen op grond van een andere diagnose. Het is de vraag of dit een wenselijke gang van zaken is. Het kan in het belang van de patient zijn om een uitkering veilig te stellen. Het is aan de andere kant een ontkenning van het bestaan van het ziektebeeld.
    In deze scriptie komt een tweespalt naar voren over de rol van de bedrijfsarts. Aan de ene kant is er de taak om sociaal-medisch te begeleiden met het oog op reintegratie en aan de andere kant is er de taak om de claim grondig te onderbouwen. Het combineren van deze twee taken is voor een arts voor arbeid en gezondheid een moeilijke taak. De interesse, ervaring en deskundigheid van de arts zullen de richting van de begeleiding van een CVS patient mede bepalen. Een begeleidingsprotocol voor CVS patienten, waarin beide aspecten uitgebreid belicht worden kan hier uitkomst bieden. Hiermee kan een rolconflict vermeden worden.

    6. - Conclusies en adviezen

    6.1 Ė Conclusies
    Uit het eerste deel van dit onderzoek is gebleken dat in de onderzochte populatie de prevalentie van CVS 0,47 per 1000 is. Dit is lager dan in de meeste andere onderzoeken is gevonden.
    Uit het tweede deel van het onderzoek is naar voren gekomen dat een cognitief gedragstherapeutische benadering een positieve bijdrage kan leveren aan de (arbeids-)reintegratie strategie van de arbo-arts.
    In het derde deel van dit onderzoek is aangetoond dat het verkrijgen van een arbeidsongeschiktheidsuitkering krachtens de WAO valt of staat met de consistentie van de onderbouwing gedurende het gehele traject tot aan de beslissing over de toekenning.

    6.2 Ė Adviezen
    De beperkingen van dit onderzoek kunnen de gevonden prevalentie beinvloed hebben. Het is wenselijk dat er meer prevalentieonderzoek naar CVS in de werkende bevolking gedaan wordt. Met name lijkt het interessant om te vergelijken of de prevalentie in een populatie medewerkers met lichamelijk inspannende arbeid vergelijkbaar is.
    Arbo-artsen kunnen bij de begeleiding van CVS-patienten meer gebruik maken van cognitief gedragstherapeutische interventies om de reintegratie naar arbeid te verbeteren.
    Arbo-artsen kunnen CVS-patienten helpen bij het onderbouwen van een (gedeeltelijke) aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering door patient en UVI zodanig over alle bevindingen te informeren, dat er sprake is van een duidelijke en consistente samenhang tussen de stoornissen, de beperkingen en de arbeidshandicap gedurende het gehele arbeidsverzuim.


    Cfr. : http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6388&printlink=true&highlight=Jongeren%3CSEP%3Een%3CSEP%3ECVS

    12-10-2005 om 22:51 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 0/5 - (0 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Het chronische vermoeidheidsyndroom - Een overschat of onderschat probleem in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid - Deel I
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Het chronische vermoeidheidsyndroom
    Een overschat of onderschat probleem
    in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid

    Deel I

    Marjon M.J.M. Manders
    Peter A.R. Nijs
    Scriptie in het kader van de opleiding tot arts voor arbeid en gezondheid (AAG 94-I) aan het NIA TNO te Leiden

    Pilot study naar de prevalentie van het chronische vermoeidheidsyndroom in een geselecteerde populatie werknemers in dienstverband in Nederland.
    Literatuuronderzoek naar de begeleiding bij reintegratie en onderbouwing van de aanspraak op een arbeidsongeschikheidsuitkering bij CVS patienten.

    Augustus 1997-juni 1998


    Inhoudsopgave

    Samenvatting

    1. Inleiding
    2. Het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) in perspectief
            - Historisch overzicht
            - Definitie
            - Praktische situatie in Nederland
    3. Literatuurstudie
        Opzet literatuuronderzoek
    4. Beschrijving van het onderzoek
            - Database
            - Methode
            - Resultaten
                  * prevalentie
                  * reintegratiestrategie
                  * CVS en WAO
                  * jurisprudentie
    5. Discussie en beschouwing
    6. Conclusies en adviezen
    Literatuuroverzicht
    Bijlage



    Samenvatting

    De doelstelling van deze scriptie is inzicht te krijgen in het voorkomen van CVS in een geselecteerde populatie werknemers in dienstverband en de arbo-arts te adviseren over de begeleiding en reintegratie van CVS patienten.
    Deze doelstelling hebben we uitgewerkt middels het zoeken naar een antwoord op drie vragen :

    • hoe vaak komt CVS voor in de werkende bevolking ?

    • hoe kunnen patienten die CVS hebben adequaat gereintegreerd worden ?

    • als blijkt dat reintegratie niet lukt, wat is er dan voor nodig om de aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering te kunnen onderbouwen ?

    Naast een uitgebreide literatuurstudie hebben we een pilotstudy uitgevoerd. Het betreft hier een descriptief, retrospectief dossieronderzoek, waarbij een gerandomiseerde steekproef werd genomen uit een bestand van 294088 medewerkers, verzorgd door de arbodienst, waar wij beiden werken.
    De resultaten laten zien dat de prevalentie van CVS in deze geselecteerde onderzoeksgroep lager ligt dan in de huisartsenpraktijk in Nederland. De onderzoeksmethode die wij gehanteerd hebben was vergelijkbaar met de methode die in 1996 werd gebruikt in een prevalentie-onderzoek in 4 huisartsenpraktijken in de regio Leiden. Ook in een aantal andere prevalentie-onderzoeken ligt de prevalentie hoger. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de methoden van onderzoek van elkaar verschillen.
    Uit het literatuuronderzoek komt naar voren dat cognitieve gedragstherapie de beste resultaten geeft bij de reintegratie van CVS patienten. Juist in de vroege fase kan de bedrijfsarts de basis leggen voor een goede begeleiding.
    Wanneer reintegratie niet lukt valt of staat een aanspraak op een WAO toekenning met de consistentie van de onderbouwing van de beperkingen.


    1. - Inleiding

    Het chronische vermoeidheidsyndroom (CVS) is een omstreden aandoening [47]. In de praktijk van een arts voor arbeid en gezondheid (AAG) is moeheid een veel voorkomende klacht. Soms staat de klacht op zichzelf, maar vaak wordt de klacht geuit in combinatie met andere klachten [25]. De klacht 'moeheid' is voor de meeste artsen voor arbeid en gezondheid een lastig probleem. In eerste instantie zal een arts zich afvragen wat er achter de moeheid schuilgaat. Naarmate het klachtenpatroon voortduurt en er voor deze klachten geen medische verklaring wordt gevonden, neemt de kans toe dat het om een chronische vermoeidheidsyndroom gaat [26].
    Daarnaast wordt er sinds 1993 kritisch gekeken naar de afbakening van het begrip arbeidsongeschiktheid. Sedert 1 augustus 1993 is de 'Wet terugdringing beroep op de arbeidsongeschiktheidsregelingen' (TBA) in werking getreden [48]. De wijzigingen met betrekking tot de WAO zijn vooral in deze wet terug te vinden. De wijziging van het arbeidsongeschiktheidscriterium is voor CVS patienten een struikelblok : de arbeidsongeschiktheid moet een 'rechtstreeks en objectief medisch' gevolg zijn van ziekte of gebrek, om recht te doen gelden op een WAO-uitkering [36].
    De publiciteit over CVS en de veranderde sociale zekerheidswetgeving heeft binnen de bedrijfs- en verzekeringsgeneeskunde aanleiding tot commotie gegeven [45].
    Het CVS wordt omschreven [14] als een klinisch geevalueerde, onverklaarde aanhoudende of terugkerende chronische vermoeidheid met een nieuw of duidelijk begin, die niet het resultaat is van voortdurende inspanning, niet aanzienlijk verbetert door rust en die leidt tot een forse afname van vroegere niveaus van beroepsmatig, sociaal of persoonlijk functioneren [24]. Het chronische vermoeidheidsyndroom is geen ziekte die objectief waarneembaar is door middel van medische testen [27]. Daarom is het voor een patient moeilijk aan te tonen dat dit syndroom de oorzaak is van zijn arbeidsbeperkingen.
    Gezien de geschetste problematiek rond het begrip 'chronische vermoeidheidsyndroom' vinden wij het belangrijk om in kaart te brengen hoe groot het probleem is waarover wij praten. Er zijn verschillende publicaties over de prevalentie van CVS [2,3,7,13,17,18,19,22,39] Ook in Nederland is onderzoek gedaan [2,17,39] Tot op heden is nog niet onderzocht of de prevalentie in de werkende bevolking verschilt van de prevalentie in de totale bevolking. Voor chronische vermoeidheid wordt een grotere prevalentie verwacht in de werkende bevolking [45].

    1.1 - Drie vragen

    • Hoe vaak komt CVS voor in de werkende bevolking ?
      De maatschappelijke discussie over CVS doet vermoeden dat het syndroom binnen de werkende bevolking (de populatie waar de arts voor arbeid en gezondheid mee te maken heeft) vaker voorkomt dan in de gemiddelde (werkende en niet-werkende) populatie van de huisarts. Wij hopen door ons onderzoek een antwoord te kunnen geven op de vraag of dit zo is.
      Uit de literatuur blijkt dat in de huisartsen- en specialistenpraktijk veel gezocht en geprobeerd is om CVS patienten te helpen [1,11,15,26,27, 29,31,33,38,40] Er is geen behandeling bekend die CVS geneest. Als gevolg hiervan blijven patienten langdurig klachten en beperkingen houden. Het is lastig om patienten met zulke beperkingen en klachten te reintegreren.
      Dit probleem leidt tot onze tweede vraagstelling :

    • Hoe kunnen patienten die CVS hebben adequaat gereintegreerd worden ?
      Volledige reintegratie is niet altijd haalbaar [38,44,47]. Het aanspraak maken op een arbeidsongeschiktheidsuitkering is niet vanzelfsprekend voor CVS patienten [36,44]. Volgens een aantal artsen gaat het hier namelijk niet om een 'medisch rechtstreeks en objectief waarneembare ziekte of gebrek'. Deze situatie leidt tot de derde vraagstelling :

    • Als blijkt dat reintegratie niet lukt, wat is er dan voor nodig om de aanspraak op een arbeidsongeschiktheidsuitkering te kunnen onderbouwen ?

    Om deze vragen te kunnen beantwoorden hebben wij een pilot study uitgevoerd. Het betreft een retrospectief, descriptief dossier onderzoek uitgevoerd in de populatie verzorgden van onze arbodienst. De onderzochte populatie bestaat voornamelijk uit ambtenaren. In dit onderzoek hebben we de prevalentie bepaald van het CVS in de beschreven populatie. Vervolgens hebben we met de eigen onderzoeksgegevens uit het dossieronderzoek en met de relevante literatuur de andere twee onderzoeksvragen beantwoord.
    De eerste onderzoeksvraag is door beide auteurs onderzocht. De tweede onderzoeksvraag werd onderzocht door P. Nijs, de derde onderzoeksvraag door M. Manders.
    De doelstelling van het onderzoek is inzicht te krijgen in het voorkomen van CVS in een geselecteerde populatie werknemers in dienstverband en de arbo-arts te adviseren over de begeleiding en reintegratie van CVS patienten.

    1.2 - Deze scriptie is als volgt opgezet
    Na de inleiding volgen een aantal informatieve hoofdstukken.
    Hierin omschrijven wij begrippen en definities, geven een historisch overzicht en een korte toelichting over de praktische situatie in Nederland.
    Verder geven wij aan welke literatuur is geraadpleegd en op welke wijze deze verzameling tot stand is gekomen.
    Daarna lichten wij toe waarom voor een bepaalde onderzoeksopzet gekozen is.
    Dan volgt een beschrijving van het onderzoek en de resultaten (een korte casuistiekbeschrijving is terug te vinden in de bijlage).
    Daarna wordt een analyse gegeven van de bestudeerde literatuur, gericht op onze onderzoeksvragen.
    Een hoofdstuk over de relevante jurisprudentie volgt.
    Bij de discussie en beschouwing omschrijven wij onder andere de reproduceerbaarheid en validiteit van het onderzoek.
    Ook vergelijken we de gevonden resultaten uit de pilotstudie met de gegevens uit de literatuur.
    Tijdens het onderzoek zijn we een aantal vragen tegen gekomen, die we graag beantwoord zouden willen zien. Wij doen daarom aanbevelingen voor vervolgonderzoek.
    Wij sluiten deze scriptie af met een conclusie en adviezen voor de arts voor arbeid en gezondheid.
    Tenslotte volgt een literatuurlijst, in alfabetische volgorde en een bijlage, waarin in het kort de casus zijn beschreven.


    2. - Het chronische vermoeidheidsyndroom in pterspectief

    2.1 - Historisch overzicht
    Vermoeidheidsklachten en andere vage klachten spelen een belangrijke rol in de dagelijkse praktijk van artsen [25]. Dat is al heel erg lang zo. Wanneer deze klachten persisteren zonder dat duidelijk wordt welke objectieve klinische bevindingen daarvoor verantwoordelijk geacht kunnen worden geeft dat op den duur een diagnostisch probleem [15,23].
    In de medische literatuur wordt in 1750 voor het eerst zo'n syndroom beschreven door Sir Richard Manningham. Hij noemde het 'febricula' [43'50]. Het ontbreken van objectieve klinische bevindingen naast de aanwezigheid van een scala aan symptomen welke wij nu kennen als behorend tot chronische vermoeidheidsyndroom was opvallend. In de loop van de tijd zijn er vele beschrijvingen geweest van soortgelijke syndromen. Sprak de New Yorkse arts George Beard aan het einde van de negentiende eeuw nog van 'neurasthenia', vlak voor de eerste wereld oorlog was het Da Costa syndroom of ook wel het 'effort syndroom' en veel gebruikte term voor hetzelfde ziektebeeld.
    Tussen de wereldoorlogen in werd er veel gebruik gemaakt van de term fibrositis. Dit ook in navolging van de terminologie van Sir William Gowers, die daarmee ook de aanwezigheid van diffuse en onverklaarbare spierpijnen aanduidde. Later werd ook de naam 'fibromyalgie' vaak geassocieerd met deze symptomatologie [50].
    Vanaf halverwege de jaren dertig van deze eeuw wordt er regelmatig gepubliceerd over epidemieen met chronische moeheid tot gevolg. In 1948 werd door Isaacs een relatie gelegd met het doormaken van een mononucleosis infectie. In 1955 wordt voor het eerst de term 'benign myalgic encephalomyelitis' gebruikt voor een epidemie die in het Londonse Royal Free Hospital werd gezien. Vanaf dat moment wordt de term myalgische encephalopathie (ME) vaak voor het syndroom gebruikt.
    In de Engelse literatuur worden er later nog vaak fraaie benamingen gelanceerd zoals bijvoorbeeld het 'bored housewives-syndroom' of de 'yuppie flu'. De recente aandacht voor het syndroom heeft vooral een impuls gekregen door de twee verslagen in de Annals of Internal Medicine van januari 1985 [16,32].
    Hierin werd een aantal patienten beschreven met persisterende moeheid welke gepaard ging met een lichte stijging van serum antilichamen tegen antigenen van het Epstein-Barr virus. Er werd ook gewezen op de heterogeniteit van de benamingen voor soortgelijke syndromen als ook op de mogelijke verbanden met andere ziekten. In 1988 wordt door het Amerikaanse Center for Disease Control (CDC) voor het eerst een werkdefinitie voorgesteld. De term ME wordt daarbij veranderd in het chronic fatigue syndrome [14].

    2.2 Ė Definitie
    In Nederland wordt de term chronic fatigue syndrome vertaald in het Chronische Vermoeidheidsyndroom (CVS) [24]. Wij gebruiken in deze scriptie deze afkorting. Als definitie voor CVS gebruiken wij de CDC criteria die in 1988 door Holmes et al gepubliceerd zijn [14]. Om te mogen spreken van CVS stelt Holmes dat er sprake moet zijn van 2 hoofdcriteria en ten minste 6 tot 8 nevencriteria.

    2.2.1 Ė Hoofdcriteria - Om te kunnen spreken van een CVS moet betrokkene tenminste 6 maanden ziek zijn ten gevolge van recidiverende en/of persisterende moeheid. De volgende ziekten danwel oorzaken van moeheid dienen uitgesloten te zijn :

        • maligniteit

        • auto-immuunziekten

        • infecties

        • chronische inflammatoire ziekten

        • endocriene ziekten

        • psychiatrische ziekten

        • alcoholisme

        • drugsverslaving

        • geneesmiddelen-misbruik

        • intoxicaties

        • chronische interne ziekten

    2.2.2 - Nevencriteria door Holmes genoemd

    2.2.2.1 - In de anamnese aanwezig :

            • lichte temperatuurverhoging (<38.6 graden C)

            • keelpijn

            • pijnlijke hals- en okselklieren

            • onverklaarde gegeneraliseerde spierzwakte

            • myalgie

            • diffuse hoofdpijn

            • verspringende arthralgieen zonder zwelling of roodheid

            • neuropsychologische klachten

            • slaapstoornissen

            • ontstaan van klachten in een aantal uren tot dagen

    2.2.2.2 - Bij lichamelijk onderzoek aanwezig :

            • rectale temperatuur tussen 37.8 en 38.8 graden C

            • niet-exsudatieve faryngitis

            • palpabele of pijnlijke hals- of okselklieren

    Voor het selecteren van casus hebben wij deze criteria gebruikt.

    2.3 - De praktische situatie in Nederland
    In Nederland bestaat er belangstelling bij behandelende artsen als ook bij artsen werkzaam in de beoordeling van arbeidsgeschiktheid voor het CVS. Een aanleiding hiervoor is het feit dat zowel in de curatieve sector als in de arbo/verzekeringsgeneeskundige praktijk de nodige huiver bestaat om de 'diagnose' CVS te stellen. Onduidelijkheid over of onbekendheid met de criteria, een diagnose per exclusionem en defensieve geneeskunde zijn de belangrijkste oorzaken hiervoor. De scheiding tussen curatie en beoordeling van arbeidsgeschiktheid in Nederland versterkt deze problematiek.
    In de arbopraktijk is er sprake van een afwachtende houding. Als de curatieve sector nog bezig is met uitzoeken wat er aan de hand is doen de meeste arbo-artsen nog weinig. Vaak beschouwt men de klachten als weinig concreet en niet objectiveerbaar. Er bestaan dan ook de nodige frustraties over patienten met zulke vage klachten. Uit ons onderzoek zal blijken dat afwachten niet altijd nodig is. Juist in de vroege fase kan de arbo-arts de basis leggen voor een goede begeleiding. Hierin zijn twee zaken van belang : enerzijds de manier waarop de bedrijfsarts de begeleiding naar terugkeer in het werk vorm geeft, anderzijds het goed in kaart brengen van de reele beperkingen voor het geval dat het tot een WAO-beoordeling komt. In Nederland heeft in 1993 een ingrijpende verandering plaatsgevonden in de WAO. De Wet terugdringing beroep op de arbeidsongeschiktheidsregelingen is in werking getreden op 1 augustus 1993. Dit houdt onder andere in dat er een wijziging is opgetreden in het arbeidsongeschiktheidscriterium. Arbeidsongeschiktheid moet een 'rechtstreeks en objectief medisch' gevolg zijn van ziekte of gebrek. Dit criterium is vooral waar het CVS patienten betreft een probleem, zoals uit het voorgaande moge blijken.


    3. - Literatuurstudie
          Opzet literatuuronderzoek

    Voor dit onderzoek en deze scriptie is met behulp van internet de internationale literatuur bekeken, beschikbaar via medline. Een eerste beperking hebben we ons opgelegd door alleen te kijken naar de Nederlandse en de Engelstalige Literatuur. Deze keuze werd gemaakt, omdat er erg veel is geschreven over het chronisch vermoeidheidsyndroom. Een inperking van de beschikbare literatuur was nodig om de hoeveelheid publicaties hanteerbaar te houden. Belangrijke publicaties verschijnen vrijwel altijd in de Engelstalige literatuur. Bovendien betreft het hier voor ons direct toegankelijke talen. Wij hebben ons beperkt tot de literatuur vanaf 1990.
    Met behulp van de trefwoorden 'chronic' en 'fatigue syndrome' en 'chronisch', 'vermoeidheidsyndroom' en 'moeheidsyndroom' werden titels geselecteerd. Er is bewust gekozen om niet te kijken naar termen als:'myalgische encephalitis', omdat deze term steeds minder gebruikt wordt in de recentere publicaties en wordt gezien als een verouderde term. Internationaal wordt steeds vaker gekozen voor de term 'chronic fatigue syndrome'. Daarna werd van de geselecteerde titels gekeken naar de onderwerpen en facetten van de publicaties. Positieve selectiecriteria waren de onderwerpen: epidemiologie, reintegratie, psychosociale aspecten, cognitieve therapie, arbeidsongeschiktheid, WAO-keuring. Omdat we ons in deze scriptie op het terrein van de bedrijfsgezondheidszorg en de verzekeringsgeneeskunde bezig houden werden publicaties over etiologie en symptomalogie niet bekeken. Ook publicaties over geneeswijzen en onderzoek daarnaar werden niet meegenomen, behalve dan waar het gedragstherapie betreft.
    De scriptie is gericht op de Nederlandse situatie, waar een scheiding bestaat tussen curatieve geneeskunde en bedrijfs/verzekerings-geneeskunde. Dat is de reden dat we verhoudingsgewijs veel Nederlandse literatuur hebben bestudeerd.
    Naast deze algemene literatuurrecherche is gekeken in de literatuurdatabase van het Ministerie van Sociale Zaken en Wetenschappen en het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Bovendien is via internet gezocht naar markante handboeken over het onderwerp.
    Er is voorts in deze scriptie gebruik gemaakt van jurisprudentie, voorzover deze genoemd is in de diverse publicaties en handboeken. Bovendien is jurisprudentie aangeleverd door de Stichting Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid te Groningen.
    De beschikbare literatuur is eerst op titel en 'abstract' bekeken en de meest recente, geraadpleegde publicaties (na 1990), zijn opgenomen in het bijgevoegde literatuuroverzicht. Indien er in publicaties werd verwezen naar belangrijke andere publicaties en deze relevant bleken voor deze scriptie, zijn ook deze publicaties opgenomen in het literatuuroverzicht. Enkele van deze publicaties dateren van voor 1990.


    4. - Beschrijving van het onderzoek

    4.1 Ė Database
    Om de prevalentie van het chronische-vermoeidheidsyndroom in de praktijk van een bedrijfsarts te kunnen vaststellen zijn we als volgt te werk gegaan. Binnen onze eigen arbodienst hebben we de beschikking over een geautomatiseerd databestand (IRIS). In dit bestand zijn de gegevens ingevoerd van de door onze arbodienst verzorgden. Alle activiteiten worden in het IRIS genoteerd.
    Het IRIS kent een aantal toepassingen waaronder 'verzuim'. De toepassing verzuim wordt actief vanaf het moment dat er een verzuimmelding voor een arbeidsrelatie (verzorgde) wordt geregistreerd en afgesloten op het moment dat er voor de betreffende relatie een herstelmelding is vastgelegd. Bij een lopend verzuim worden de activiteiten gekoppeld aan het verzuim. Het systeem bevat de gegevens van alle verzorgden door onze arbodienst en de bijbehorende arbeidsrelaties. Het betreft hier identificatiegegevens en determinanten zoals : leeftijd, geslacht, burgerlijke staat, functie, werkgever, standplaats.
    Naast deze gegevens wordt in het systeem een medisch dossier aangelegd door de bedrijfsarts. Bij elk contact registreert de bedrijfsarts een aantal gegevens. Hij verheldert allereerst het probleem en omschrijft de reden voor het contact en het gezondheidsprobleem. Daarna wordt de casus beoordeeld naar de relatie: arbeid-gezondheid, blootstelling en andere invloeden. Er volgt een conclusie omtrent de oorzaak van het probleem. De bedrijfsarts brengt de beperkingen voor het werk in kaart en trekt een conclusie betreffende de arbeidsgeschiktheid. Het gaat hier om een tekstuele registratie en de door de bedrijfsarts vastgelegde informatie vormt een soort statusdossier.
    De bedrijfsarts kan er voor kiezen om elk contact af te sluiten met een codering. Er bestaat een codering voor de aandoening zelf. Het gaat dan om een numerieke code volgens de ICD-9, waarbij voor de vertaling gebruik is gemaakt van de Nederlandse publikatie van de ICD-9 door het Centraal Bureau voor Statistiek. Er is verder een codering in welke mate de aandoening optreedt of verergert tijdens of aansluitend aan de werktijd. Dit geeft antwoord op de vraag of de aandoening zich meer manifesteert nadat betrokkene is blootgesteld aan de arbeidssituatie dan wanneer hij uitsluitend in de privesituatie zou hebben verkeerd. Er is een codering voor de mate van blootstelling aan een voor betrokkene problematische factor uit de arbeidsomstandigheden, en er kan worden gecodeeerd welk arbeidsprobleem in verband kan worden gebracht met de aandoening.
    In de IRIS database is het zo dat als de bedrijfsarts een datum 'einde verzuim' aangeeft, hij verplicht moet coderen. De praktijk is dat verzuimen die nog niet zijn afgesloten, in het algemeen niet door de bedrijfsarts zijn gecodeerd. Van deze database zijn we uitgegaan om ons onderzoek uit te voeren.

    4.2 Ė Methode
    In overleg met onze epidemioloog is een onderzoeksopzet gemaakt om de prevalentie van het chronische vermoeidheidsyndroom in ons verzorgdenbestand te kunnen bepalen [42,49]. Om iemand te selecteren als 'lijdend aan CVS' en op te nemen in onze onderzoeksgroep is het nodig dat de diagnose CVS gesteld is. Wij accepteren de diagnose CVS in 3 gevallen :

    • de diagnose is expliciet gesteld door de bedrijfsarts en vermeld in het dossier.

    • de diagnose is expliciet gesteld door een curatieve arts van de patient en door de bedrijfsarts vermeld in het dossier

    • de diagnose is niet expliciet vermeld in het dossier maar is door ons gesteld na bestudering van het dossier op basis van de criteria van Holmes (literatuur)

    Het grootste probleem bij het selecteren van de onderzoeksgroep is het feit dat het CVS als zodanig niet gecodeerd is in het systeem. Er bestaat geen ICD-9 code voor dit ziektebeeld. Bovendien zijn we er vanuit gegaan dat het in ons geval meestal om openstaande verzuimen danwel WAO-situaties zou gaan en dat er derhalve sowieso niet gecodeerd zou zijn door de bedrijfsartsen.
    Allereerst hebben we een datum vastgesteld in overleg met de epidemioloog waarop we de prevalentie van CVS onderzocht hebben. In verband met de afsluiting van het onderzoek werd als einddatum 1 juli 1997 gekozen als datum waarop patienten een jaar ziek zouden zijn en gekeurd waren door de UVI. We wilden van de groep patienten de beslissing van de UVI omtrent de toekenning van de WAO weten. De patienten moesten gekeurd zijn door het ABP/USZO onder de wetgeving geldend na 1 januari 1996 en gekeurd met de richtlijnen van het Tica (1996). Met deze voorwaarden kwamen we uit bij de datum van 2 december 1996.
    Op 2 december 1996 bevatte het geautomatiseerde systeem 294088 actieve arbeidsrelaties. Dat wil zeggen dat wij de prevalentie hebben bepaald in een werkende populatie van 294088 verzorgden. Om niet alle dossiers te hoeven inzien werd het belangrijkste criterium om de diagnose CVS te stellen aangehouden. Dit hoofdcriterium is dat het ziektebeeld tenminste 6 maanden bestaat om te mogen spreken van een CVS.
    Het bleek dat in het bestand een totaal van 3836 verzorgden op de datum van 2 december 1996 tenminste een half jaar geheel danwel gedeeltelijk arbeidsongeschikt waren wegens ziekte. Die dossiers zouden dus bestudeerd moeten worden. Om de hoeveelheid werk hanteerbaar te houden werd in overleg met de epidemioloog besloten om een gerandomiseerde aselecte steekproef te nemen uit dit bestand.
    Uit dit geheel van 3836 arbeidsongeschikten werden aselect 500 dossiers uitgekozen, die door ons geanonimiseerd werden ingezien. Toestemming voor dossieronderzoek werd na overleg met de juridische afdeling verkregen via de medisch eindverantwoordelijke van onze arbodienst. De gegevens die door ons bestudeerd werden waren niet tot de persoon te herleiden. Deze 500 dossiers werden getoetst aan de eerder genoemde criteria op het bestaan van een CVS.
    In deze aselecte gerandomiseerde steekproef van 500 dossiers vonden we na toetsing aan de door ons gestelde criteria uiteindelijk 18 patienten wij konden identificeren als CVS-patienten.
    Aan de hand van deze bevindingen hebben we de prevalentie van CVS in de verzorgden-populatie berekend [44].
    Om de overige twee vraagstellingen te beantwoorden hebben we een literatuurstudie verricht. Daarna hebben we in de 18 casus gekeken naar het resultaat van de reintegratiestrategie die door de bedrijfsarts gevolgd werd. We zijn nagegaan of de patienten geheel of gedeeltelijk hun werk hervat hebben. Ook hebben we in de onderzoeksgroep bestudeerd hoeveel patienten een WAO keuring ondergingen en of een WAO-uitkering werd toegekend. Bovendien hebben we aangegeven of patienten in het tweede ziektejaar verder gereintegreerd konden worden en of bij herkeuring het WAO-percentage hetzelfde bleef.
    De afloop van de casus wordt vermeld bij de resultaten.
    Naast het vaststellen van de prevalentie wilden wij aanvankelijk een aantal hypothesen toetsen. In overleg met de epidemioloog is gesteld dat er tenminste een onderzoeksgroep van 50 casus gevonden zou moeten worden om hier statistisch verantwoord iets over te kunnen zeggen. Dit aantal is niet gehaald. Zodoende konden we geen hypothesen toetsen. In de bijlage beschrijven we wel enkele informatieve aspecten van de gevonden casus.

    4.3 Ė Resultaten
    De prevalentie is berekend aan de hand van het aantal gevonden casus in de aselecte steekproef. Er werden 18 casus geidentificeerd in de 500 dossiers. De steekproef van 500 dossiers is getrokken uit 3836 beschikbare dossiers. Dit betekent dat er in de gehele groep van 3836 dossiers: 138 CVS patienten gevonden zouden zijn. In de groep van verzorgden die bestaat uit 294088 personen komen dus 138 CVS patienten voor. Dit betekent dat er 2 december 1996: 1 CVS patient op 2131 verzorgden was. Of anders gezegd, de prevalentie bedraagt : 0,47 per 1000.

    4.3.1 Ė Prevalentie - Prevalentie: 0,47 per 1000. Hiermee is onze eerste onderzoeksvraag beantwoord.
    4.3.2 - Reintegratie strategie - Resultaat literatuurstudie CVS en reintegratie strategie - In dit hoofdstuk werpen wij een licht op de mogelijkheden om patienten met CVS te reintegreren voor zover deze uit de bestudeerde literatuur kunnen worden gedestilleerd. Voor de arbo- arts is het bij elke reintegratie van belang te weten welke beperkingen hij kan beinvloeden en op welke manier. De belangrijkste klacht en beperking die CVS met zich meebrengt is de moeheid. Per definitie bestaat de moeheid al een half jaar voordat we van CVS kunnen spreken. In de aanloop naar CVS wordt chronische moeheid ingedeeld in 3 verschillende fases: de acute fase tot 4 weken, de subacute fase van 1-6 maanden en de chronische fase vanaf 6 maanden.
    Moeheid is een van de meest gehoorde klachten in de dagelijkse praktijk van artsen [26]. Het onderscheid tussen moeheid die blijft bestaan en die vanzelf overgaat is in het begin niet makkelijk [19,37]. Gelukkig blijkt moeheid die als klacht bij artsen gemeld wordt gemiddeld in ruim 85 % van de gevallen binnen vier weken vanzelf te verdwijnen [4]. Deze fase van acute
    moeheid is meestal een 'self limiting disease'.
    Wanneer moeheid na 4 weken blijft bestaan, zonder dat er een oorzaak voor gevonden is, spreekt men van de subacute fase. Hierin warden patient en arts zich bewust van een probleem dat niet zomaar overgaat. Op dit moment start vaak het onderzoek naar minder voor de hand liggende oorzaken van moeheid.
    In deze fase blijkt vaak de richting van de begeleiding vastgelegd te worden : zowel patienten als artsen kiezen dan vaak voor het biomedische model en blijven zoeken naar een verklaring voor het symptoom moeheid [5,13,15,27,50]
    Het zoeken naar een oorzaak van de moeheid kan snel maanden in beslag gaan nemen. Deze weg leidt vaak tot een zeer frustrerende en teleurstellende gang langs vele specialisten en ziekenhuizen [23,24]. De chronische fase treedt na een half jaar in. Parallel aan het traject bij de curatieve arts verloopt het traject van het arbeidsverzuim door chronische moeheid. De meeste moeheidsklachten leiden niet tot verzuim. Ze komen niet als ernstig c.q. serieus probleem bij de bedrijfsarts in beeld.
    Moeheid als enige of meest belangrijke klacht bij ziekteverzuim kan problemen geven bij de bedrijfsarts: het voldoet niet aan de recente richtlijn van het TICA om een uitkering wegens ziekte of doorbetaling van het loon bij ziekte te legitimeren [36]. Om dat probleem te omzeilen zal de bedrijfsarts, net zoals zijn curatieve collega, moeheid eerst door een biomedische bril bekijken. De 'poortwachtersfunktie' die bedrijfsarsten met de invoering van de nieuwe sociale verzekeringswetten hebben gekregen, dwingt hen in eerste instantie in de richting van het biomedische model om te voldoen aan de bovengenoemde richtlijn.
    Uit de literatuur tot nu toe blijkt dat er nog geen verkilring gevonden is voor het fenomeen CV5 [21,23,35,40]. Het biomedische model leidt dan ook niet tot handvatten voor het verminderen van de klachten en symptomen van CVS.
    Het ontbreken van een effectieve medische behandelingsmethode heeft artsen niet verhinderd om te proberen hun patienten te helpen [40,50].
    Wij hebben in de literatuur verder gezocht naar aangrijpingspunten in behandelings- c.q. begeleidingsmethoden die kunnen bijdragen aan een effectieve reintegratie strategie voor CVS patienten door de arbo-arts. Uit deze literatuur komt naar voren dat vooralsnog de beste ingang lijkt te
    liggen in het beschouwen van CVS in een biopsychosociaal model [4,40].
    Zoals algemeen bekend spelen bij ernstige en chronische (strikt) lichamelijke aandoeningen verschillende psychologische mechanismen een rol in het beloop. Uit onderzoeken naar de psychologische en psychosociale aspecten van CVS blijken deze mechanismen ook in het beloop van CVS een belangrijke rol te spelen [12,19,38,43]. Een van deze mechanismen is attributie: de gedachten en overtuiging die een patient over de oorzaak van zijn klachten of ziekte heeft, speelt een grote rol bij het voortbestaan en het verdere beloop van de klachten.
    Bij CVS denken patienten vaak dat de oorzaak gelegen is in een lichamelijk ziekteproces. Ondanks het ontbreken van enig bewijs houden ze zich daar dan ook erg aan vast (somatische attributie). Een mogelijke (mede-) oorzaak op psychosociaal of emotioneel gebied wordt daarbij steevast naar het tweede plan geschoven. De belangrijkste reden hiervoor is dat deze gedachte mogelijk inhoudt of suggereert dat het een niet bestaande ziekte is of dat het slechts een klacht in hun verbeelding is [5,28,50].
    Uit onderzoek blijkt dat de mate van somatische attributie een belangrijke indicator is voor het beloop van CVS. Hoe zwaarder de somatische attributie, hoe slechter de prognose is. [37] Andere psychologische mechanismen die bij CVS een belangrijke rol spelen zijn de wijze van de coping en het hebben van negatieve gedachten (over CVS) [50].
    Hoewel het belang van attributie en andere psychologische mechanismen in het voortduren van CVS aanzienlijk is, is daarmee niet aangetoond dat CVS een voornamelijk psychogene aandoening is. Wel heeft het geleid tot het toepassen van cognitieve gedragstherapie. Deze behandelingsmethode leverde eerder positieve resultaten op als ondersteuning bij revalidatie, het verbeteren van het ervaren welbevinden, verminderen van vermoeidheidsklachten bij patienten met hartziekten, kanker, spierziekten e.d. [50].
    Uit onderstaand schema wordt duidelijk hoe verschillende aspecten in het leven van een CVS patient op elkaar ingrijpen. Het maakt tevens duidelijk dat een cognitief gedragstherapeutisch behandelingsprogramma een strategische benadering vergt om de op elkaar ingrijpende factoren in het juiste spoor te krijgen [50].
    Positieve resultaten met een strategische benadering in een cognitief gedragstherapeutisch kader hebben geleid tot enkele goed opgezette en gedocumenteerde onderzoeken. Zo hebben twee onderzoeken aangetoond dat het toepassen van cognitieve gedragstherapie een significante verbetering van de klachten en beperkingen oplevert. In het onderzoek van Sharpe et al [29] werden 60 patienten gerandomiseerd verdeeld over 2 groepen, waarbij de ene groep een 'normale' behandeling via zijn huisarts kreeg en de andere groep een behandeling van 16 weken met wekelijkse individuele sessies met een cognitieve gedragstherapeut. Na 5, 8 en 12 maanden zijn er significante verbeteringen gevonden. Na 12 maanden is 73% van de patienten tevreden over het bereikte resultaat in tegenstelling tot slechts 27 % van de patienten die door de huisarts zijn behandeld.
    Deale et al [9] hebben het onderzoek van Sharpe herhaald met een kleine modificatie. Zij verdeelden eveneens gerandomiseerd 60 CVS patienten in twee groepen en vergeleken het effect van ontspanningstherapie met de cognitieve gedragstherapie. De behandeling duurde in dit onderzoek een half jaar: 13 sessies om de 2 weken. Er is tot een half jaar na het afronden van de behandeling een follow-up gedaan. In dit onderzoek bleek na 12 maanden dat 63 % een beter resultaat van de cognitieve gedragstherapie had ervaren in tegenstelling tot slechts 17 % van de ontspanningstherapie groep. Dit verschil was significant.
    In Nederland is op het CVS symposium op 16 januari 1998 verslag gedaan van de eerste veelbelovende resultaten van een soortgelijke benadering met een groep ernstige CVS-patienten door de afdeling medische psychologie van de het Radboudziekenhuis in Nijmegen. Deze bevindingen hebben in Nederland mede geleid tot een artikel over aanwijzingen voor het beleid bij CVS [27]. In de acute fase dienen specifieke oorzaken te worden uitgesloten, in de subacute fase dienen opnieuw specifieke oorzaken (zowel lichamelijke als psychische oorzaken) te worden uitgesloten en dient de arts zich m.n. Te richten op het voorkomen van een chronische verloop en het voorkomen van medicalisering. In de chronische fase is het belangrijkste doel het bevorderen van de kwaliteit van het leven ondanks de beperkingen.
    In de Literatuur is geen onderzoek of rapport gevonden waarin specifiek wordt ingegaan op de arbeidsreintegratie van CVS patienten. Uit een enkele mededeling [38] is wel naar voren gekomen dat minder dan 50% van een groep CVS patienten weer (gedeeltelijk) het werk kan hervatten. Uit ons onderzoek blijkt dat 72% geheel of gedeeltelijk reintegreerde. Uit de casuistiek in deze onderzoeksgroep komt naar voren dat psychosociale hulpverlening en in het bijzonder wanneer deze gebruik maakt van cognitief gedragstherapeutische interventies een positieve rol speelt bij de reintegratie.
    Uit de bestudeerde literatuur wordt duidelijk dat cognitief gedragstherapeutische interventies het effectiefst zijn om de klachten en beperkingen van CVS patienten te verminderen. Uit deze bevindingen concluderen wij dat cognitief gedragstherapeutische interventies een adequate strategie vormen bij de arbeidsreintegratie van CVS patienten.
    Hiermee is de tweede vraag van ons onderzoek beantwoord.
    4.3.3 - Chronische vermoeidheidsyndroom en arbeidsongeschiktheid - In de twee volgende hoofdstukken wordt verslag gedaan van een literatuur en jurisprudentieonderzoek als de arbeidsongeschiktheid voortduurt.
    De kans dat reintegratie niet succesvol is, hangt samen met een aantal factoren. Wanneer er sprake is van :

        • negatieve verwachting ten aanzien van zelfwerkzaamheid

        • hoge mate van vermoeidheid

        • een lange duur van de klachten; hoe langer het duurt, hoe minder kans op herstel

        • een sterke aandacht voor lichamelijke symptomen (somatisatie)

    is de kans groter dat een volledige terugkeer in het werk niet haalbaar is [47] Uit een onderzoek van Vercoulen et al. zou gebleken zijn dat 31 % van de personen in de door hem onderzochte groep nog werkte, terwijl 67 % een baan had voordat de klachten begonnen. Van de 31% nog werkzamen werkte 80% part-time [38]. Dit betekent dat uit dit onderzoek naar voren komt dat ca. 50% van de mensen met een baan, die CVS ontwikkelen geheel of gedeeltelijk gereintegreerd wordt. Als we deze lijn extrapoleren mogen we concluderen dat dit ook voor onze onderzoeksgroep geldt en dat ongeveer de helft van de CVS-patienten met een baan geheel dan wel gedeeltelijk gereintegreerd wordt. De vraag is wat er met de andere helft gebeurt. Uit de literatuur blijkt dat een aantal uit zichzelf stapt met werken [44]. De overigen zullen na een jaar in aanmerking komen voor een arbeidsongeschiktheidskeuring [48].
    De WAO is een loondervingswet. Men kan recht doen gelden op een uitkering, als wordt vastgesteld dat men vanwege ziekte bepaalde beperkingen heeft die tot verlies aan verdiencapaciteit leiden. Dit verlies moet dan het rechtstreekse gevolg zijn van de ziekte en objectief medisch vast te stellen. Arbeidsongeschiktheidskeuringen zijn in het geval van CVS een 'moeizame' aangelegenheid, omdat het volgens een aantal artsen gaat om een niet 'medisch rechtstreeks en objectief waarneembare ziekte en gebrek'. De wet gaat niet uit van het ziektebegrip, maar van arbeidsbeperkingen als gevolg van ziekte of gebrek. In de praktijk blijkt dat veel keuringsartsen en rechters toch zoeken naar de ziekten zelf. Het onderbouwen van een WAO-claim kan daarom lastig zijn voor een CVS patient of diens bedrijfsarts.
    Het TICA (inmiddels opgegaan in het Landelijk instituut voor Sociale Verzekeringen (Lisv) heeft een richtlijn opgesteld waarin het een en ander wordt gezegd over het 'objectiveringsbeginsel'. Het TICA gaat er van uit dat er tijdens een WAO-keuring op de volgende items beoordeeld wordt [36] :

        • stoornissen op het niveau van het lichamelijk en geestelijk functioneren.

        • beperkingen op het niveau van de gedragingen en activiteiten.

        • handicaps op het niveau van de sociale rollen, toegespitst op de arbeidsrol.

    Problemen op deze 3 niveaus zullen logisch moeten samenhangen wil er sprake zijn van consistentie en zodoende van een arbeidshandicap. Volgens deze richtlijn kan er dus sprake zijn van arbeidsongeschiktheid, zonder dat een diagnose is gesteld, als er maar sprake is van consistentie. Wat wel geldt is dat er beperkingen moeten zijn wil men recht doen gelden op een uitkering.
    Gezien dit bovenstaande is het dus zaak voor een CVS patient om geobjectiveerd te krijgen wat de arbeidsbeperkingen zijn als gevolg van de ziekte. Er is dus duidelijk meer voor nodig dan een arts die de diagnose stelt. De belangenvereniging van CVS patienten in Nederland (ME- stichting) stelt dat in de helft van de casus ten onrechte geen uitkering wordt toegekend vanwege arbeidsongeschiktheid [44].
    Het is dus zaak om met deze wetenswaardigheden rekening te houden, als het duidelijk wordt, dat een betrokkene het eerste ziektejaar zal volmaken. De WAO-keuring zal goed voorbereid moeten worden. Na het bestuderen van de jurisprudentie is dat indien een WAO-claim wordt afgewezen door de bedrijfsvereniging, het een moeizame weg is om via de rechter alsnog de claim gehonoreerd te krijgen. In feite mag de benadering van een CVS-patient niet wezenlijk verschillen van de benadering bij andere ziektebeelden. Uit de literatuur [38] is echter bekend dat CVS patienten vaak onbegrip ervaren bij artsen.
    De bedrijfsarts, die een betrokkene gedurende het eerste ziektejaar begeleidt en overtuigd is van het feit dat betrokkene daadwerkelijk wegens ziekte niet in staat is zijn werkzaamheden te verrichten, geeft dit ook aan aan de UVI ( reintegratieplan, vooroverleg etc.). Het is cruciaal om dit gegeven zo goed mogelijk te onderbouwen. De bedrijfsarts zal daarom gedurende het eerste ziektejaar niet een afwachtende houding moeten aannemen. Hij zal vroegtijdig in contact moeten treden met de behandelaars van de betrokkene, ook al is er nog geen diagnose gesteld. De diagnose kan immers pas na 6 maanden gesteld worden en daarna rest er nog maar weinig tijd. Belangrijk is dat alle medische ingrepen en onderzoeken gedocumenteerd zijn met verklaringen van behandelaars of fotokopieen van de onderzoeksresultaten [48].
    Een belangrijk advies om aan de betrokkene mee te geven als hij de keuring in gaat, is om in ieder geval eerlijk te zijn. Er moet sprake zijn van een goed verhaal en van een positieve indruk. In het verhaal van de betrokkene horen de volgende elementen thuis ter onderbouwing :

        • er moet een duidelijk begin zijn van de ziekte

        • er moet duidelijk gemaakt warden wat iemand kan voor zijn ziekte en waartoe hij nu in staat is. Het verschil tussen vroeger en nu moet duidelijk worden.

        • de gevolgen van het ziektebeeld voor het normale dagelijkse bestaan moeten verduidelijkt worden

        • als er meetbare afwijkingen zijn, moet dit in ieder geval uitgelegd worden.

    De bedrijfsarts moet de patient voorbereiden dat verdere objectivering door de verzekeringsgeneeskundige kan worden verkregen door onderzoek naar het functioneren op de werkplek, lichamelijk onderzoek, overleg met de behandelend arts of therapeut en eventueel door deskundigenrapportage. Mocht deze informatie onvoldoende zijn dan kan de verzekeringsgeneeskundige een belastingsonderzoek laten verrichten, wat kan aantonen dat de betrokkene inderdaad de beperkingen heeft die hij zegt te hebben.
    Een ander advies naar de betrokkene toe is om hem ter overweging te geven om iemand mee te nemen naar de keuring. CVS patienten mensen voelen zich overbelast door de keuring en kunnen dan moeilijk uit hun woorden komen. Een tweede persoon kan een verdere toelichting geven of ter zaken kundige vragen stellen aan de verzekeringsarts. Bovendien is gebleken in de praktijk dat de aanwezigheid van een tweede persoon vaak leidt tot een zorgvuldiger onderzoek en een zakelijker gesprek [44].
    Om onnodige irritatie bij de verzekeringsgeneeskundige te voorkomen is het verstandig de patient er op te wijzen tijdens het gesprek rustig te blijven en niet emotioneel te worden. Dit geldt vooral als er tijdens een keuring psychische aspecten aan de orde komen. Bij het CVS is er in het algemeen sprake van psychische problemen als gevolg van de fysieke beperkingen. Het is van belang dat een patient dit tijdens de keuring ook erkent. Het gaat daarmee niet om een psychiatrisch ziektebeeld.
    Uit de literatuur en jurisprudentie blijkt dat diegene, die zich goed georienteerd heeft op de ziekte zelf en de perikelen rond ziekte, keuringspraktijk en rechtspraak vaak een WAO-claim gehonoreerd ziet. Bij de eerste keuring voor de WAO, blijken adviserend geneeskundigen veel strenger te kijken dan bij herkeuringen. Vaak wordt er alleen maar gekeken of er veranderingen zijn opgetreden in de situatie ten opzichte van de eerste keuring.
    Als bedrijfsarts ben je meestal bekend met de UVI en vaak ook met de verzekeringsgeneeskundige die de keuring zal uitvoeren. Als er vooroverleg heeft plaats gevonden, zal het voordat de keuring wordt uitgevoerd vaak al duidelijk zijn hoe de verzekeringsgeneeskundige over de casus denkt. Voor de bedrijfsarts kan in dit voortraject de voorwaarden scheppen, die het de betrokkene tijdens de keuring mogelijk maakt, consistent en betrouwbaar over te komen. Wanneer in dit voortraject al blijkt dat dit geen haalbare kaart is, kan de bedrijfsarts in overleg met de patient een alternatieve strategie overwegen.
    Er zijn namelijk een aantal manieren om arbeidsongeschikt verklaard te worden en derhalve recht te krijgen op een WAO uitkering :

        • arbeidsongeschiktheid op grond van CVS

        • arbeidsongeschiktheid op grond van de bestaande medische beperkingen

        • arbeidsongeschiktheid op grond van een andere lichamelijke ziekte

        • arbeidsongeschiktheid op grond van een psychische stoornis

    Het kan in het belang zijn van een patient om een uitkering veilig te stellen. In dat soort situaties kan het bijvoorbeeld nodig zijn om gedurende het eerste ziektejaar een expertise-onderzoek te laten verrichten naar de beperkingen van de betrokkene. Dit is verstandig wanneer men als bedrijfsarts niet in staat is om de beperkingen te onderbouwen en objectiveren of wanneer de curatieve sector weinig of niets bijdraagt om een duidelijker beeld te krijgen van de betrokkene. Het kan hier gaan om een psychotechnisch/ psychodiagnostisch onderzoek, maar ook om een psychiatrische, internistische of neurologische expertise.
    De bedrijfsarts moet zich realiseren dat het een uitvlucht is om te kiezen voor een andere diagnose louter vanwege het feit dat men de WAO- laim voor de betrokkene zeker wil stellen. In de praktijk en literatuur is gebleken dat niet iedere CVS patient dit wil, omdat men het klachtenpatroon en beperkingenbeeld erkend wil zien als ziekte.
    4.3.4 Ė Jurisprudentie - Uit de literatuur over beroepszaken blijkt dat het winnen van een beroepsprocedure niet gemakkelijk is. De rechter kijkt of het recht geschonden is en beoordeelt of als gevolg daarvan de WAO-claim gehonoreerd moet worden. In de praktijk blijkt dat de meeste beroepszaken verloren worden. De rechtspraak over CVS spitst zich toe op het 'rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg van ziekte of gebreken'. Er ontstaat dus een probleem als een expert na onderzoek de diagnose CVS stelt en vervolgens concludeert dat hij geen objectiveerbare beperkingen danwel organisch substraat kan vinden. In zo'n geval is er geen sprake van rechtstreeks en objectief vast te stellen gevolg en bestaat er geen recht op een WAO uitkering.
    Er zijn echter een aantal uitspraken gedaan waar CVS patienten het voordeel van de twijfel krijgen. De rechter stelt daar in zijn uitspraak:' Een onvermogen van de medische wetenschap om te voldoen aan de gestelde juridische criteria - anders gezegd: het feit dat de medische wetenschap nog geen echte verklaring heeft gevonden voor CVS - mag niet tot nadeel van de betrokkene strekken'. (Rechtbank Middelburg dd. 24 november 1994; AAW/WAO 93/57). Op grond van deze uitspraak werd een WAO-claim gehonoreerd. Dit standpunt wordt zeker niet door alle rechtbanken gedeeld en met name niet door de Centrale Raad van Beroep (CrvB).
    Ondanks dat standpunt van de CRvB worden er door sommige rechters wel creatieve oplossingen gevonden.
    Er zijn rechters die het criterium van 'objectiveerbare beperkingen' verlaten en zich baseren in hun uitspraak op het feit dat 'de klachten van eiser met de diagnose CVS reeel en invaliderend zijn'. Op grond hiervan wordt de claim dan toegewezen. In zo'n geval worden wel deskundigen-expertises verlangd door de rechter (Rechtbank Breda dd. 31 januari 1995; AAW/WAO 93/133). Er zijn ook rechters die de diagnose CVS verlaten en stellen dat 'de beperkingen een rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg is van een andere ziekte of gebrek'. Ook in dergelijke situaties wordt een expertise verlangd. (Rechtbank Assen dd. 9 mei 1995; AAW/WAO 94/397).
    Er zijn ook uitspraken bekend waarin de methode van arbeidsexploratie door middel van de ERGOS workstimulator als adequate methode werd erkend om de beperkingen te objectiveren. De CRvB erkent deze methode echter niet, omdat zij stelt dat de resultaten afhankelijk zijn van de medewerking van de persoon.
    Meestal is het zo dat de rechter zijn oordeel baseert op de conclusie van een door de rechtbank ingeschakelde deskundige. Het kan hier gaan om deskundigen uit verschillende disciplines. Het is opvallend dat er vrijwel nooit een verzekeringsarts als deskundige wordt gevraagd.
    De meest kenmerkende uitspraak die in het recente verleden is gedaan, is de uitspraak van de CRvB van 4 juni 1997 (95/6619 AAW/WAO en 96/265 ZW). Daarin werd duidelijk dat de CRvB de richtlijnen van het TICA niet volgt. De ZW/AAW/WAO-claim van de betreffende patiente werd afgewezen, omdat geen enkele arts de beperkingen kon objectiveren danwel een organisch substraat had kunnen vinden, die het gevolg waren van het CVS. Deze uitspraak is uitgebreid in de publiciteit gekomen en heeft duidelijk gemaakt dat de CrvB nog niet 'om' is wat betreft het CVS. In de commentaren op deze uitspraak kwam naar voren dat het 'recht' niet geschonden is. Er zijn weliswaar richtlijnen, maar deze richtlijnen maken geen wet. Na deze uitspraak is het opvallend dat ook de lagere rechters meer casus ongegrond verklaren op deze gronden en verwijzen naar de bestaande jurisprudentie. Hierbij verwijzen zij naar dit standpunt van de CrvB.
    Overigens heeft de CRvB een andere claim wel toegewezen (CRvB 11 mei 1995; ABP 1994/63). Hier betrof het een patiente wier arbeidsongeschiktheid in een lagere klasse werd beoordeeld dan voorheen. Omdat er geen andere feiten aan het licht zijn gekomen en de toestand van patiente gelijk is gebleven, is ook de arbeidsongeschiktheidsklasse onveranderd. Dit betekent dus dat het WAO percentage gehandhaafd blijft als de situatie onveranderd is.
    Ook op grond van andere ziektebeelden dan CVS, met objectiveerbare afwijkingen heeft de CRvB WAO-claims toegekend bijvoorbeeld CrvB 4 oktober 1995; ZWI 992/539, CRvB 1 mei 1996; ZW 91/390 en CRvB 3 juli 1996; ZW 94/2938.
    Daarnaast werd er op 12 maart 1997 een claim toegewezen, omdat het oordeel van de verzekeringsarts niet zorgvuldig tot stand gekomen was (CRvB 12 maart 1997; 96/1672 ZW).
    Het komt er echter op neer dat op grond van de huidige stand van de jurisprudentie een WAO-claim bij de diagnose CVS in het algemeen niet zal worden toegewezen.

    4.4 Ė Resultaten
    In de onderstaande tabel is te lezen hoe het met onze eigen casus verging ten aanzien van reintegratie en WAO-keuring.

       Afloop van de reÔntegratie                    Mannen   Vrouwen   Totaal
               
        - Volledige reÔntegratie - 1e ziektejaar       2               2               4
                                                - 2e ziektejaar       1               4               5
        - Gedeeltelijke reÔntegratie                         1               3               4
        - Volledige WAO-uitkering                          3               -               3
        - Geen WAO                                                 1               1               2

    Als aanvulling op deze tabel kan opgemerkt worden dat van de personen, die gedeeltelijk werden gereintegreerd, 2 personen een gedeeltelijke WAO uitkering kregen, 2 personen uit deze groep namen vrijwillig gedeeltelijk ontslag. Van de personen die geen WAO uitkering kregen en ook niet konden worden gereintegreerd, ontving 1 persoon een wachtgelduitkering, 1 persoon nam vrijwillig ontslag.
    Opvallend is dat de personen die een volledige WAO uitkering ontvingen, deze kregen op grond van een andere diagnose dan CVS. Slechts 1 persoon die een gedeeltelijke WAO uitkering kreeg, ontving deze op grond van de diagnose CVS. Voor een korte casuistiekbeschrijving verwijzen wij naar de bijlage. Hiermee kunnen we onze derde onderzoeksvraag beantwoorden.
    In de onderzoeksgroep werd 50% van de patienten volledig gereintegreerd binnen twee jaar na het begin van de ziekte (na eerste arbeidsongeschiktheidsdag). Van de overigen werden er 4 (22%) gedeeltelijk gereintegreerd, 5 personen (28%) konden helemaal niet gereintegreerd worden. In totaal ontvingen 5 (28%) van de casus een gehele of gedeeltelijke WAO-uitkering waarvan er 4 (22%) een volledig WAO uitkering kreeg op grond van een psychiatrische diagnose en slechts 1 (6%) op grond van een CVS. 4 personen (22%) hadden volgens de uitkeringsinstantie geen recht op een WAO-uitkering.
    Ook uit het literatuuronderzoek komt een dergelijk beeld naar voren, zij het dat daar somberder geschreven wordt over het succes van reintegratie. In de meeste publicaties wordt ca. 50% genoemd, waarbij de reintegratie succesvol bleek [38,44,47]. Ook is in deze publicaties terug te vinden dat van de overige 50% niet iedereen in aanmerking komt voor een WAO-uitkering. Exacte cijfers worden niet genoemd. Bovendien blijken ook nogal wat patienten een uitkering te krijgen op grond van een andere diagnose. Ook hier wordt slecht in vage termen over de kwantiteit geschreven. Het onderzoek naar de jurisprudentie laat deze tendens duidelijk zien. Als we nu op een rij zetten wat er nodig is voor het onderbouwen van een claim vinden we de volgende voorwaarden :

    • voor het beoordelen van een claim is het voldoende dat de beperkingen als gevolg van de gezondheidsklachten objectief vastgesteld worden.

    • voorwaarde voor objectiviteit is dat meerdere deskundigen beperkingen hebben kunnen vaststellen.

    • een medische diagnose is geen voorwaarde voor uitkeringsrechten, maar en zijn verzekeringsartsen die dit wel als voorwaarde stellen.

    • het blijkt dat het merendeel van de uitkeringen krachtens de WAO bij CVS patienten worden toegekend op basis van een andere diagnose, vaak is dan een expertise-onderzoek noodzakelijk.

    • als eenmaal een uitkeringsrecht is toegekend, blijft dit bij herkeuring vaak in stand.

    • ook CVS patienten kunnen onder condities recht hebben op een WAO-uitkering.


    Lees verder - Deel II

    5. - Discussie en beschouwing
    6. Conclusies en adviezen
    Literatuuroverzicht
    Bijlage

    Cfr. : http://www.me-cvs.nl/index.php?pageid=6388&printlink=true&highlight=Jongeren%3CSEP%3Een%3CSEP%3ECVS

    12-10-2005 om 22:43 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (5 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Het chronische vermoeidheidsyndroom - Een overschat of onderschat probleem in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid
    Klik op de afbeelding om de link te volgen  

    Het chronische vermoeidheidsyndroom
    Een overschat
    of onderschat probleem

    in de praktijk van de arts voor arbeid en gezondheid

    Manders, M.M.J.M., Nijs, P.A.R.
    Opleiding arts voor arbeid en gezondheid - 1998


    Deze scriptie in het kader van de opleiding tot arts voor arbeid en gezondheid (AAG 94-I) bij NIA-TNO te Leiden heeft tot doel inzicht te krijgen in het voorkomen van het chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS) in een geselecteerde populatie werknemers in dienstverband en om de arbo-arts te adviseren over de begeleiding en reÔntegratie van patiŽnten met CVS.
    In een vergelijkbaar prevalentie-onderzoek in vier huisartspraktijken in de regio Leiden lagen de aantallen hoger.
    De onderzoekers hebben een literatuuronderzoek en een pilotstudy uitgevoerd.
    De resultaten van de eerste geven aan dat de cognitieve gedragstherapie de beste resultaten geeft bij de reÔntegratie van CVS-patiŽnten. Als deze niet lukt kunnen er problemen rijzen met de toekenning van WAO.
    De in dit onderzoek gevonden prevalentie bedraagt 0,47 per 1000.
    Tenslotte worden een aantal praktijkgevallen besproken.

    Cfr. : http://www.uwv.nl/cba/module8/meta20219.htm  

    12-10-2005 om 20:43 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 1/5 - (6 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.ME/CVS, een transportprobleem ?
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    ME/CVS
    Een transportprobleem ?


    Inhoudsopgave

    1. - Inleiding
    2. - Wat is ME/CVS ?
    3. - Carnitine
    4. - Onderzoeken
    4.1 - Low levels of serum acylcarnitine in chronic fatigue syndrome and chronic hepatitis type C, but not seen in other diseases.
    4.2 - Serum levels of Carnitine in Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Correlates.
    4.3 - Normal carnitine levels in patients with chronic fatigue syndrome.
    4.4 - Amantadine and l-carnitine treatment of chronic fatigue syndrome.
    5. - Discussie
    6. - Conclusie

    Referenties
    Meer informatie




    1. - Inleiding

    Acetylcarnitine is een lichaamseigen stof die betrokken is bij de energiehuishouding van de cel. Daarom zou deze stof potentieel interessant zijn voor mensen die lijden aan het chronische vermoeidheidssyndroom. Momenteel wordt in het CVS Research Center in Amsterdam (voor)onderzoek gedaan naar de werking van onder meer acetylcarnitine bij ME/CVS patiŽnten. Mee naar aanleiding van dit onderzoek heeft de ME lotgenotengroep Kennemerland de vraag gesteld wat de achtergrond van acetylcarnitine is en wat dit voor ME/CVS zou kunnen betekenen. In dit rapport wordt allereerst beschreven wat ME/CVS is. Vervolgens wordt de rol van acylcarnitine en carnitine in het lichaam besproken (acylcarnitine is de groepsnaam van alle vetzuren die aan carnitine gekoppeld kunnen zijn; acetylcarnitine is daar ťťn van).
    Daarna volgt een drietal onderzoeken naar eventuele carnitine en acylcarnitine tekorten bij mensen met ME/CVS. Als laatste wordt een onderzoek besproken naar de toepassing van carnitine bij ME/CVS patiŽnten. Bij de bespreking van de onderzoeken worden de resultaten, gevonden bij vrouwelijke patiŽnten- en -controlegroepen eruit gelicht omdat voornamelijk vrouwen lijden aan dit syndroom. Op basis van de beschreven onderzoeken zal worden bekeken of het toedienen van acetylcarnitine bij ME/CVS zin heeft.


    2. - Wat is ME/CVS ?

    Myalgische Encephalomyelitis (ME), ook wel het Chronisch Vermoeidheid Syndroom (ME/CVS) genoemd, is een syndroom waarvan de oorzaak nog onduidelijk is. Het syndroom is in 1992 als ziekte erkend door de WHO en opgenomen in de internationale ziekteclassificatie.(1) Onderzoek van het ME fonds in samenwerking met de Katholieke Universiteit Nijmegen heeft aangetoond dat in Nederland ongeveer 27.000 mensen aan ME/CVS lijden. Dat is bijna 1 op de 500.(2)

    De ziekte uit zich in de eerste plaats in een allesoverheersende geestelijke en lichamelijke moeheid. Naast griepachtige verschijnselen zoals koorts en spierpijnen treden er ook neurologische klachten op zoals hoofdpijn, concentratie- en slaapstoornissen. Diagnose van het syndroom kan alleen geschieden als alle andere medische en psychische oorzaken van chronisch vermoeidheidsziekten zijn uitgesloten. Op dit moment zijn er nog geen diagnostische testen beschikbaar, noch is er een definitieve behandeling bekend. De diagnose wordt gesteld op basis van criteria.

    Het meest gebruikt worden de criteria van de CDC (Center of Disease Control) van 1994. De CDC hanteert 2 hoofdcriteria en 8 nevencriteria. Om de diagnose te kunnen stellen moet aan beide hoofdcriteria en tenminste 4 nevencriteria voldaan worden.(6)

    2.1 - Hoofdcriteria

    • vermoeidheid die langer dan 6 maanden maar niet het leven lang bestaat, niet het gevolg is van aanhoudende inspanning, niet in belangrijke mate wordt verlicht door rust en resulteert in een belangrijke vermindering van het niveau van beroeps-, studie-, sociale en persoonlijke activiteiten;

    • andere oorzaken voor de chronische vermoeidheid moeten zijn uitgesloten.

    2.2 - Nevencriteria

    • vermindering van het korte termijn geheugen en /of de concentratie in dusdanige mate, dat deze leidt tot een belangrijke vermindering van het niveau van beroeps-, studie- sociale en persoonlijke activiteiten;

    • koorts;

    • keelpijn;

    • pijnlijke lymfeklieren in de hals of oksel;

    • spierpijn;

    • gewrichtspijn in meerder gewrichten zonder roodheid of zwelling;

    • hoofdpijn van een nieuw type, patroon of ernst;

    • niet verkwikkende slaap;

    • malaisegevoel na inspanning, dat meer dan 24 uur aanhoudt.

    Elk van de genoemde klachten moet tenminste 6 achtereenvolgende maanden van de ziekte aanwezig zijn geweest (continu of in perioden).

    Omdat de oorzaak van dit syndroom nog steeds niet opgehelderd is, zijn verschillende onderzoekers bezig met het achterhalen hiervan. Mede daarom is er nog geen diagnostische test beschikbaar of een definitieve behandeling voor ME/CVS.(3-6) Vermoed wordt dat ME/CVS mogelijk meerdere oorzaken heeft en dat er daarom wellicht een onderverdeling gemaakt moet worden in subgroepen.

    2.3 - Enkele veronderstellingen als mogelijke oorzaak voor ME/CVS worden hieronder toegelicht

    2.3.1 - ME/CVS is mogelijk een immuunziekte
    Deze veronderstelling is gebaseerd op de in eerste instantie gerapporteerde griepachtige verschijnselen. Het immuunsysteem lijkt in eerste instantie normaal op het binnendringen van een bacterie of virus te reageren. De afweerreactie wordt echter niet gestopt na het vernietigen van deze indringer, het lichaam vecht dus tegen een tegenstander die er niet (meer) is. De patiŽnt is constant veel energie kwijt is aan deze immuunreactie en als gevolg daarvan moe. Daarnaast keren de stoffen die onder invloed van de doorgaande immuunreactie gevormd worden zich tegen het eigen lichaam.(3,4)

    2.3.2 - ME/CVS ontstaat mogelijk in een periode van chronische stress
    Dit komt bijvoorbeeld door overbelasting op het werk, studie of sociale leven, of door psychische trauma's, zoals relatieproblemen of het verlies van een dierbare. Bij chronische stress wordt er een groot beroep gedaan op de bijnier. De bijnier raakt door de aanmaak van grote hoeveelheden cortisol en adrenaline uitgeput. Verder heeft stress invloed op de weerbaarheid van de mens. Het immuunsysteem gaat minder goed werken waardoor de mens gevoeliger wordt voor infecties. Deze immuunzwakte neemt verder toe door slaapstoornissen, die vaak gepaard gaan met stress.(7)

    2.3.3 - ME/CVS wordt mogelijk veroorzaakt door een afwijking in de energiefabrieken van de cel (mitochondriŽn)
    Omdat ME/CVS geassocieerd wordt met een gebrek aan energie wordt ME/CVS ook wel in verband gebracht met een slecht functioneren van de mitochondriŽn.(5) Het mitochondrion is een onderdeel van de lichaamscel en verantwoordelijk voor de energieproductie voor deze cel.(17) De mitochondriŽn maken uit brandstoffen (glucose en vetzuren) een energievorm die het lichaam kan gebruiken, namelijk ATP (Adenosine Trifosfaat). Het proces lijkt wel wat op het maken van elektriciteit in een energiecentrale.
    Zowel uit glucose als uit vetzuren, afkomstig uit het voedsel, kan ATP worden gevormd. Vetzuren worden daartoe in het mitochondrion eerst omgezet in acyl Co-enzym A, waarna vervolgens ATP gevormd kan worden.(9) Voordat deze omzetting in het mitochondrion plaats kan vinden moet het vetzuur eerst het mitochondrion binnen komen. Het vetzuur kan dit niet op eigen kracht maar wordt over de membraan getransporteerd. Hierbij speelt carnitine een belangrijke rol. In de volgende hoofdstukken zal deze functie van carnitine nader worden bekeken.


    3. - Carnitine

    Carnitine (l-carnitine) is een stof die door het lichaam zelf gemaakt wordt uit de aminozuren lysine en methionine. Dit vindt voornamelijk plaats in de nieren, de lever en de hersenen.(10)
    Carnitine is onmisbaar bij het transport van vetzuren het mitochondrion in. Dit transportsysteem (het zogenaamde translocase) werkt als volgt: de vetzuurketens worden eerst omgezet tot hun actieve acylvorm. In deze geactiveerde staat worden de vetzuurketens herkend door carnitine, waarna deze een binding met de verzuurketens aangaat. Het hierdoor gevormde acylcarnitine wordt herkend als zijnde de sleutel die past op het slot van het transportenzym acyltransferase I, die gebonden is aan het membraan van het mitochondrion. De acylcarnitine wordt vervolgens door het membraan heen geloodst door een tweede enzym, carnitine acyltransferase II. Eenmaal in het mitochondrion wordt het carnitine weer losgekoppeld van het vetzuur (met behulp van Coenzym A) en teruggetransporteerd naar buiten. Het resterende acyl Co-enzym A kan nu verder in het mitochondrion worden verwerkt, waar het dan omgezet wordt tot energie. (8,10,11)
    In een aantal gevallen werkt dit proces niet goed door een carnitinedeficiŽntie. Deze carnitine tekorten zijn onder te verdelen in twee soorten(10,14) :

    • primair (direct) carnitine tekort: dit kan een algemeen carnitine tekort zijn, dus in het hele lichaam of een plaatselijk tekort, alleen in de spieren. Een algemeen tekort ontstaat als gevolg van transportproblemen, waardoor carnitine onvoldoende uit het voedsel wordt opgenomen of onvoldoende in de nieren wordt geresorbeerd en dus teveel uitgescheiden. Een plaatselijk tekort treedt op in de skelet- en (soms) hartspieren, en is mogelijk het gevolg van een genetisch defect in het transportsysteem in deze spieren.

    • secundaire (indirect) carnitine tekorten ontstaan als gevolg van een andere aandoening zoals stoornissen in de vetzuurstofwisseling, levercirrose of chronisch nierfalen. Ook het gebruik van bepaalde geneesmiddelen kan een carnitinetekort veroorzaken.

    Gevolgen van carnitinedeficiŽntie zijn onder andere afwijkingen aan de hartspier (cardiomyopathie) en aandoeningen aan de hersenen (encefalopathie). Een behandeling met carnitine is bij een primair carnitine tekort effectief.(10,14)


    4. - Onderzoeken

    Naar (acyl)carnitine bij ME/CVS is een aantal onderzoeken gedaan waarvan hieronder een viertal wordt besproken. In de eerste drie onderzoeken is gekeken naar acylcarnitine en carnitine serumconcentraties bij ME/CVS patiŽnten en de eventuele samenhang van deze concentraties met de klinische symptomen.
    In het vierde onderzoek is gekeken naar de werkzaamheid van carnitine in vergelijking met amantadine, een geneesmiddel dat zeer effectief is bij vermoeidheid die zich voordoet bij andere chronische neurologische ziektebeelden, zoals MS.

    4.1 - Low levels of serum acylcarnitine in chronic fatigue syndrome and chronic hepatitis type C, but not seen in other diseases (Japan/Zweden) (Lage concentraties serum acylcarnitine gevonden bij CVS en chronische hepatitis C, maar niet bij andere ziekten). (13)

    4.1.1 - Doel en opzet - Doel van het onderzoek was het meten van de serum acylcarnitine en vrij carnitineconcentraties bij ME/CVS patiŽnten en gezonde controles van verschillende raciale afkomst (Japan en Zweden). Naar aanleiding van een onderzoek door Fukawaza et al.naar de relatie tussen serum acylcarnitine-gehaltes en vermoeidheid bij multiple sclerosis (Psychiatr .Clin. Neurosci. 50: 323-325, 1996), is het onderzoek in Japan ook uitgevoerd bij andere patiŽntengroepen met ernstige vermoeidheidsklachten. Van alle deelnemers werden bloedmonsters genomen waarin de gehaltes aan acylcarnitine en vrij carnitine werden bepaald.
    4.1.2 Ė Uitvoering - Alle geselecteerde patiŽnten (in Japan en Zweden) voldeden aan de criteria voor ME/CVS zoals vastgesteld door Holmes et al.4 of door Fukuda et al.5 Aan het Zweedse onderzoek deden 57 vrouwelijke ME/CVS patiŽnten en 46 gezonde vrouwelijke controles mee.In Japan deden de volgende groepen patiŽnten en controles mee :
    - 146 patiŽnten met ME/CVS (64 mannen en 82 vrouwen).
    - 27 patiŽnten met een vorm van leukemie (14 mannen en 13 vrouwen)
    - 10 patiŽnten met chronische alvleesklierontsteking en hoge bloeddruk (5 mannen en 5 vrouwen)
    - 20 patiŽnten met een psychiatrische ziekte (10 mannen en 10 vrouwen)
    - 56 patiŽnten met chronische hepatitis type C (36 mannen en 20 vrouwen)
    - 22 patiŽnten met diabetes mellitis (alleen mannen).
    - 308 gezonde controles (177 mannen en 131 vrouwen).
    De bloedmonsters werden in het geval van de leukemiepatiŽnten afgenomen voorafgaande aan de eerste chemotherapie. In de rest van de gevallen werden de bloedmonsters 's ochtends voor het ontbijt afgenomen, dit vanwege de sterke daling van het serumgehalte van acylcarnitine na het eten.
    De gehaltes van vrij carnitine en acylcarnitine in het serum werden gemeten met behulp van de 'enzymatic cycling method' die gebruik maakt van NADH, thio-NAD+ en carnitine dehydrogenase. De resultaten werden gescheiden bij mannen en vrouwen bestudeerd.
    4.1.3 Ė Resultaten - De Zweedse patiŽnten hadden de Zweedse gezonde controles gemiddeld een lagere vrij carnitine (34.8 Ī 7.8 vs. 38.5Ī 8.1 Ķmol/l) en een lagere acylcarnitine (9.6 Ī 2.6 vs. 11Ī 3.4 Ķmol/l) serumconcentratie. Tevens hadden de Zweedse gezonde controles ten opzichte van de Japanse vrouwelijke gezonde controles een substantieel lagere vrij carnitine (38.5 Ī 8.1 vs. 43.6 Ī 10.0 Ķmol/l) en een lagere acylcarnitine (11 Ī 3.4 vs. 15.5 Ī 4.5 Ķmol/l) serumconcentratie.
    De meerderheid van de 146 Japanse ME/CVS-patiŽnten liet ten opzichte van de gezonde controles lagere niveaus van acylcarnitine in het serum zien (vrouwen 9.4 Ī 3.7 vs. 15.5 Ī 4.5 Ķmol/l). Ook een meerderheid van de chronische hepatitis C patiŽnten bleek een acylcarnitine deficiŽntie te hebben (vrouwen 6.4 Ī 3.1 vs. 15.5 Ī 4.5 Ķmol/l). Alle andere patiŽntgroepen hadden geen verlaagde acylcarnitine serumconcentratie.
    De serumconcentratie vrije carnitine was bij geen enkele patiŽntgroep verlaagd, ook niet bij de Japanse ME/CVS patiŽnten. Bij chronische hepatitis type C patiŽnten werd als enige een significante verhoging waargenomen van het vrije carnitine-gehalte ten opzichte van de controles (vrouwen 51.3 Ī 6.9 vs. 43.6 Ī 10.0 Ķmol/l).
    4.1.4 Ė Conclusie - De onderzoekers zien hun eerdere bevindingen uit 1992 bevestigd.(20) Ook toen vonden zij een verband tussen het chronische vermoeidheidssyndroom en een tekort aan acylcarnitine in het serum. De resultaten in de Zweedse (patiŽnten)groep vormen een aanwijzing dat acylcarnitine deficiŽntie bij ME/CVS geen lokaal Japans fenomeen is. Vanwege de gevonden verschillen tussen de Zweedse en Japanse vrouwelijke gezonde controles zouden bij onderzoek naar vrij en acylcarnitine altijd controles meegenomen moeten worden die dezelfde raciale afkomst hebben als de patiŽnten.
    Uit de resultaten bij de Japanse patiŽntengroepen die geen ME/CVS hadden maar wel ernstige vermoeidheidsklachten werd tevens geconcludeerd dat een acylcarnitine deficiŽntie in het serum gevonden bij ME/CVS patiŽnten geen algemeen voorkomend fenomeen is bij patiŽnten met vermoeidheid. Dit bevestigde de resultaten van Fukawaza et al. die geen verschil vonden tussen serumconcentraties van MS patiŽnten met en zonder vermoeidheidsklachten. De opvallende bevindingen bij patiŽnten met chronische hepatitis C zijn verder door de onderzoekers bestudeerd.

    4.2 - Serum levels of Carnitine in Chronic Fatigue Syndrome : Clinical Correlates (Verenigde Staten) (Carnitine serumconcentraties bij CVS : klinische correlaties)(21)

    4.2.1 - Doel en opzet - Het doel van dit onderzoek was te bepalen of ME/CVS patiŽnten inderdaad een verlaagd serum carnitine-gehalte hebben, zoals eerder werd gevonden (20) en of er een verband is tussen deze gehaltes en de klinische symptomen. Hiertoe werden van alle deelnemers bloedmonsters genomen waarna de serumconcentraties aan acylcarnitine, vrij carnitine en totaal carnitine werden bepaald. De uitkomsten werden vergeleken met de referentiewaarden van het laboratorium dat de analyses uitvoerde en met data van patiŽnten en controles afkomstig uit eerder uitgevoerd Japans onderzoek.(20)
    4.2.2 Ė Uitvoering - 35 patiŽnten werden geselecteerd (27 vrouwen en 8 mannen). Allen voldeden ze aan de CDC criteria voor ME/CVS zoals vastgesteld door Holmes et al.(4) Voor aanvang van het onderzoek werden alle deelnemers psychologisch en neurologisch onderzocht en werd hun medische geschiedenis in kaart gebracht. Verder kregen ze allen een uitgebreid bloedonderzoek wat onder meer inhield een bloedbeeldbepaling, een chemische screening en serum carnitine bepalingen. Verder werd de urine van de patiŽnten onderzocht. Alle deelnemers aan het onderzoek ondergingen een krachttest en er werd een rŲntgenfoto van de borst genomen. Alle betrokkenen werden verder klinisch onderzocht met behulp van de volgende vragenlijsten: de Vermoeidheidstest schaal (FSS), de Beck Depression Inventory (BDI)(een scorelijst waarmee een mogelijke depressie is aan te tonen), de Symptoom checklist 90-R (SCL-90-R)(meerdere psychologische test categorieŽn en algemene samenvattende schalen) en de CFS-impairment index (CFS-II) (lichamelijke en mentale parameters).
    Na afname werden de bloedmonsters onmiddellijk ingevroren en naar het laboratorium gebracht voor analyse met behulp van radiogelabelde ezymtechnieken.
    4.2.3 Ė Resultaten - Zowel de in vrouwelijke als de mannelijke patiŽntengroep was het (gemiddeld) totale carnitine-gehalte lager dan de gemiddelde referentiewaarde van het laboratorium. Op 4 na vielen alle gehaltes wel binnen het normale bereik van de referentiewaarden. Hetzelfde werd gevonden voor het gemiddelde vrije carnitine-gehalte waarbij slechts 1 patiŽnt een gehalte had lager dan de referentiewaarden. Voor acylcarnitine waren geen referentiewaarden beschikbaar zodat geen vergelijking kon plaatsvinden.
    In vergelijking met een eerder uitgevoerd Japanse onderzoek van Kuratsune et al. uit 1992 (20) bleek het gemiddeld gehalte aan totaal, vrij en acylcarnitine voor zowel mannen als vrouwen in dit onderzoek lager te liggen. Wat betreft acylcarnitine lieten zowel de vrouwelijke patiŽntengroep uit dit onderzoek (8.9 Ī 7.0 Ķmol/l) als de Japanse vrouwelijke patiŽntengroep (8.4 Ī 4.4 Ķmol/l) significant lagere gehaltes zien in vergelijking met de Japanse vrouwelijke controles (15.5 Ī 4.4 Ķmol/l). De serumconcentraties vrij carnitine van de vrouwelijke patiŽntengroep uit dit onderzoek was verlaagd in vergelijking met de Japanse vrouwelijke controles (32.1 Ī 6.9 vs. 43.6 Ī 10.0 Ķmol/l). Bij de Japanse vrouwelijke patiŽnten werd geen verlaging aangetroffen.De resultaten van de mannelijke patiŽntengroepen lieten een zelfde beeld zien.
    Ten aanzien van de klinische symptomen werden correlaties gevonden tussen hogere vrije en/of totale carnitine-gehaltes en minder ernstige vermoeidheid (FSS vragenlijst). Ook was er een correlatie tussen hogere vrije carnitine-gehaltes en een beter lichamelijke conditie (CFS-II vragenlijst). Er werd geen enkele correlatie gevonden tussen de acylcarnitine-gehaltes en de scores op de vragenlijsten, dit in tegenstelling tot het Japanse onderzoek waar wel een relatie wordt gevonden tussen de acylcarnitine-concentratie en de ernst van de ME/CVS symptomen.
    4.2.4 Ė Conclusie - De belangrijkste conclusie van de onderzoekers is dat ME/CVS patiŽnten verlaagde acylcarnitineconcentraties hebben en dat er ook sprake is van een verlaagd vrij en totaal carnitine-gehalte bij deze mensen. Dit bevestigt hun eerdere bevindingen. Omdat hun resultaten met betrekking tot acylcarnitine vergelijkbaar zijn met het Japanse onderzoek betekent dit onderzoek dat er wellicht een mogelijkheid is ME/CVS te diagnosticeren in verschillende geografische gebieden aan de hand van serum carnitine-gehaltes. De 3 correlaties (tussen 0.4-0.5) gevonden tussen totale en vrije carnitine-gehaltes en klinische symptomen geven aanleiding tot verder onderzoek.

    4.3 - Normal carnitine levels in patients with chronic fatigue syndrome (Nederland) (Normale carnitineconcentraties in CVS patiŽnten).(18)

    4.3.1 - Doel en opzet - Doel van dit onderzoek was om te kijken of carnitinedeficiŽntie inderdaad (zoals gevonden in de hiervoor beschreven onderzoeken) een belangrijke rol speelt bij ME/CVS in vrouwelijke ME/CVS patiŽnten in vergelijking met gezonde vrouwelijke controles. Hiertoe werden de gehaltes aan totaal carnitine, vrij carnitine, acylcarnitine en carnitine esters gemeten en vergeleken met referentiewaarden.
    4.3.2 Ė Uitvoering - De patiŽnten in dit onderzoek werden geselecteerd uit de database van ME/CVS patiŽnten van het 'Department of General Internal Medicine' van het Universitair Medisch Centrum, St. Radboud, Nijmegen tussen 1996 en 1998. Bij deze patiŽnten was de diagnose ME/CVS gesteld volgens de inclusie en exclusie criteria van Fukuda et al.(5) Omdat 75% van de ME/CVS patiŽnten vrouw is en mannen en vrouwen verschillende carnitine niveaus hebben zijn alleen vrouwelijke patiŽnten toegelaten tot het onderzoek. Om redenen van homogeniteit werden alleen blanke patiŽnten geselecteerd. De patiŽnten voldeden aan de eis dat hun vermoeidheid hun dagelijkse leven substantieel beperkte. Als maat hiervoor werd een score genomen van 35 of meer op de Checklist Individual Strength (CIS)schaal. Dit is een betrouwbare en gevalideerde vragenlijst die vier aspecten van vermoeidheid meet, te weten het subjectieve niveau van vermoeidheid, van concentratie, van motivatie en van lichamelijke activiteit. Daarnaast moest er een score gehaald worden van 750 of meer op een gewogen score van het Sickness Impact Profile (SIP).Deze meet de invloed van de symptomen op de dagelijkse activiteiten, gebaseerd op de volgende subschalen: huishouding, mobiliteit, alertheid, gedrag, slaap/rust, wandeling, sociale contacten, werk en recreatie en tijdverdrijf.
    Om in het onderzoek opgenomen te kunnen worden moesten de deelnemers verder een gezonde uit de buurt afkomstige controle van ongeveer dezelfde leeftijd (verschil van (5 jaar) meenemen. Aan het onderzoek deden 25 patiŽnten en 25 controles mee. Beide groepen waren qua leeftijd en B.M.I. (body mass index, gewicht per lengeteenheid) met elkaar vergelijkbaar. Geen van beide groepen had 3 maanden voorafgaand aan het onderzoek een carnitine supplement ingenomen.
    Het serum van alle deelnemers werd op dezelfde dag 's ochtends tussen 9.00 en 10.30 uur genomen. Deze tijdsspanne was volgens de onderzoekers noodzakelijk en acceptabel in verband met de reistijd van de verschillende deelnemers. Daarnaast hadden de onderzoekers hiertegen geen bezwaar omdat de carnitinespiegel niet onderhevig is aan een 24 uurs ritme. Alle deelnemers hadden voorafgaand aan de bloedprik tenminste vier uur gevast. De genomen bloedmonsters werden direct ingevroren (-20(C), vervolgens geanonimiseerd en naar het laboratorium gebracht. De gehaltes aan totaal, vrij en acylcarnitine in het serum werden bepaald met behulp van een radiochemische assay gebruikmakend van [1-14C]acetyl CoA. De carnitine esters werden met behulp van een massaspectrometer bepaald.
    4.3.3 Ė Resultaten - Zoals te verwachten scoorden de ME/CVS patiŽnten hoger op de CIS en SIP vragenlijsten dan hun gezonde controles. De niveaus van het totale carnitine, het vrije carnitine, acylcarnitine en alle carnitine esters van zowel patiŽnten als controles vielen binnen het normale bereik van de referentiewaarden. Ook verschilden de gehaltes van beide groepen niet significant. Voor acylcarnitine bedroeg het gehalte van de patiŽnten 11.53 Ī 3.52 vs. 12.14 Ī 3.88 Ķmol/l voor de controlegroep. In het onderzoek werd geen significante correlatie gevonden tussen de mate van vermoeidheid en de functionele beperkingen aan de ene kant en het totale carnitine, vrije carnitine en acylcarnitine aan de andere kant.
    4.3.4 Ė Conclusie - Op basis van deze resultaten wordt geconcludeerd dat dit onderzoek voorgaande onderzoeken niet bevestigd. De resultaten spreken de hypothese tegen dat tekorten van totaal carnitine, vrij carnitine, acylcarnitine of een specifieke deficiŽntie van een of meerdere individuele carnitine esters een belangrijke rol speelt in het ziektebeeld van ME/CVS. Een carnitine deficiŽntie zou volgens de onderzoekers dan ook niet algemeen bij ME/CVS patiŽnten voorkomen. De verschillen in uitkomsten met de voorgaande onderzoeken zijn volgens hen het gevolg van de wijze waarop de patiŽnt selectie plaatsvindt, de keuze van de controlegroep en verschillen in de analysemethoden.

    4.4 - Amantadine and l-carnitine treatment of chronic fatigue syndrome (Verenigde Staten)(Behandeling van CVS met amantadine en l-carnitine).(11)

    4.4.1 - Doel en opzet - Doel van het onderzoek was om te bepalen of ME/CVS patiŽnten effectief behandeld konden worden met amantadine en/of L-carnitine. Het onderzoek werd uitgevoerd op basis van een cross-over systeem. Dit betekende dat eerst de ene helft van de groep l-carnitine kreeg en de andere helft amantadine. De geneesmiddelen werden voor de duur van twee maanden voorgeschreven. Vervolgens werd er een uitwasperiode (geen medicatie) van twee weken gehanteerd, waarna de eerste helft van de groep amantadine kreeg en de tweede helft l-carnitine. Deze periode duurde ook weer twee maanden.
    4.4.2 Ė Uitvoering - Voor deze test en alle andere te beschrijven testen werden, tenzij anders vermeld, patiŽnten geselecteerd volgens de criteria van de CDC en zoals deze geformuleerd zijn door Holmes et al.(4) en Fukuda et al.(5) In dit specifieke onderzoek voldeden alle patiŽnten ook aan de definitie voor ME/CVS zoals die in Groot BrittaniŽ en AustraliŽ geldt.
    Alle patiŽnten, 30 in aantal waarvan 13 mannen en 17 vrouwen, werden uitgebreid lichamelijk en neurologisch onderzocht. De patiŽnten werden onderworpen aan de onderstaande testen. Een routine bloedonderzoek wat onder meer inhield een bloedbeeldbepaling, een chemische screening en serum carnitine bepalingen. Na afname werden de bloedmonsters onmiddellijk ingevroren en naar het laboratorium gebracht voor analyse met behulp van radiogelabelde ezymtechnieken. Verder werd de urine van de patiŽnten onderzocht. Alle deelnemers aan het onderzoek ondergingen een krachttest en er werd een rŲntgenfoto van de borst genomen. Alle betrokkenen werden ook klinisch onderzocht met behulp van de volgende vragenlijsten: de Vermoeidheidstest schaal (FSS), de Beck Depression Inventory (BDI), de Symptoom checklist 90-R (SCL-90-R)en de CFS-impairment index (CFS-II) (lichamelijke en mentale parameters). Daarnaast werd door de onderzoekers een ME/CVS-index ontwikkeld, de zogenaamde CFS-severity index (CFS-SI). Hiermee konden de betrokkenen deelnemers de ernst van hun ziekte weergeven. Het totale aantal parameters in deze testen bedroeg 18.
    Alle patiŽnten werden voorafgaand, tijdens en na afloop van het onderzoek uitgebreid beoordeeld. Deze beoordeling vond om de twee weken plaats. Indien een bijwerking van het geneesmiddel zich voordeed en dusdanig ernstig was dat een voortzetting van de behandeling niet gewenst was, werd de behandeling gestaakt. Na een twee weken durende uitwasperiode werd dan gestart met het tweede geneesmiddel.
    Omdat 2 deelnemers werden uitgesloten van het onderzoek deden uiteindelijk 28 patiŽnten mee. Amantadine werd gegeven in een dosis van 1 maal daags 100 mg, 's ochtends in te nemen. Werd het geneesmiddel in de eerste maand goed verdragen dan werd de dosis verhoogd tot 2 maal daags 100 mg amantadine. L-carnitine werd in een dosering van 3 maal daags 1 gram voorgeschreven.
    4.4.3 Ė Resultaten - Het gebruik van amantadine veroorzaakte veel bijwerkingen bij de deelnemers zoals slapeloosheid, verhoogde geÔrriteerdheid, meer vermoeid zijn, meer geestelijk verward, meer spierpijn en maagdarm problemen. Slechts 15 patiŽnten waren in staat om de therapie met amantadine af te maken. De rest van deelnemers (13) was genoodzaakt te stoppen met de behandeling vanwege een van de bovengenoemde bezwaren.
    Verder wees het onderzoek bij de overgebleven deelnemers uit dat amantadine na acht weken statistisch gezien geen verbetering gaf. Dit werd bepaald aan de hand van de score op de 18 parameters van voornoemde vragenlijsten in vergelijking met de score aan het begin van het onderzoek.
    Het gebruik van l-carnitine veroorzaakte bij ťťn persoon last van bijwerkingen zoals buikpijn en diarree. Deze patiŽnt was daardoor genoodzaakt na 4 weken te stoppen met l-carnitine zodat 27 van 28 personen de therapie met l-carnitine afmaakten. Het gebruik van carnitine resulteerde na vier weken in een significante verbetering van 5 van de 18 parameters. Na 8 weken waren alle 18 parameters verbeterd, waarvan 12 significant. Dit resulteerde onder meer in een afname van depressieve klachten. Hierbij werd geen verschil waargenomen tussen de groep die als eerste en de groep die als tweede l-carnitine kreeg. Verder bleken de meest zieke patiŽnten bij aanvang van het onderzoek door het gebruik van l-carnitine het sterkst te verbeteren.
    Er werd een significant verband gevonden tussen de hoogte van de acylcarnitine-concentraties bij aanvang van het onderzoek en de mate van verbetering van 2 van de 18 parameters na de behandeling met l-carnitine. Verder was er 1 parameter die sterker verbeterde bij een kortere ziekteduur na behandeling met l-carnitine. Er werden geen significante verbanden gevonden tussen vrij en totale carnitine-gehaltes en de verbetering in de scores op de vragenlijsten.(11)

    4.5. - Discussie

    4.5.1 - Japans/Zweeds onderzoek - Het Japanse/Zweedse onderzoek kiest voor een geselecteerde patiŽntengroep en een controlegroep die wat betreft de geografische en raciale achtergrond vergelijkbaar zijn. Uit de resultaten blijkt ook het belang hiervan. Het niveau van zowel acylcarnitine en vrij carnitine in het serum van de Zweedse vrouwelijke gezonde controles is aanzienlijk lager dan dat van de Japanse vrouwelijke gezonde controles. De onderzoekers voeren als mogelijke redenen hiervoor aan naast de raciale verschillen, verschillen in levensstijl, in dieet en in lichaamsgrootte.
    De gevonden verlaging van acylcarnitine in zowel de Zweedse ME/CVS groep als de Japanse ME/CVS groep is moeilijk te interpreteren omdat geen referentiewaarden worden weergegeven. Het feit dat verlaging van het acylcarnitine-gehalte gevonden wordt ongeacht de afkomst van de patiŽnt, is een interessant gegeven maar dient met enige voorzichtigheid te worden geÔnterpreteerd. Het verschil namelijk tussen de Japanse patiŽnten en hun controles (9.4 Ī 3.7 vs. 15.5 Ī 4.5 Ķmol/l) is aanzienlijk groter dan die tussen de Zweedse patiŽnten en hun controles (9.6 Ī 2.6 vs. 11Ī 3.4 Ķmol/l). Bovendien hebben de Japanse en Zweedse ME/CVS patiŽnten gemiddeld vrijwel hetzelfde gehalte (9.4 vs. 9.6). Het zou in de lijn der verwachting liggen dat het acylcarnitine-gehalte bij Zweedse ME/CVS patiŽnten lager zou zijn dan dat van de Japanse ME/CVS patiŽnten, zoals dat ook bij de controles het geval is. Ook hier is het ontbreken van referentiewaarden een beperkende factor bij de interpretatie. Tenslotte wordt in dit onderzoek niet aangegeven hoe wordt uitgesloten dat patiŽnten met een carnitinetekort niet lijden aan een ander ziektebeeld, nl. primaire of secundaire carnitinedeficiŽntie.
    4.5.2 - Onderzoek Verenigde Staten - Het Amerikaanse onderzoek werkt met een zorgvuldig gescreende patiŽntengroep en vergelijkt deze vervolgens met controles en patiŽnten afkomstig uit een eerder, Japans, onderzoek. Aangezien hiervoor is geconstateerd dat de raciale afkomst van de patiŽnt van invloed lijkt op de carnitine serumconcentraties kan worden getwijfeld aan de waarde van deze resultaten.
    In het licht van voorgaand Japans/Zweeds onderzoek is het dan ook niet verwonderlijk dat de Amerikaanse patiŽnten lager scoren dan de Japanse controles ten aanzien van hun totale, vrije en acylcarnitine-concentratie. Ook in vergelijking met de Japanse patiŽnten scoren de Amerikaanse patiŽnten lager, met uitzondering van acylcarnitine. Het acylcarnitine-gehalte is in beide groepen vrijwel gelijk, namelijk 8.9Ī7.0 (Amerikaanse vrouwelijke patiŽnten) vs. 8.4Ī4.4 Ķmol/l (Japanse vrouwelijke patiŽnten). Ook hier zou logischerwijs het acylcarnitine-gehalte van de Amerikaanse patiŽnten lager moeten zijn dan dat van de Japanse patiŽnten.
    De gevonden gehaltes van zowel totaal als vrij carnitine vallen bijna allemaal binnen de normale grenzen. Helaas zijn deze grenzen voor acylcarnitine niet bepaald waardoor niet is vast te stellen of het gevonden gehalte daadwerkelijk een tekort aan acylcarnitine in het serum van de ME/CVS patiŽnten betekent.
    De correlaties die beschreven zijn tussen de gehaltes en de klinische symptomen zijn redelijk (tussen 0.4 en 0.5) en verdienen nader onderzoek. Echter, omdat de totale en vrije carnitine-gehaltes allemaal binnen de normale grenzen vallen is het niet aannemelijk dat ze ten grondslag liggen aan de symptomen die bij ME/CVS optreden. Daarnaast is er sprake van 1 uitschieter waardoor 2 van de 3 gevonden correlaties een vertekend beeld vertonen. Er is geen correlatie tussen het verlaagde acylcarnitine-gehalte en de scores op de vragenlijsten. Wanneer het acylcarnitine-gehalte bepalend zou zijn voor de ME/CVS diagnose zoals door de onderzoekers gesuggereerd, zou een correlatie tussen dit gehalte en ME/CVS symptomen te verwachten zijn. Zonder referentiewaarden kan er echter weinig over acylcarnitine worden geconcludeerd.
    4.5.3 - Nederlandse onderzoek - Het Nederlandse onderzoek heeft zowel de patiŽntengroep als de controlegroep zorgvuldig geselecteerd. Hun resultaat echter spreekt dat van de voorgaande onderzoeken tegen. De onderzoekers geven aan dat alle serumcarnitine-gehaltes binnen de normale grenzen vallen maar welke referentiewaarden worden gehanteerd is onduidelijk. Vergeleken met de Zweedse patiŽnten in het Japans/Zweedse onderzoek scoren de Nederlandse patiŽnten iets hoger. (9.6 Ī 2.6 vs. 11.5 Ī 3.5 Ķmol/l). Ook vinden de Nederlandse onderzoekers geen correlaties tussen de gehaltes en de klinische symptomen wat niet verwonderlijk is aangezien de gehaltes nauwelijks afwijken.
    4.5.4 - Amantadine en l-carnitine behandeling - Het onderzoek naar het effect van amantadine en l-carnitine op de symptomen van ME/CVS laat een positief resultaat zien voor carnitine maar een negatief resultaat voor amantadine. Slechts de helft van de deelnemers wist de behandeling met amantadine af te maken. Dit komt een vergelijk met de carnitine behandeling niet ten goede. Het is opmerkelijk dat amantadine relatief slecht verdragen wordt in dit onderzoek. Daarbij lieten de deelnemers die de amantadine behandeling wel afmaakten, geen enkele verbetering zien. Amantadine lijkt dus geen geschikt middel voor de behandeling van de symptomen van ME/CVS in tegenstelling tot de resultaten bij MS. Waarom dit zo is blijft vooralsnog onopgehelderd. Het onderzoek laat een positief effect van carnitine substitutie zien op de symptomen van ME/CVS. Opvallend is daarbij dat de meest zieke mensen de sterkste verbetering toonden. De gevonden correlaties worden echter niet weergegeven, hierdoor is niets te zeggen over de sterkte van de correlaties. Ook zijn de carnitine serumconcentraties van de patiŽnten bij aanvang van het onderzoek niet weergegeven zodat onduidelijk blijft of er sprake is van een carnitinedeficiŽntie. Hierdoor is niet aan te geven of het positieve effect inderdaad berust op een toename van het carnitine-gehalte. Verder is het onderzoek is niet dubbelblind uitgevoerd wat de gevonden data beperkte waarde geeft. Uitgebreider dubbelblind en placebo gecontroleerd onderzoek lijkt echter gerechtvaardigd.
    4.5.5 - Tot slot - Dr.Vermeulen van het ME/CVS Research Centrum Amsterdam is momenteel bezig met een open, gerandomiseerd onderzoek naar de effecten van acetyl-L-carnitine, propionyl-L-carnitine en een combinatie van beiden bij 90 ME/CVS patiŽnten (19). Dit onderzoek is bedoeld om eventuele verschillen in werking te onderzoeken en om de meetmethoden uit te testen. Interim resultaten van dit onderzoek laten een positief effect zien van de behandeling met acetylcarnitine. Uiteindelijk moet deze open studie uitmonden in een definitief onderzoek. Ook Vermeulen heeft gekeken naar de carnitine-gehaltes van de deelnemers en komt tot de voorlopige conclusie dat de waarden van carnitine en carnitine esters in het serum geen aanwijzingen zijn voor ME/CVS. Volgens hem is het positieve effect van acetylcarnitine deels onbegrepen en dicht hij in dit verband ook een rol toe aan het acetyl wat in een hoge dosering een positief effect heeft op processen in de hersenen.
    Deze hypothese is echter niet van toepassing op de positieve effecten beschreven na behandeling met carnitine.


    5. - Conclusie

    De beschreven artikelen geven geen eenduidig beeld van het carnitinemetabolisme bij ME/CVS patiŽnten en de rol die afwijkingen in dit metabolisme kunnen spelen bij het ontstaan c.q. het voortduren van ME/CVS. De metingen die gedaan zijn ten aanzien van de totale, vrije en acetylcarnitine serumconcentraties geven een gevarieerd beeld waarbij verschillen optreden tussen vrouwen, mannen, raciale en geografische afkomst. Daarnaast kunnen de diverse toegepaste meetmethoden invloed hebben op de verschillen in uitkomsten.
    Het carnitinemetabolisme lijkt dus vooralsnog geen voldoende aanwijzingen in de richting van ME/CVS op te leveren. Het meten van de serumconcentraties en dan met name acetylcarnitine om daarmee ME/CVS te diagnosticeren zoals gesuggereerd door Plioplys et al. is daarmee wellicht een brug te ver. Het is de vraag of een stof als acylcarnitine, waarvan de concentratie onderhevig lijkt aan vele factoren niet een te wankele basis is om een diagnose op te baseren.
    De gevonden correlaties tussen klinische symptomen en carnitine-concentraties zijn lastig te beoordelen doordat of sprake is van een open studie, of doordat uitschieters zijn meegenomen of omdat de carnitine-concentraties binnen de normale grenzen lagen. Dit verdient verder onderzoek evenals het positieve effect van een behandeling met carnitine op de symptomen van ME/CVS. Vervolgonderzoek zou aan de volgende eisen moeten voldoen :

    • zeer zorgvuldige selectie / intake van deelnemers aan het onderzoek;

    • zeer zorgvuldige selectie / intake van de controles, rekeninghoudend met geslacht, ras, geografische afkomst;

    • gescheiden onderzoek van mannen en vrouwen;

    • hanteren van duidelijke referentiewaarden voor de onderzochte parameters;

    • eenduidige gevalideerde analysemethode.

    Voorlopig lijkt de toepassing van acetylcarnitine bij ME/CVS dus niet zinvol omdat de werkzaamheid ervan onvoldoende is aangetoond.

    Referenties

    • Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 1997 2 augustus;141 (31) p1505- 1519.

    • ME fonds http://www.mefonds.nl/nieuws/samenvatting.txt (30-08-2001)

    • Treatment of the Chronic Fatigue Syndrome; Drugs 46 (4): p 639-651, 1993, E. Blondel-Hil, Stephen D. Shafran.

    • Chronic Fatigue Syndrome: A working case definition; Annals of Internal Medicine 1988;108:387-389, Holmes et al.

    • The Chronic Fatigue Syndrome: A comprehensive approach to its definition and study; Annals of internal Medicine121 (12) pp 953-959; 1994 Fukuda et al.

    • Webpagina CDC: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/cfs/index.htm

    • Lezing Paul van Meerendonck http://peefie.www.cistron.nl/lezing.htm (09/09/99).

    • Stryer, Biochemistry

    • Mitochondrial Medicine;Journal of Internal Medicine 238:405-421;1995; R.Luft en B.R. Landau

    • Levocarnitine, Haarlemmerolie voor metabole stoornissen?; Pharmaceutisch weekblad 1994; 129(24):596-601; E.L. Swart, A.C. van Loenen.

    • Amantadine and L-Carnitine treatment of chronic fatigue syndrome; Neuropsychobiology 1997;35:16-23; A.V. Plioplys & S. Plioplys.

    • Algemene Farmacotherapie; het geneesmiddel in theorie en praktijk 7e druk, 1999, H. Wesseling et al. Bohn Stafleu Van Loghum.

    • Low levels of serum acylcarnitine in chronic fatigue syndrome and chronic hepatitis type C, but not seen in other diseases.; International journal of molecular medicine; 1998 2: pp51-56; H. Kuratsune et al.

    • Genetic disorders of carnitine metabolism and their nutritional managment; Annual review Nutrition; 1998; 18: 179-206; J. Kerner & C. Hoppel.

    • Effect of externally added carnitine on the synthesis of acetylcholine in rat cerebral cortex cells; Neurochem. Int. Vol. 26, No. 6 pp 635-641, 1995; Wawrzenczyk A., et al.

    • Zakwoordenboek der geneeskunde 25e druk,1997, Elsevier/PBNA

    • Molecular Biology of The Cell, Bruce Alberts et al. 3e ed.Garland Publishing, Inc.

    • Normal carnitine levels in patients with chronic fatigue syndrome; the Netherlands Journal of Medicine 2000;57;20-24; P.M.M.B. Soetekauw et al.

    • www.intermedclin.com (2-07-2001); email communicatie.

    • Kuratsune H et al.: Acylcarnitine deficiency in chronic fatigue syndrome. Clin. Infect. Dis. 18:S62-S67,1994.

    • Plioplys, A.V., Plioplys, S.; Serum levels of Carnitine in Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Correlates. Neuropsychobiology 32: 132-138, 1995.



    Meer informatie

    • NADH, energiebron voor de ME/CVS patiŽnt? Wetenschapswinkel Geneesmiddelen, RUG, juni 2000.

    • Acylcarnitine and chronic fatugue Syndrome; Carnitine today; 1997; H. Kuratsune et al.

    • Geen harde aanwijzingen voor gestoorde bloeddrukregeling bij het chronische- vermoeidheidsyndroom; Nederlands tijdschrift voor de geneeskunde 1998; 21 maart; 142(12) p625-628

    • Harrison's principles of Internal Medicine, 14e ed. 1998 vol.1 p216 en p2483-2485

    • Carnitine Metabolism and its regulation in microorganisms and mammals; Annual review of Nutrition, 1998; 18: 39-61; C.J.Rebouche en H. Seim.

    • Pharmacological approaches to the therapy of chronic fatigue syndrome; Ciba foundation 1993 p280-297

    • Acylcarnitine Metabolism during fasting and after Refeeding. Biochemical and biophysical research communications. 225, 740-746 (1996); K.Yamaguti.

    • Synthesis of O-[11C]Acetyl-l-Carnitine, and l-[11C]Carnitine Labelled in Specific Positions, Applied in PET Studies on Rhesus Monkey; Nuclear medicine & Biology, Vol. 24, pp. 471-478, 1997; G.B.Jacobson.

    Cfr. : http://wewi.fmns.rug.nl/documenten/carnitineverslag.html

    12-10-2005 om 20:26 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 1/5 - (1 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Het cytomegalovirus - Henin wint wel van Diaz-Oliva, maar is ellende nog niet vergeten
    Klik op de afbeelding om de link te volgen


    Het cytomegalovirus
    (CMV-infectie)


    Een besmettelijke virusziekte waarbij de geÔnfecteerde cellen (= cyto-) opzwellen (= megalo). De aandoening komt voornamelijk voor bij patiŽnten met een verzwakt afweersysteem (= immuno-deficiŽntie).

    Mogelijke verschijnselen (o.a.)
    Verzwakking van het natuurlijk afweersysteem (= immuundeficiŽntie), waardoor gemakkelijk andere infecties kunnen ontstaan, koorts, ziek gevoel, lever-ontsteking (= hepatitis) met geelzucht (= icterus), huiduitslag (exantheem), vermindering van het gezichtsvermogen tot blindheid (vooral bij AIDS-patiŽnten)

    Oorzaak
    Infectie met het cytomegalovirus (CMV) dat tot de herpes-virussen behoort.
    CMV kan o.a. worden overgebracht door speeksel, urine, seksueel contact, bloedtransfusie met besmet bloed, plasma of andere bloed-bestanddelen, tijdens de zwangerschap en tijdens orgaantransplantaties met besmet weefsel of besmette organen.

    Mogelijke behandelingen (o.a.)
    Antivirale middelen
            -
    Cytomegalovirus Immunoglobuline 
            -
    Megalotectģ

    Cfr. ook :
            - 
    verzwakt afweersysteem (= immuno-deficiŽntie) 
            -
    seksueel overdraagbare aandoeningen (= SOA)

    Cfr. : http://www.consumed.nl/nieuw/database/indicaties/indicatie.php3?id=317#         

    Henin wint wel van Diaz-Oliva...
    maar is ellende nog niet vergeten

    Freddy Carremans
    Sportwereld, 18/08/2005

    Kim Clijsters (WTA-8) nam het in Toronto pas vannacht op tegen de FranÁaise Virginie Razzano (WTA 39) in de tweede ronde van het tornooi van Toronto, maar Justine Henin (WTA-5) nam gisterenavond al de maat van Mariana Diaz-Oliva (WTA 67): 6-1, 6-3.

    Een gemakkelijke zege, hoewel er soms nog wat roest op het spel van Henin zat.

    Niet verwonderlijk, want het was intussen al 57 dagen geleden dat ze nog eens een wedstrijd afgewerkt had. De zege tegen de Argentijnse gisteren was Henins eerste partij sinds 21 juni, toen ze er na een nederlaag tegen Eleni Daniilidou uitging in de eerste ronde van Wimbledon. Daarna nam ze voldoende tijd om de hamstringblessure te laten helen. Gisteren droeg ze uit voorzorg alvast een tape op de pijnlijke plek.

    Nadat ze zowat een jaar aan de zijlijn zat wegens het cytomegalovirus (cfr. hieronder) is de olympische kampioene voorzichtig geworden wat blessures betreft. Ze is er als de dood voor opnieuw een rampjaar mee te maken. ,,Telkens als ik moe word, denk ik Ojee, misschien is het weer van dat . Die angst blijft er wel een beetje inzitten'', zegt Henin. ,,Het was dan ook ťťn van de ergste dingen die ik heb meegemaakt. Ik weet niet of ik het opnieuw zou te boven komen. Maar ik denk dat ik nu veel beter ben.''


    Veel getraind

    Na een stevige voorbereiding in Monaco en Saddlebrook voelt Henin zich weer klaar.
    Over een kleine twee weken wil ze er staan op de US Open, het grandslamtornooi dat ze twee jaar geleden al eens won. ,,Ik heb de afgelopen weken heel hard getraind maar het wedstrijdritme ontbreekt nog'', zegt Henin. ,,Het hoofddoel is de US Open en ik hoop dan ook dat ik deze week veel wedstrijden zal kunnen spelen.''

    Vannacht neemt Henin het in de derde ronde op tegen de Chinese Jie Zheng (WTA 70). Clijsters speelt, bij winst vorige nacht tegen Razzano, in de derde ronde tegen de winnares van het duel tussen Ana Ivanovic (WTA 19) en Marion Bartoli (WTA 36).

    Cfr. : http://www.sportwereld.be/Article/Detail.aspx?ArticleID=GM3H4VFV 


    Elly's site

    Elly werd geboren met een infectie
    door het cytomegalovirus

    Last update : 03-08-2005
    © Ger Vercammen


    Het cytomegalovirus, ofwel CMV, is een virus, dat wereldwijd veel voorkomt, veel mensen raken wel eens geÔnfecteerd in hun leven.  Ongeveer 80% van de volwassenen in de VS is geÔnfecteerd geweest door dit virus.  De infectie heeft meestal geen gevolgen, maar bij mensen met een zwak afweersysteem kan het diverse ziekten veroorzaken.  Er is vooralsnog geen behandeling tegen CMV infectie.

    Heeft iemand eenmaal een infectie gehad, dan blijft het virus latent aanwezig en kan bij een verzwakking van het afweersysteem weer actief worden.  Het virus wordt verspreid door mensen en komt niet voor in voedsel, water of dieren.

    Het virus gaat van persoon tot persoon, een persoon met een CMV infectie kan het virus verspreiden, ook al heeft deze persoon geen symptomen van de infectie.  Het virus komt voor in veel lichaamsvloeistoffen, zoals urine, bloed, speeksel, tranen en moedermelk.  Via deze lichaamsvloeistoffen kan het virus verspreid worden.  CMV kan ook verspreid worden door seksueel kontakt, bloedtransfusies, orgaantransplantaties en borstvoeding.

    Iedereen kan geÔnfecteerd worden door CMV, bijna iedereen is wel eens blootgesteld aan CMV tegen de tijd dat hij volwassen is, maar niet iedereen wordt er ziek van.  De tijd tussen blootstelling aan het virus en het eventueel ziek worden bedraagt 3 tot 12 weken.  Door een bloedonderzoek kan worden aangetoond of iemand in het verleden geÔnfecteerd is geweest.

    Personen met een verhoogd risico voor complicaties zijn :

    • baby's van vrouwen die voor het eerst geÔnfecteerd worden tijdens de zwangerschap, zwangere vrouwen die werken met kinderen,

    • personen met een verzwakt immuunsysteem, zoals kankerpatiŽnten,

    • ontvangers van een transplantatieorgaan en

    • personen met een HIV-infectie.

    Symptomen van een actieve infectie kunnen zijn : hoge koorts, rillingen, erg vermoeid zijn, een algemeen ziek gevoel, hoofdpijn.  Bij volwassenen duren deze verschijnselen hooguit 2 tot 3 weken.

    De meeste geÔnfecteerde pasgeborenen hebben geen symptomen bij de geboorte, maar in sommige gevallen kunnen in de volgende jaren symptomen optreden, zoals ontwikkelingsachterstand en problemen met het zien of gehoor.  Soms kan een pasgeborene een levensbedreigende infectie bij de geboorte hebben. De ziekte kan dan een levenslange ontwikkelingsachterstand tot gevolg hebben, eventueel ook doofheid of blindheid.  Eťn op de honderd kinderen wordt geboren met een CMV infectie. Slechts bij een klein percentage van deze kinderen treden problemen op.

    Kinderen, die een infectie oplopen na de geboorte, hebben zelden symptomen.  Als er symptomen optreden, kunnen dit zijn : longproblemen, slecht groeien, problemen met de lever of het bloed.
    Mensen met een verzwakt immuunsysteem kunnen ernstiger, levensbedreigende problemen hebben, zoals longontsteking, leverontsteking en bloedziekten.  De ziekte kan dan weken of maanden duren en kan fataal aflopen.  Bij personen met een HIV-infectie kan de ziekte blindheid veroorzaken.

    Er is geen specifieke behandeling tegen het virus.  De kans op besmetting kan verminderd worden door goede persoonlijke hygiŽne en vermijding van mondcontact met lichaamsvloeistoffen van jonge kinderen.

    Cfr. : http://members.chello.nl/g.vercammen/wat%20is%20CMV/wat_is_cmv.htm

    12-10-2005 om 01:05 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (6 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Chronische jicht
    Klik op de afbeelding om de link te volgen  

    Chronische jicht

    ģ 2005 Reumafonds, Amsterdam


    1. - Inleiding
    U hebt van uw arts te horen gekregen dat u jicht hebt in meerdere gewrichten, chronische jicht. Chronische jicht is een reumatische aandoening die onstaat doordat er urinezuurkristallen neerslaan in de gewrichten.

    Er komen ongetwijfeld veel vragen op u af. Vragen over de ziekte zelf, de behandeling en toekomstverwachtingen. En ook over de gevolgen van chronische jicht voor het dagelijks leven.

    Waar moet u rekening mee houden, wat kunt u nog wel en wat niet meer ?
    Op deze brochure geven we u zoveel mogelijk antwoorden op deze vragen. De informatie is samengesteld in samenwerking met artsen, andere behandelaars en mensen met reuma.


    2. - Opbouw brochure

    Op deze brochure kunt u meer lezen over de ziekte, hoe de behandeling eruit ziet en wat u er zelf aan kunt doen. We gaan ook in op de vraag wat jicht betekent in het leven van alledag voor uzelf en voor de mensen in uw omgeving. Tenslotte geven we aan waar u terecht kunt als u nog meer informatie wilt hebben over specifieke onderwerpen.


    3. - Wat is chronische jicht ?

    Chronische jicht ontstaat door dat uitgekristalliseerd urinezuur zich ophoopt in gewrichten en andere weefsels. Urinezuur is een normaal afvalproduct van de stofwisseling. Het wordt gemaakt van in het lichaam aanwezige purine. Purine komt voor een klein deel ook rechtstreeks uit voedingsmiddelen. Normaal gesproken lost urinezuur op in de bloedbaan en plassen we het gewoon uit. Door allerlei oorzaken kan het gebeuren dat iemand te veel urinezuur in zijn bloed heeft.
    Chronische jicht komt voor bij drie groepen mensen :

    • ten eerste bij mensen die al op jonge leeftijd jicht kregen en bij wie er te veel urinezuur in het bloed aanwezig blijft. Dit komt meestal doordat de jicht niet adequaat is behandeld of omdat de medicijnen niet consequent zijn ingenomen. Daarnaast kunnen overmatig alcoholgebruik of het gebruik van diuretica (plaspillen) een rol spelen.
      Als dit bij u het geval is, dan hebt u in eerste instantie waarschijnlijk aanvallen van jicht gehad. Later werd de jicht chronisch en is in meerdere gewrichten gaan zitten.

    • de tweede groep bestaat uit oudere mensen die plaspillen gebruiken en waarvan de nieren minder goed werken. De klachten ontstaan vaak geleidelijk in meerdere gewrichten, vooral in gewrichten waarin u ook artrose hebt, zoals in de kleine vingergewrichten. Bovendien kunt u af en toe ook een acute jichtaanval krijgen in ťťn of meerdere gewrichten.

    • de derde (kleine) groep zijn mensen die een orgaantransplantatie ondergingen en die ciclosporine gebruiken. Als dit bij u het geval is en als ook uw nieren minder goed werken of als u plaspillen gebruikt, loopt u een verhoogde kans op jicht in meerdere gewrichten.

    3.1 - Wat is een gewricht ?
    Een gewricht bestaat uit twee botuiteinden die ten opzichte van elkaar kunnen bewegen. De botuiteinden zijn bekleed met kraakbeen . Dit zorgt voor schokdemping en een soepele beweging. De botuiteinden worden bij elkaar gehouden door een gewrichtskapsel en gewrichtsbanden. De binnenzijde van het gewrichtskapsel is bekleed met een slijmvlieslaagje. Dit produceert gewrichtsvocht dat het gewricht smeert. De gewrichtsbanden zorgen voor de stevigheid van een gewricht. Als voorbeeld geven we een tekening van het gewricht van de grote teen.

    3.2 Ė Gewrichtsontstekingen
    Het lichaam ziet de urinezuurkristallen als indringers. Het afweersysteem gaat aan de slag om de indringers op te ruimen. Tijdens dit opruimen ontstaat een ontsteking met de verschijnselen die daarbij horen, zoals hevige pijn, roodheid, zwelling en stijfheid van het gewricht. Als vaker gewrichtsontstekingen optreden, kan het gewricht zo beschadigen dat het niet meer herstelt.

    3.3 Ė Jichtknobbels
    De neergeslagen kristallen veroorzaken af en toe jichtknobbels , ook wel tofi genoemd. Een tofus kan bijvoorbeeld voorkomen aan de ellebogen, vingers, tenen en de buitenrand van de oorschelp. Als de huid rondom een tofus stuk gaat, zie je soms een dikke, krijtachtige substantie naar buiten komen.

    3.4 Ė Nieren
    Jicht komt vaak voor in combinatie met hoge bloeddruk. Deze combinatie is slecht voor de nieren. De nieren kunnen ook minder gaan functioneren doordat het urinezuur samenklontert tot gruis of nierstenen. De meeste mensen met jicht laten dan ook af en toe hun nierfunctie via een bloedonderzoek controleren.


    4. - Hoe ontstaat jicht ?

    Jicht ontstaat doordat uitgekristalliseerd urinezuur zich ophoopt in de gewrichten. Urinezuur is een normaal afvalproduct van de stofwisseling. Het wordt gemaakt van in ons lichaam aanwezige purine. Purine komt voor een klein deel ook rechtstreeks uit voedingsmiddelen. Normaal gesproken lost urinezuur op in de bloedbaan en plassen we het gewoon uit. Door allerlei oorzaken kan het gebeuren dat iemand te veel urinezuur in zijn bloed heeft.
    Deze oorzaken zijn :

    1) - een verhoogde aanmaak van urinezuur door :

    • aangeboren afwijkingen in de aanmaak

    • overgewicht

    • psoriasis

    • kanker

    • alcohol

    • eiwitrijk voedsel

    • chemotherapie

    2) - een verminderde afbraak van urinezuur door :

    • een slechte nierfunctie

    • alcoholgebruik

    • bepaalde medicijnen, zoals plastabletten.

    Het komt een enkele keer voor dat iemand jicht krijgt, terwijl de waarde van urinezuur in het bloed normaal is. Waarom iemand uiteindelijk wel of niet jicht krijgt, is dan ook niet bekend. Zelfs een operatie of stoten of verwonden van een gewricht kan soms jicht uitlokken.


    5. - Hoe wordt de diagnose gesteld ?

    Om vast te stellen of uw klachten door jicht worden veroorzaakt, zal uw arts allereerst vragen stellen om in kaart te brengen welke klachten u precies hebt. Om met zekerheid vast te stellen of de ontstekingen worden veroorzaakt door neergeslagen urinezuurkristallen, zuigt uw arts met een naald wat vocht uit een ontstoken gewricht en onderzoekt dit onder de microscoop.
    Daarnaast onderzoekt de arts uw bloed en soms uw urine, op urinezuur. Om uiteindelijk de diagnose te stellen, combineert uw arts de gegevens van de verschillende onderzoeken.


    6. - Hoe verloopt de ziekte ?

    • De eerste groep jonge mensen heeft vaak last van jichtaanvallen in ťťn of meerdere gewrichten.
      Deze gewrichten zijn dan zeer pijnlijk, gezwollen en warm. U kunt de gewrichten niet goed gebruiken. De huid rond het gewricht kan felrood en strakgespannen zijn. Later worden de klachten chronisch : de klachten verdwijnen niet meer. Ook kan het aantal gewrichten dat ontstoken raakt, toenemen.

    • Bij de tweede groep oudere mensen ontstaan de klachten meestal geleidelijk. Uw gewrichten zijn niet zozeer rood, maar wel dik, pijnlijk en stijf. Hierdoor kan het zijn dat u of uw arts in eerste instantie denkt dat u artrose of reumatoÔde artritis hebt. Kenmerkend zijn echter de tofi , die wijzen in de richting van jicht. Daarnaast kan er zo nu en dan toch nog een echte jichtaanval optreden.
      Als de klachten blijven bestaan, moet de jicht behandeld worden. Dit is belangrijk, omdat als er vaker gewrichtsontstekingen optreden, het gewricht zo kan beschadigen dat het niet meer herstelt. U kunt het gewricht dan minder goed gebruiken.


    7. - Hoe ziet de behandeling eruit ?
    Meestal is de huisarts degene die jicht behandelt. Als er problemen zijn bij de diagnose of behandeling kan de huisarts u naar een reumatoloog verwijzen. Jicht wordt met medicijnen behandeld. Er zijn drie verschillende medicijnen die uw arts bij jicht kan voorschrijven. De medicijnen werken op verschillende manieren. Ze kunnen erop gericht zijn een ontsteking te bestrijden, een ontsteking te voorkomen of het urinezuurgehalte te verlagen. De verschillende medicijnen kunnen elkaar aanvullen. Welk middel uw arts voorschrijft, hangt af van het doel van de behandeling.

    7. 1 - Gewrichtsontstekingen bestrijden
    Om gewrichtsontstekingen te bestrijden, schrijft uw arts ontstekingsremmende pijnstillers voor. Deze medicijnen worden ook wel NSAID's genoemd, Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs. NSAID's zijn verkrijgbaar als tabletten en als zetpillen. Een enkele keer wordt een NSAID via een injectie toegediend. NSAID's kennen bijwerkingen, zoals maag- en darmproblemen. De kans op maagproblemen kunt u verkleinen door de tabletten na het eten in te nemen. Of de bijwerkingen optreden en in welke mate, verschilt sterk van persoon tot persoon. U kunt het beste overleggen met uw arts als u last hebt van de bijwerkingen. Als een medicijn onvoldoende werkt, is het mogelijk om een andere NSAID te proberen. Het kan soms enige tijd duren voordat het middel is gevonden dat in uw situatie tot een goed resultaat leidt.

    7.2 - Een gewrichtsontsteking voorkomen
    Colchicine is het medicijn dat gebruikt wordt om gewrichtsontstekingen te voorkomen. Het is een zeer oud middel dat al meer dan 1500 jaar wordt gebruikt. Oorspronkelijk is het afkomstig uit een soort krokus. Tegenwoordig wordt het nagemaakt in het laboratorium. Colchicine is verkrijgbaar als pil of als capsule. Sommige mensen krijgen er diarree van of worden duizelig. U kunt het beste met uw arts overleggen als deze verschijnselen zich bij u voordoen. Het kan dan nodig zijn de dosis te verminderen.

    7.3 - Urinezuur verlagen
    Er zijn ook medicijnen die de hoeveelheid urinezuur in het lichaam verlagen. Het duurt een poosje voordat deze middelen effect hebben. Om vast te stellen of ze werken, laat uw arts uw bloed onderzoeken op de hoeveelheid urinezuur. Als na verloop van tijd het urinezuurgehalte in het bloed is gedaald tot normale hoeveelheden, zullen er geen jichtaanvallen meer optreden. Ook dan blijft het nodig dat u de medicijnen blijft slikken om het urinezuur in uw lichaam op het juiste peil te houden.
    Meestal schrijft uw arts u allopurinol ( Zyloric ) voor. Dit medicijn remt de aanmaak van urinezuur. Sommige mensen die allopurinol gebruiken, krijgen last van misselijkheid of huiduitslag. Omdat bij het opstarten van allopurinol een jichtaanval tijdelijk kan verergeren, krijgt u de eerste weken ook colchicine.
    Bij sommige mensen heeft allopurinol onvoldoende effect of geeft teveel bijwerkingen. In dat geval kan benzbromaron (Desuric) overwogen worden. Dit medicijn verhoogt de urinezuuruitscheiding.
    Maar u kunt dit medicijn alleen gebruiken als u een goede nierfunctie hebt. Ook dit medicijn heeft bijwerkingen. Daarom krijgt u het alleen op voorschrift van een specialist.
    Benzbromaron vergroot de kans op nierstenen. Daarom mag iemand die nierstenen heeft het niet gebruiken. Het is heel belangrijk om bij dit medicijn voldoende water te drinken om het ontstaan van gruis en nierstenen te voorkomen.


    8. - Wat kan ik zelf doen ?

    8.1 Ė Therapietrouw
    Gebruik de voorgeschreven medicijnen op de juiste manier. Als u dat doet zullen ook de pijn en de stijfheid verminderen.

    8.2 - De pijn verlichten
    Naast medicijnen zijn er nog andere manieren waarop u de pijn kunt verlichten. U ontdekt zelf wel wat bij u het beste werkt.

    8.3 - Koude pakking
    Een pakking (of hot/cold pack) is een plastic zakje waarin een soort gel zit dat u zowel koud of warm kunt gebruiken. We beschrijven hier de toepassing als koude pakking.
    Deze heeft tot doel :

    • vermindering van de pijn

    • remming van de ontsteking.

    U maakt de pakking koud door hem in de vriezer te leggen. Kijk ook op de instructie in de verpakking. U kunt meerdere malen per dag een koude pakking gebruiken. Let erop dat u de pakking minimaal 10, maximaal 20 minuten op de pijnlijke plek laat liggen.
    Voor een optimale werking zijn de volgende zaken van belang :

    • zorg voor een comfortabele houding.

    • laat de pakking nooit direct in contact komen met de huid. Wikkel dan ook om de koude pakking een theedoek.

    • laat de pakking goed aansluiten op het te koelen lichaamsdeel.

    • wikkel om de pakking en het lichaamsdeel een handdoek om de pakking zo lang mogelijk koud te houden. U zorgt er dan tevens voor dat de pakking goed tegen het lichaam aan blijft zitten.

    • let erop dat de kou niet pijnlijk is en de pijn niet verergert.

    • is de pakking te koud, dan kunt u dit verhelpen door een extra theedoek om de pakking te wikkelen. Als het desondanks pijnlijk blijft, kan het zijn dat u de koude niet of slecht verdraagt.

    • als u voor de eerste keer een pakking gebruikt, controleer dan na toepassing uw huid. Als deze erg rood wordt, kan de prikkel te heftig zijn geweest. Maak de prikkel de volgende keer wat milder, bijvoorbeeld door een extra theedoek om de pakking of door een kortere toepassingstijd. Een goedkope variant van ijspakkingen zijn gedroogde erwten uit de vriezer in een plastic zakje. Zo'n zakje erwten volgt precies de vormen van het aangetaste gewricht en is niet duur.
      Het zakje kan telkens opnieuw worden ingevroren (ze zijn dan uiteraard niet meer geschikt voor consumptie). IJspakkingen kunnen ook als warmtepakkingen gebruikt worden. Geadviseerd wordt om een warmtepakking niet te lang (maximaal 15 minuten) op het gewricht te leggen.

    8.4 - Jicht en voeding
    Wat heeft jicht met voeding te maken ? Veel mensen stellen zich deze vraag, omdat iemand jicht kan krijgen door een teveel aan urinezuur in het bloed. Urinezuur is een afbraakproduct van purine en dat komt vrij uit eiwitrijk voedsel.
    Is de hoeveelheid purine met voeding te beÔnvloeden ? Purine is een van de producten die vrijkomt tijdens onze stofwisseling. Slechts een klein deel komt direct uit ons voedsel. Dat betekent dat de hoeveelheid purine maar voor een klein deel te beinvloeden is via het eten. U kunt over het algemeen dus gewoon alles eten. Probeer wel veel te drinken en verdeel dit goed over de dag. Koffie en thee hebben geen invloed op de hoogte van het purine- of urinezuurgehalte.
    Het is wel belangrijk dat u niet te veel eet en dat u niet te dik wordt. Overmatig eten en overgewicht kunnen een jichtaanval uitlokken. Als u gaat vermageren, doe dit dan in een rustig tempo, omdat een te snelle vermagering een jichtaanval kan uitlokken. Probeer matig te zijn met het gebruik van alcohol. Hiervoor zijn twee redenen: alcohol bevat veel purine en zet het lichaam dus aan tot het produceren van urinezuur. Ook maakt alcohol het de nier moeilijker om urinezuur kwijt te raken.
    Een laatste advies heeft betrekking op een aantal voedingsmiddelen dat zeer veel purine bevat. Het verdient aanbeveling hier niet te veel van te gebruiken.
    Het gaat om :

    • bepaalde vissoorten (ansjovis, haring, mosselen, sardines, viskuit)

    • orgaanvlees (hersenen, hart, niertjes, zwezerik, lever)

    • alcohol (bier, wijn)

    Voor meer informatie over voeding kunt u terecht bij het Voedingscentrum, Postbus 85700, 2508 CK Den Haag - T 070 306 88 88 : www.voedingscentrum.nl


    9. - Alternatieve behandelmethoden
    Veel mensen met reuma willen graag zelf iets kunnen doen aan hun ziekte. Ze proberen dan vaak een alternatieve behandeling of een alternatief middel uit. Sommige mensen zoeken hierin een oplossing als de reguliere geneeskunde niets meer te bieden heeft. Anderen hopen juist bij het begin van de ziekte het tij te keren met behulp van een alternatieve behandeling. Het effect van de meeste alternatieve behandelmethoden is niet aangetoond. Maar een alternatieve behandeling kan verlichting geven als aanvulling op de reguliere behandeling en vermoeidheid en pijn verminderen. Bovendien draagt het feit dat mensen er zelf iets aan kunnen er aan bij om op een positieve manier met de ziekte om te gaan.
    Of mensen baat hebben bij alternatieve behandelingsmethoden verschilt van persoon tot persoon.
    Als u een alternatieve behandeling overweegt, laat u dan altijd eerst goed informeren en bepaal zelf in welke methode u vertrouwen hebt. De volgende punten zijn van belang als u naar een alternatieve behandelaar wilt gaan :

    • stop nooit zomaar met de reguliere medicijnen.

    • ga bij voorkeur naar een behandelaar die is aangesloten bij een beroepsorganisatie.

    • vraag van tevoren wat u kunt verwachten van de behandeling, de duur, de kosten, en dergelijke.

    • informeer bij uw verzekeraar naar eventuele mogelijkheden voor vergoedingen.

    • als u prijs stelt op meer informatie over dit onderwerp, kijk dan op de website van het Reumafonds : www.reumafonds.nl - Voorlichting op maat. Als u naar aanleiding hiervan vragen hebt, bel dan de Reumalijn (T 0900 ∑ 20 30 300), Ä 0,10 p/m.}


    10. - Voor meer informatie
    Wellicht heeft deze brochure allerlei vragen bij u opgeroepen, over de behandeling, de medicijnen of waar u in het dagelijks leven wel en niet rekening mee moet houden. Misschien zou u gewoon wel eens willen praten met iemand die ook jicht heeft of heeft gehad. In dit gedeelte geven we een overzicht waar u met uw vragen terecht kunt.


    11. - Hulpverlening

    11.1 - De behandelend arts
    Uw eigen arts is meestal de eerst aangewezen persoon om uw vragen te beantwoorden. Elke vraag die voor u belangrijk is, is het waard om gesteld te worden. Geen enkele vraag is dom of te veel. Vindt u het lastig om uw arts vragen te stellen, dan kan het helpen om uw vragen op te schrijven. Zoín lijstje kunt u tijdens het bezoek aan uw arts als geheugensteun gebruiken.

    11.2 - De reumaconsulent of maatschappelijk werkende
    Bij steeds meer ziekenhuizen en thuiszorginstellingen is een reumaconsulent werkzaam. Dit is een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in reumazorg. De belangrijkste taak van deze consulent bestaat uit het zoeken naar antwoorden op uw vragen over eigenlijk alles wat met uw ziekte te maken heeft.
    Als er in uw ziekenhuis geen reumaconsulent werkt, kunt u contact opnemen met het maatschappelijk werk.

    11.3 Ė DiŽtist
    Als u vragen hebt over voeding of over vermageren, kunt u terecht bij een diŽtist. Uw arts kan u verwijzen naar een diŽtist in een ziekenhuis. Vaak zijn er ook diŽtisten werkzaam bij een thuiszorginstelling.


    12. - ReumapatiŽntenverenigingen
    De verenigingen vervullen in het belang van de reumapatiŽnten drie functies :

    12.1 Ė ReumapatiŽntenbond
    De ReumapatiŽntenbond verenigt 109 patiŽntenverenigingen die veelal lokaal werkzaam zijn. De Bond ondersteunt de lidverenigingen in hun werk op het gebied van lotgenotencontact, voorlichting en belangenbehartiging. Daarnaast behartigt de ReumapatiŽntenbond de belangen van alle mensen met reuma in Nederland.

    12.2 Ė Reumafonds
    Het Reumafonds zamelt geld in ten behoeve van de reumabestrijding. We besteden dit geld in hoofdzaak aan :

    • wetenschappelijk onderzoek. Zonder onderzoek komt er nooit een oplossing voor reuma. Daar gaat dan ook een groot deel van ons geld naar toe. Het onderzoek richt zich vooral op de oorzaak en het verloop van reuma en op betere behandelmethoden.

    • mensen met reuma helpen de ziekte beter draagbaar te maken. Dit doen we vooral door voorlichting, financiŽle ondersteuning van patiŽntenorganisaties en het vragen van maatschappelijke aandacht voor reuma.
      Op de site van het Reumafonds (www.reumafonds.nl) vindt u uitgebreide informatie over deze onderwerpen. Belangrijk onderdeel van patiŽntenvoorlichting is íVoorlichting op maatí. Een heel nieuw voorlichtingssysteem waarbij u informatie kunt selecteren en downloaden die op uw situatie van toepassing is. U krijgt als het ware een persoonlijke brochure.

    12.3 Ė Reumalijn
    De Reumalijn is een landelijk informatiepunt waar u terecht kunt met al uw vragen over reuma. Deze informatielijn is bedoeld voor iedereen die op wat voor manier dan ook met reuma te maken heeft.
    Professionele voorlichters kunnen u onder andere informeren over reumatische aandoeningen, behandelmogelijkheden, hulpmiddelen en het verkrijgen van aanpassingen. Zij beantwoorden vragen over financiŽle vergoedingen en geneesmiddelen, uw rechten als patiŽnt, uw mogelijkheden op de arbeidsmarkt en activiteiten van (plaatselijke) reumapatiŽntenverenigingen.
    Bij de Reumalijn werken ook mensen die uit eigen ervaring weten wat het is om te leven met reuma. Zij kunnen naast het geven van deskundig advies, ervaringen uitwisselen en een luisterend oor bieden.


    13. - Adressen


    14. - Colofon

    • CoŲrdinatie - Afdeling Marketing & Communicatie, Reumafonds, Amsterdam

    • Tekst - De teksten op deze brochure zijn tot stand gekomen onder eindverantwoordelijkheid van de Commissie Voorlichting van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (voorzitter : prof.dr. M. Hazes, ErasmusMC Rotterdam) en het Reumafonds. Bijdragen voor de tekst zijn geleverd door diverse ziekenhuizen. Hierbij waren alle relevante medische disciplines betrokken, te weten reumatologie, fysiotherapie, ergotherapie en psychologie. Ook huisartsen en reumapatiŽnten hebben bijdragen aan de tekst geleverd.

    • Ontwerp, programmatuur - The Health Agency : www.thehealthagency.com

    Deze brochure wordt uitgegeven door de Vereniging Nationaal Reumafonds (afgekort tot Reumafonds). Hierin zijn vertegenwoordigd de patiŽntenorganisaties en de organisaties van de behandelaars.


    Cfr. : http://www.reumafonds.nl/index

    12-10-2005 om 00:00 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 3/5 - (8 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Hypermobiliteit (Reumafonds)
    Klik op de afbeelding om de link te volgen



























    Hypermobiliteit
    (Reumafonds)

    ģ 2005 Reumafonds, Amsterdam


    1. - Inleiding
    Uw arts heeft u verteld dat u het hypermobiliteitssyndroom hebt. Dit is ťťn van de ruim honderd reumatische aandoeningen . Er komen ongetwijfeld veel vragen op u af. Vragen over de ziekte zelf of over de behandeling.
    Op deze brochure geven we u zoveel mogelijk antwoorden op deze vragen. De informatie is samengesteld op basis van gegevens die we gekregen hebben van artsen, andere behandelaars en mensen met reuma.

    2. - Opbouw van brochure
    Deze brochure geeft u informatie over de ziekte, de oorzaken en hoe de behandeling eruit ziet. We geven ook aan waar u terecht kunt als u nog meer informatie wilt hebben over specifieke onderwerpen.

    3. - Wat is hypermobiliteit ?
    Hypermobiliteit wil zeggen dat uw gewrichten beweeglijker zijn dan bij andere mensen. Dit komt doordat de gewrichtsbanden erg elastisch en rekbaar zijn. Het is geen ziekte maar een verschijnsel, dat soms wel lastige gevolgen heeft. Men spreekt van het hypermobiliteitssyndroom als u last krijgt van het bewegingsapparaat door te soepele banden. Het gaat dan om spier- en gewrichtsklachten, die niet door een andere bindweefselaandoening veroorzaakt kunnen zijn.
    Vooral de gewrichten van de vingers, knieŽn en wervelkolom kunnen te soepel zijn. Over het algemeen zijn de andere gewrichten dan ook extra soepel. Hypermobiliteit komt vrij veel voor: naar schatting heeft ongeveer 4 tot 7%van de bevolking er last van. Lang niet alle mensen met hypermobiliteit krijgen klachten. Te soepele gewrichten komen vooral voor bij jongere mensen omdat de elasticiteit van de gewrichtsweefsels afneemt als u ouder wordt. Bij mannen gebeurt dat meestal vanaf het 25e jaar, bij vrouwen vanaf het 45e jaar. Vrouwen hebben overigens sowieso soepelere banden dan mannen. Tijdens de zwangerschap neemt de mobiliteit van de gewrichten nog eens toe. De soepelheid van de gewrichten is niet bij ieder mensenras hetzelfde.

    4. - De verschijnselen
    Bij het hypermobiliteitssyndroom krijgt u last van het bewegingsapparaat doordat uw banden te soepel zijn. Meestal begint het met vage klachten, zoals spierpijn en pijn in de gewrichten. Daarna ontstaan vaak lage rugklachten. U kunt ook pijn krijgen met traplopen of andere activiteiten die de knieŽn en enkels belasten. Later ontstaan vaak op meer plaatsen klachten. De gewrichten kunnen opzwellen als er een vochtophoping ontstaat. De knieschijf schiet makkelijker uit de kom dan bij mensen die niet hypermobiel zijn.
    Te soepele bekkenbanden kunnen pijnklachten geven die lijken op bekkeninstabiliteit. Dit zijn onder meer lage rugpijn, pijn in het stuitje en pijn bij het opstaan ( startpijn ). Sommige mensen hebben voortdurend klachten omdat de banden steeds overbelast worden, andere hebben acute, kortdurende klachten.
    Jonge kinderen met hypermobiliteit hebben een verhoogde kans op heupluxatie (de kop van het dijbeen zit dan niet goed in de kom van de heup). Het lijkt er ook op dat hypermobiele kinderen zich motorisch net wat langzamer ontwikkelen dan andere kinderen. Zij gaan bijvoorbeeld vaak wat later lopen. De motorische achterstand hebben ze echter voor hun derde jaar ingehaald.
    Te soepele gewrichten geven over het algemeen geen ernstige problemen. U kunt er echter wel last van hebben omdat uw gewrichten gevoeliger zijn voor overbelasting. De kans is wat groter dat u uw enkels, ellebogen of schouders verstuikt tijdens het sporten. Ook bij andere activiteiten waarbij u grote bewegingen maakt kan dit gebeuren. Door hypermobiliteit hebt u ook een wat verhoogd risico op een lichte houdingsafwijking in de wervelkolom (scoliose). Daardoor kunt u bijvoorbeeld rug- of nekpijn krijgen.
    Bij sommige beroepen en hobbyís zijn soepele gewrichten een voordeel, zoals balletdansen, turnen of muziekmaken. In deze beroepen zijn dan ook relatief veel mensen met hypermobiliteit.

    5. - Hoe wordt de diagnose gesteld ?
    De volgende tests worden gebruikt om hypermobiliteit vast te stellen :

    • overstrek de pinken 90į of verder;

    • leg de duimen tegen de voorarm;

    • overstrek de ellebogen ongeveer 10į

    • overstrek de knieŽn ongeveer 10į

    • buig voorover en leg de handen plat op de grond zonder de knieŽn te buigen.

    Kunt u vijf of meer gewrichten op deze manier overstrekken, dan is er sprake van hypermobiliteit. Laboratoriumonderzoek en bloedonderzoek leveren geen afwijkende waarden op bij hypermobiliteit. Te soepele banden zijn ook niet op rŲntgenfotoís te zien. Het hypermobiliteitssyndroom, waarbij u allerlei klachten krijgt door hypermobiliteit, wordt wel verward met bepaalde reumatische aandoeningen. Zo krijgen sommige patiŽnten de diagnose fibromyalgie terwijl ze eigenlijk hypermobiel zijn.
    Bij extreme hypermobiliteit zal de arts onderzoeken of er een onderliggende ziekte is die de hypermobiliteit veroorzaakt. Extreme hypermobiliteit is echter zeldzaam.

    6. - Behandeling
    Sommige spieren kunnen een deel van het werk van de gewrichtsbanden opvangen. Een fysiotherapeut kan u helpen met oefeningen die bepaalde spiergroepen extra verstevigen. Bij ernstige klachten zijn orthesen soms geschikt. Dit zijn ondersteunende hulpmiddelen, bijvoorbeeld een polscorset, een SI- band of een halskraag.
    Sommige hypermobiele mensen hebben veel baat bij speciale zooltjes in de schoenen (hiervoor kunt u naar een podo-orthesioloog) of een eenvoudige hakverhoging die knieproblemen tegengaat. U kunt eventueel pijnstillers gebruiken als ondersteuning van de behandeling. Bedenk daarbij wel dat pijnstillers alleen de symptomen bestrijden.

    7. - Wat kunt u zelf doen ?
    Om te voorkomen dat u klachten krijgt kunt u het beste enkele preventieve maatregelen nemen. Voorkom overbelasting van uw gewrichten. U kunt beter geen sporten met een wedstrijdelement doen. Ook sporten met hoge piekbelastingen zijn minder geschikt. Dit zijn sporten waarbij u veel snelle bewegingen maakt en steeds kort van houding verandert, zoals tennis, boksen, squash, basketbal en skiŽn.

    8. - Organisaties

    8.1 Ė PatiŽntenorganisatie
    De PatiŽntenvereniging HMS Nederland is de patiŽntenorganisatie voor mensen met het hypermobiliteitssyndroom. Meer informatie vindt u op :
    www.hypermobiliteitssyndroom.nl

    8.2 Ė ReumapatiŽntenverenigingen
    De verenigingen vervullen in het belang van de reumapatiŽnten drie functies :

    8.2.1. - ReumapatiŽntenbond - De ReumapatiŽntenbond verenigt 109 patiŽntenverenigingen die veelal lokaal werkzaam zijn. De Bond ondersteunt de lidverenigingen in hun werk op het gebied van lotgenotencontact, voorlichting en belangenbehartiging. Daarnaast behartigt de ReumapatiŽntenbond de belangen van alle mensen met reuma in Nederland.

    8.2.2 - Reumafonds - Het Reumafonds zamelt geld in ten behoeve van de reumabestrijding. We besteden dit geld in hoofdzaak aan :

        • wetenschappelijk onderzoek. Zonder onderzoek komt er nooit een oplossing voor reuma. Daar gaat dan ook een groot deel van ons geld naar toe. Het onderzoek richt zich vooral op de oorzaak en het verloop van reuma en op betere behandelmethoden.

        • mensen met reuma helpen de ziekte beter draagbaar te maken. Dit doen we vooral door voorlichting, financiŽle ondersteuning van patiŽntenorganisaties en het vragen van maatschappelijke aandacht voor reuma.
          Op de site van het Reumafonds :
          www.reumafonds.nl - vindt u uitgebreide informatie over deze onderwerpen. Belangrijk onderdeel van patiŽntenvoorlichting is íVoorlichting op maatí. Een heel nieuw voorlichtingssysteem waarbij u informatie kunt selecteren en downloaden die op uw situatie van toepassing is. U krijgt als het ware een persoonlijke brochure.Reumafonds.

    8.2.3 Ė Reumalijn - De Reumalijn is een landelijk informatiepunt waar u terecht kunt met al uw vragen over reuma. Deze informatielijn is bedoeld voor iedereen die op wat voor manier dan ook met reuma te maken heeft.
    Professionele voorlichters kunnen u onder andere informeren over reumatische aandoeningen, behandelmogelijkheden, hulpmiddelen en het verkrijgen van aanpassingen. Zij beantwoorden vragen over financiŽle vergoedingen en geneesmiddelen, uw rechten als patiŽnt, uw mogelijkheden op de arbeidsmarkt en activiteiten van (plaatselijke) reumapatiŽntenverenigingen.
    Bij de Reumalijn werken ook mensen die uit eigen ervaring weten wat het is om te leven met reuma. Zij kunnen naast het geven van deskundig advies, ervaringen uitwisselen en een luisterend oor bieden.


    Cfr. : http://www.reumafonds.nl/index 

    12-10-2005 om 00:00 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 4/5 - (11 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    11-10-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Aan hartstocht geen gebrek - Handicap, erotiek en lichaamsbeleving
    Klik op de afbeelding om de link te volgen

    Aan hartstocht geen gebrek
    Handicap, erotiek en lichaamsbeleving

    In 1993 bekroond met de Mary Zeldenrust-Noordanusprijs
        
    © Karin Spaink
    Ploegsma/De Brink, Amsterdam 1991
    ISBN 90216-7001-1

          
    Flaptekst
              
    Mensen met een lichamelijke handicap laten op een ontwapenende manier zien hoe zij met hun lichaam omgaan en er plezier aan beleven. Alleen of samen, ieder op eigen wijze in eigen omgeving. Zij poseren zonder spoor van heimelijkheid of schaamte.
    De tekst onderstreept dat.
    Hoe gehandicapten hun lichaam ervaren, er soms mee vechten maar er ook mee verleiden en ervan genieten, wordt openhartig beschreven.

    Dit boek wijkt daardoor af van de gangbare wijze waarop naar hen wordt gekeken : als onderwerp van zorg of medelijden, stiekem of met schroom. Het maakt duidelijk dat een handicap hebben niet betekent dat het lichaam afgeschreven is, tot ballast verworden : het mag dan soms anders functioneren, het functioneert wel degelijk - ook seksueel.

    Gon Buurman zorgde voor de foto's, ze fotografeert al ruim tien jaar.
    Naast verschillende opdrachten op het gebied van de maatschappelijke hulpverlening maakte ze een serie vrouwenportretten onder de naam Poseuses.
    Voor het boek ďEen onbesproken kinderwereld - Opgroeien in een armoedetraditieĒ - cfr. : http://www.bibliotheekmiddenbrabant.nl/scripts/mgwms32.dll?P0=1&P1=84&P2=19&P3=R_BBH&P5=999&P9=0&P10=0&P12=5981535101&P16=
    N&P17=1&P6=79_179582
    - nam ze een groot aantal foto's van kinderen die de armoede treffend tonen. Zij geeft vaak mensen weer die door de samenleving aan de zijlijn worden gezet en accentueert vooral hun kracht en schoonheid.

    Karin Spaink schrijft al zolang ze zich kan herinneren.
    Vaak zijn erotiek en seksualitieit en de daarmee verband houdende thema's het onderwerp. Ze publiceerde in verscheidene tijdschriften en schreef bovendien ďPornografie, bekijk 't maarĒ - cfr. : http://www.spaink.net/boeken/pornografie.html - en ďDe Venus van Milo in de betonmolenĒ - cfr. : http://www.spaink.net/boeken/venus.html -.
    Haar tekst geeft haarscherp en in heldere bewoordingen weer wat de essentie is van handicap, lichaamsbeleving en erotiek.

    De Gehandicaptenraad heeft opdracht gegeven tot dit opzienbarende boek waarin de mens centraal staat en niet de handicap.


    Cfr. : http://www.spaink.net/boeken/hartstocht.html

    11-10-2005 om 23:09 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (1 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Seksualiteit (Reumafonds)
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Seksualiteit

    Phily Elst, psychologe
    ģ 2005 Reumafonds, Amsterdam


    1. - Inleiding

    Als je op een bepaald moment in je leven te maken krijgt met een ziekte als reuma, kan dat vele gevolgen hebben.
    Op allerlei gebieden zul je dingen anders moeten gaan doen dan vroeger. Was je vroeger gewend om sportief op vakantie te gaan, veel te zwemmen en lange wandelingen te maken, dan zal er in de toekomst iets rustigers gezocht moeten worden. Mensen die de gewoonte hebben om in een hoog tempo te werken, merken al gauw dat dit niet goed gaat. Er moet een andere werkindeling komen, met meer gelegenheid tot uitrusten. Het duurt meestal een hele tijd voor je een beetje je weg gevonden hebt in deze situatie.
    Behalve voor jezelf verandert er ook veel voor degenen waar je je leven mee deelt: de partner en de gezinsleden. Zij moeten eraan wennen dat je pijn hebt en dat je wat minder kracht en uithoudingsvermogen hebt. Misschien zullen ze meer van je moeten overnemen en meer rekening met je moeten houden dan vroeger. Ze zullen daar niet altijd zin in hebben en hierdoor kunnen spanningen ontstaan.
    In deze brochure gaan we het hebben over ťťn aspect van het leven: de seksualiteit. Voor welke problemen komen jij en je partner zoal te staan ? Hoe kun je deze problemen aanpakken ?
    Omdat de nadruk valt op de seksualiteit zou de indruk gewekt kunnen worden dat dit een heel apart, technisch gebied is dat los staat van de verdere relatie met je partner. Zo is het echter niet bedoeld. Natuurlijk maakt het seksuele leven met de partner deel uit van de relatie die je met hem/haar hebt. Deze relatie omvat veel meer dan alleen seksualiteit : je praat samen, lacht samen, draagt samen de verantwoordelijkheid voor het huis, voor de kinderen als je die hebt enzovoort. Daarbij heb je ook nog de mogelijkheid tot het lichamelijk uitdrukken van tederheid en intimiteit: de seksualiteit. Juist omdat de lichamelijkheid zoín grote rol speelt in de seksualiteit, kunnen er problemen op dit gebied komen als ťťn van de twee een ziekte krijgt als reuma.
    Enige tijd geleden hebben wij een onderzoek gedaan onder een groot aantal patiŽnten. Er deden 188 mensen mee, waarvan er 122 aan chronisch gewrichtsreuma en 66 aan de ziekte van Bechterew (een chronische rugziekte) leden. De deelnemers konden, als ze dat wilden, iets vertellen over hun ervaringen op seksueel gebied; ook de manier waarop zij hun problemen aanpakten kon aan de orde komen.
    Ik heb getracht om de opmerkingen die deze mensen maakten te bundelen en het resultaat daarvan ligt voor je. Je zult merken dat in de eerste twee delen de nadruk ligt op verschillende problemen die je kunt ervaren als je een chronische ziekte hebt. In het derde deel wordt aandacht besteed aan de moeilijkheden die de partner van de zieke kan hebben. In het vierde deel worden de oplossingen besproken die de geŽnquÍteerden voor deze problemen hadden gevonden.
    Het onderzoek beperkte zich tot patiŽnten die een heteroseksuele partner hadden. Het feit dat alleenstaanden en patiŽnten met een homoseksuele partner niet aan de orde komen betekent niet dat deze mensen geen problemen hebben, integendeel. De seksuele problemen van deze groepen lagen op het moment van onderzoek zo in de taboesfeer dat systematisch onderzoek niet mogelijk bleek. In het vijfde deel is een kort verslag toegevoegd van onderzoek dat bekend werd na de 6e herdruk.


    2. - Lichamelijke aspecten

    Chronisch gewrichtsreuma is Ė medisch gezien Ė een chronisch ontstekingsproces dat kan optreden in ťťn of meer gewrichten. Dit kan gepaard gaan met bepaalde veranderingen in het bloed; op den duur kunnen er vergroeiingen aan de gewrichten ontstaan. Voor jou, die de ziekte heeft, betekent dit dat je in je lichaam een aantal gewaarwordingen voelt die er vroeger niet waren. Zo heb je in meerdere of mindere mate last van pijn. Een ontstoken gewricht is een pijnlijk gewricht en je merkt dat als je je beweegt. Perioden waarin je maar weinig pijn hebt wisselen af met perioden waarin de pijn heel hinderlijk kan zijn. De ziekte is grillig en vaak weet je zelf niet waarom je je de ene dag slecht voelt, terwijl het de volgende dag weer redelijk gaat.

    2.1 Ė Pijn
    Op de meeste mensen werkt pijn als een rem: als je pijn hebt, heb je genoeg aan jezelf en zie je tegen allerlei bezigheden op. Eigenlijk heb je nergens zin in en soms kun je ook weinig hebben van anderen. Is het een wonder dat je geen zin hebt in seksueel samenzijn op de dagen dat de pijn echt erg is ?
    Een vrouw zegt hierover : ďHet is zo dat ik vaak pijn heb en dan heb ik geen zin in seks. Als ik echt zoín pijnaanval heb, dan moet ik er niet aan denken dat mijn man aan mij komt. Gelukkig komen ze de laatste tijd niet zo vaak voor, die aanvallen.Ē
    En een man merkt naar aanleiding van het pijnprobleem het volgende op : ďIk heb wel erge pijnaanvallen gehad, van seks kwam dan niks. Gelukkig had mijn vrouw daar begrip voor.Ē
    Ook het gevoel van stijfheid kan echt hinderlijk zijn, vooral in de eerste uren van de dag. Als je voorheen gewend was om je seksualiteit in de ochtend te beleven, kan dat nu bezwaarlijk zijn.Ē

    2.2 Ė Vermoeidheid
    Een andere klacht die bij veel reumapatiŽnten voorkomt is het gevoel van vermoeidheid. Je merkt dat je sneller dan vroeger vermoeid raakt bij je dagelijkse bezigheden. Als je moe bent is de zin in seks minder.
    Een vrouw zegt hierover het volgende : íProblemen zijn er als ik veel last heb doordat ik me druk heb gemaakt. Als ik bijvoorbeeld naar de polikliniek ben geweest en dan vlug ook nog een boodschapje doe, dan ben ik te moe, ook nog als ik ís avonds naar bed ga.í
    Ze vertelt ook nog iets over de aanpak van dit probleem : íIk bepraat dat met mijn man en onze oplossing is dan: gewoon uitstellen. Als ik de volgende dag zeg: ďWe gaan vroeg naar bedĒ , weet hij dat het weer kan.í
    Misschien zul je zelf ook gemerkt hebben dat je, als je het overdag druk hebt gehad, minder behoefte hebt aan liefkozingen. Meer dan vroeger zul je er van tevoren rekening mee moeten houden. Als je van plan bent om seksueel contact te hebben met je partner, doe het dan in de loop van de dag rustig aan, neem niet te veel hooi op je vork, anders komt er hoogstwaarschijnlijk niets van terecht. Klachten als pijn, stijfheid en moeheid verminderen het seksueel verlangen. Gelukkig niet voor altijd: de behoefte aan seks is niet blijvend verminderd, maar wel minder op de momenten dat je je echt pijnlijk, stijf of moe voelt.
    Als je de ziekte nog maar korte tijd hebt, moet je er nog erg aan wennen dat je minder kunt, dat je sneller moe bent en soms zomaar pijn krijgt. Veel activiteiten kun je niet meer op dezelfde manier doen als vroeger en dat merk je ook op seksueel gebied. Het kan zijn dat het vrijen in de houding die jij en je partner gewend waren vrij moeizaam gaat. Het kan ook zijn dat je het op zich wel fijn vindt om te vrijen, maar niet zo vaak meer als vůůr je reuma had. Ook kan het gebeuren dat je tijdens het seksuele spel pijn krijgt of moe wordt. Omdat je partner dezelfde verlangens heeft als voorheen (hij/zij voelt zich immers even gezond als vroeger) kan hier een probleem ontstaan. Je partner verlangt naar lichamelijke intimiteit zoals voorheen, maar jij voelt aan jezelf dat je het vandaag niet kunt opbrengen (en als je je morgen weer zo pijnlijk en stijf voelt, kan het dan ook niet).
    Een man zegt hierover : íDe eerste jaren van mijn reuma zijn op seksueel gebied erg moeilijk geweest. Langzamerhand hebben mijn vrouw en ik ons aan elkaar aangepast. Maar we hebben alles zelf moeten oplossen en dat is gebeurd met vallen en opstaan.í
    Een vrouw van 28 jaar, waar het nu erg goed mee gaat (maar die een moeilijke periode achter de rug heeft) zegt : íIn het begin voelde ik me zo akelig, ik had nergens zin in. Niet in mijn huishouden, niet in mijn kinderen en helemaal niet om met mijn man naar bed te gaan. Wij deden het altijd zo dat ik onder lag en hij bovenop me. Als ik eraan dacht dat hij met zijn gewicht op mijn pijnlijke heup drukte, was ik al geweest. Hij begreep best dat het geen pretje voor me was en een paar maanden leefden we met elkaar zonder seks. Toch merkte ik dat het hem dwars zat, maar ik wist niet wat ik er aan moest doen. Weet je wat er toen gebeurde? Op een avond hadden we oppas, mijn man en ik zouden naar de film gaan. Toen we buiten waren zei hij: ďWeet je wat we doen, we gaan naar een pornofilm.Ē ďEen pornofilm?Ē zei ik en ik voelde me erg onwennig. ďJa,Ē zei hij, ďop de gewone manier gaat het niet en helemaal zonder kan het op den duur ook niet; daarom moesten we maar eens gaan kijken wat er allemaal nog meer te koop is.Ē Ik moest toegeven dat hij gelijk had. We zijn naar de film gegaan en hebben daar veel dingen gezien waar we het bestaan niet van wisten. Geleidelijk aan hebben we ook wat uitgeprobeerd: zo hebben we bijvoorbeeld gemerkt dat het op zín hondjes (man benadert vrouw langs achteren) voor mij met mijn zere heup veel gemakkelijker was dan langs voren. Mijn man en ik hebben dit zo kunnen oplossen. Nu voel ik me goed en ik kan het ook weer zoals we het vroeger deden. Sinds mijn reuma ben ik veel opener in die dingen geworden. Daarom vind ik de acties van mensen die de porno de wereld willen uitbannen kortzichtig. Reken maar dat heel wat mensen kunnen leren van dingen die ze daar zien doen.í
    Veel patiŽnten vertellen dat juist die eerste periode zo moeilijk kan zijn; men kan dan intens met de seksualiteit worstelen. Gelukkig blijkt het voor velen mogelijk een oplossing te vinden. Van de oplossingen die mensen voor de problemen gevonden hebben zal verderop verslag worden gedaan.
    Sommigen melden een heel specifiek pijnprobleem, namelijk pijn na afloop van het vrijen.
    Een vrouw meldt : íMisschien kunnen ze iets doen aan de pijn ernŠ. Zodat je niet meer hoeft te denken: ďdan maar liever nietĒ , omdat je opziet tegen de pijn erna.í
    Een andere vrouw zegt naar aanleiding van het onderzoek : íEr is geen vraag over pijn nŠ; het vrijen. Wat kun je eraan doen? Na de gemeenschap verrek ik van de pijn. Ik vind seksuele gemeenschap best fijn, maar als je daarna moet boeten... Dat mis ik in die lijst. Na het vrijen kan ik niet slapen, je ribbenkast doet pijn. Dat ze iets uitvinden voor de pijn erna.í
    Een vrouw, ditmaal een patiŽnte die de ziekte van Bechterew heeft (een chronische rugziekte), zegt over het pijnprobleem : íDoordat ik zoveel last heb van mijn wervels en van mijn heupgewricht krijg ik tijdens de gemeenschap vaak een pijnscheut, waardoor het orgasme niet doorgaat.í
    Een andere vrouw zegt hierover : íOmdat de gemeenschap zo pijnlijk is voor mij, lossen mijn man en ik dit op door seksueel contact te hebben zonder gemeenschap. We gebruiken onze handen of we bevredigen elkaar met de mond.í


    3. - Nieuw onderzoek

    In 1998 is opnieuw onderzoek gedaan naar seksuele problemen. In dit geval is dat bij mensen met reumatoÔde artritis. Dit onderzoek werd door het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek (NISSO) uitgevoerd in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Medisch Spectrum Twente. De onderzoekers vroegen zich af in hoeverre mensen met reumatoÔde artritis seksuele problemen hebben en of ze daarom meer behoefte hebben aan specifieke informatie over seksualiteit. Worden de seksuele problemen beÔnvloed door de ernst van de ziekte of door psychosociale factoren ? Zijn ze door de ziekte anders gaan vrijen ?
    Onder seksuele problemen verstonden de onderzoekers: minder verlangen naar vrijen, minder opwinding, minder orgasmes, minder gevoel bij het vrijen en een negatieve houding tegenover seks.
    Voor het onderzoek vulden 68 mannen en 144 vrouwen met reumatoÔde artritis vragenlijsten in, en sommigen zijn door de dokter onderzocht om na te gaan hoe ernstig de ziekte op dat moment was. De meeste deelnemers waren heteroseksueel en hadden een partner. Verder kwam uit het onderzoek naar voren dat mannen en vrouwen met reumatoÔde artritis minder vaak met elkaar vrijen en zich minder vaak zelf bevredigen dan gezonde mannen en vrouwen. Zij gaan niet alleen minder vrijen, maar ook anders. De houding waarbij de patiŽnt bovenop ligt is het meest pijnlijk. Zowel mannen als vrouwen gaan daarom bij de het vrijen wat vaker naast of achter elkaar liggen. In het algemeen zijn mannen en vrouwen met reumato& iuml;de artritis, evenals gezonde mensen, matig tevreden over hun seksuele leven.
    Mannen met reumatoÔde artritis hebben meer seksuele problemen dan gezonde mannen, des te meer naarmate ze zich lichamelijk en psychisch niet goed voelen en naarmate ze langer ziek zijn. Als de seksuele relatie verslechtert krijgen mannen vaker problemen met opwinding en klaarkomen en stijgt de onvrede over het seksuele leven. Ruim eenderde van de mannen met reumatoÔe artritis wil graag meer informatie over de invloed van de ziekte op het seksleven, over geschiktere manieren van vrijen en vooral over de invloed van medicijnen. Eenderde van de mannen heeft soms of vaak behoefte aan hulp voor seksuele problemen.
    Vrouwen met reumatoÔde artritis hebben minder seksuele problemen dan gezonde vrouwen. De afname van interesse voor seks heeft bij vrouwen niet zo zeer te maken met de ziekte, maar meer met het ouder worden.
    Bij jonge vrouwen met reumatoÔde artritis kan door de ziekte een afkeer voor seks ontstaan. Vrouwen met deze ziekte vinden het moeilijker om in de stemming te komen, de seksualiteit is minder belangrijk geworden. Zij geven vaker dan mannen aan wat ze wel en niet prettig vinden tijdens het vrijen en ze vrijen vaker om hun partner een plezier te doen. Als de relatie verslechtert keren vrouwen zich van de seksualiteit af en zijn ze minder tevreden over hun seksuele leven.
    Een kwart van de vrouwen met reumatoÔde artritis wil graag meer weten over de invloed van de ziekte op de seksualiteit, over betere manieren van vrijen en over de invloed van medicijnen. Eenvijfde heeft soms of vaak behoefte aan hulp voor seksuele problemen. De conclusie van het onderzoek was dat reumatoÔde artritis het seksueel gedrag in negatieve zin beÔnvloedt, maar dat dit vooral bij mannen tot problemen leidt. Bij hen hangen seksuele problemen samen met lichamelijk en psychisch functioneren en met ziekteduur; bij vrouwen hangen deze problemen samen met de leeftijd. Het blijkt nodig om informatie over seksualiteit te geven, en gerichte seksuele hulpverlening moet vooral voor mannen beschikbaar zijn.


    4. - Psychische aspecten

    Natuurlijk is seksualiteit iets waarbij je lichamelijk erg bij elkaar betrokken bent. Maar je psychische instelling speelt ook een rol. Voor de meeste mensen is het zo dat ze fijner seksueel contact hebben met hun partner op momenten dat ze zich prettig gestemd voelen, dan wanneer ze in een terneergeslagen, verdrietige stemming zijn. Als je in een nare stemming bent (je voelt je teleurgesteld, of je hebt het gevoel dat alles je tegenzit) heb je meestal geen zin om actief te zijn en je in te zetten. Ook de zin in seks is in zoín stemming meestal niet groot. Dat geldt voor gezonde mensen net zo zeer als voor mensen met een ziekte. Maar als je een ziekte als reuma hebt, krijg je behalve de lichamelijke klachten ook verder nogal wat te verstouwen. Je merkt dat je minder kunt doen, dat werkzaamheden je sneller vermoeien en dat je vaker hulp nodig hebt dan anderen. Sommige vroegere bezigheden zijn te zwaar en die kun je nu niet meer doen. Als je bijvoorbeeld werk gedaan hebt dat lichamelijk vrij veel van je vraagt, en je merkt dat je dit op den duur niet kunt volhouden, kan dat een slag betekenen. Je werk is je te zwaar geworden, maar wat moet je dan gaan doen ?

    4.1 Ė Depressie
    Vrouwen die zich bezighouden met de verzorging van huishouding en gezin krijgen vaak ook met iets dergelijks te maken. Vroeger deden ze de huishouding alleen en konden alles naar eigen inzicht doen. Nu zijn bepaalde handelingen te zwaar en raken ze dus aangewezen op hulp. Maar soms moet je lang wachten tot je huisgenoot tijd heeft om te helpen. En hoe vervelend is het niet als je moet toezien hoe de ander iets opknapt wat je zelf niet meer kunt ?
    Dit soort ervaringen kan heel moeilijk te verwerken zijn. Het kan gebeuren dat je erdoor in een matte, verdrietige stemming raakt. Op zoín moment lijkt alles uitzichtloos, je ziet er geen gat in en weet ook niet hoe je iets aan de situatie kunt veranderen.
    Meestal heb je als je in zoín stemming bent, ook een gevoel van ontevredenheid over jezelf. íHet is niks met me, mij zit toch alles tegení of: íIk ben alleen een blok aan het been van een ander.í
    Het beeld dat je van jezelf hebt noemen we zelfbeeld. Als je een negatief beeld van jezelf hebt werkt dat vaak ook remmend op je seksuele verlangen.
    Een man van 40 die de ziekte van Bechterew heeft, vertelt : íIk kan er maar niet aan wennen dat ik op mijn leeftijd niet meer kan werken. Voor mijn oude werk ben ik afgekeurd, dat is te zwaar voor me, maar hoe ik ook zoek, overal stoot ik mijn neus. Ik zit dus de hele dag thuis en ik heb veel tijd om na te denken. Soms voel ik me tegenover mijn vrouw ook een nietsnut, want helpen met zwaar werk kan ik ook niet. Als ik op straat loop zeggen buren en kennissen wel eens : ďHallo, hoe is het, nog steeds in de ziektewet, zie ik ?Ē Meestal bedoelen ze het goed, maar het is op zoín moment voor mij verschrikkelijk. Je begrijpt wel dat ik niet aan seksualiteit toekom. Ik zou het wel kunnen, lichamelijk bedoel ik, maar ik heb er geen moed voor.í

    4.2 - Verandering van het lichaam door medicijngebruik
    Als je aan reuma of de ziekte van Bechterew lijdt is het in vele gevallen nodig om medicijnen te slikken. Gelukkig hebben de meeste medicijnen niet zoveel bijwerkingen, maar er zijn er ook die op den duur je uiterlijk kunnen veranderen. Zo kan iemand die langere tijd prednison
    Ė cfr. : http://www.consumed.nl/database/geneesmiddelen/med.php3?id=2222 - heeft gebruikt, dikker worden over het hele lichaam of een boller gezicht krijgen.
    Het kan moeilijk zijn om aan dit veranderde uiterlijk te wennen.
    Een vrouw van 48 die al 6 jaar prednison gebruikt, zegt hierover : í
    Je denkt toch zeker niet dat die prednison een pretje voor me is. Ik heb het nodig, dat wel, anders verrek ik van de pijn, maar moet je zien hoe dik ik geworden ben. Mensen die niet beter weten, denken dat het van het eten komt. Ze zeggen: ďNou, jij mag ook wel wat aan de lijn gaan doen!Ē En dat terwijl ik haast niet eten kan.
    Wat voor kleren ik ook aantrek, ik zie er nooit goed uit. Doordat ik zo dik ben voel ik me seksueel geremd. Ik denk vaak dat mijn man een hekel aan me heeft. Hij heeft het niet, dat weet ik eigenlijk heel goed, maar ik kan die afkeer gewoon niet kwijtraken.
    í
    Deze vrouw beschrijft dat ze om dezelfde reden ook geen initiatief meer neemt op het gebied van seks. Het is okť als haar man toenaderingspogingen doet, maar zelf durft ze het niet. Ook deze verandering is terug te brengen tot het idee : íIk ben onaantrekkelijk.í

    4.3 - Verminderde potentie als gevolg van prednison
    Het kan gebeuren dat een middel als prednison de seksuele behoefte vermindert.
    Aan het woord is een man van 40 die sinds 4 jaar prednison gebruikt : íIk heb het gevoel, dat het sinds ik medicijnen gebruik erg lang duurt voordat ik een erectie krijg. En als het eenmaal zover is, dan ben ik erg vlug klaar.í
    Een BechterewpatiŽnt die Butazolidin gebruikt zegt : íVolgens mij duurt de erectie bij mijzelf te kort. Er is altijd maar ťťn zaadlozing en dan is bij mij de fut eruit. Wel tracht ik er altijd voor te zorgen dat mijn vrouw er wat aan heeft. Voor mij is de belangrijkste vraag of deze moeilijkheden voortvloeien uit medicijngebruik of dat dit iets psychisch is.í
    Bij prednison komt een verminderde potentie (bij mannen) en een verminderde behoefte aan seks (bij vrouwen) relatief veel voor. Volgens de medische literatuur heeft Butazolidin
    Ė cfr. : http://www.consumed.nl/database/geneesmiddelen/med.php3?id=386 - dit effect niet; veel BechterewpatiŽnten die langere tijd achtereen Butazolidin gebruikten, hadden geen moeilijkheden met hun potentie. In ieder geval is het belangrijk dat je met je dokter over dergelijke onzekerheden praat.
    Veel mensen die minder behoefte hebben aan seks en de oorzaak daarvan zoeken in het medicijngebruik, vinden het moeilijk om de dokter hierover iets te vragen. Toch is het belangrijk dat je het doet. Blijf niet met onzekerheden leven, maar kom gewoon met je vraag voor de dag.
    In vele gevallen zullen medicijnen en zin in seks niets met elkaar te maken hebben en kun je je wat dat betreft gerustgesteld voelen. In die gevallen waar het wťl met elkaar te maken heeft, is het beter om het dan maar zeker te weten, dan om lange tijd onzeker te zijn.
    Ten slotte nog een opmerking van een jonge man van 20 jaar die sinds twee jaar aan de ziekte van Bechterew lijdt en juist een heel moeilijke periode achter de rug had : íWat belangrijk is voor iemand met zoín ziekte, is dat je je zelfvertrouwen vast kunt houden. Dat je een normaal gevoel van eigenwaarde hebt. Dat gaat niet vanzelf, want je voelt je maar heel klein. Daar moet je voor knokken. Familie en vrienden kunnen je erbij helpen. Je moet je steeds realiseren dat je ondanks je mankement dezelfde persoon gebleven bent.í


    5. - De situatie van de partner

    Nadat we zo uitvoerig hebben gesproken over de lichamelijke en psychische factoren die bij de patiŽnt een rol spelen in het beleven van de seksualiteit, gaan we nu aandacht besteden aan de andere partij : de gezonde partner (we nemen nu maar aan dat deze inderdaad geen langdurige ziekte heeft; is dit wel het geval, dan is het nu volgende niet van toepassing).
    Als van een echtpaar ťťn van beiden langdurig ziek wordt, ontstaan er, vergeleken met voorheen, heel wat veranderingen. In de eerste plaats geeft de nieuwe situatie zorg, soms zelfs angst :

    • hoe zal de ziekte zich ontwikkelen ?

    • op wat voor toekomst kunnen wij beiden rekenen ?

    • wat is goed voor de zieke en wat moet hij/zij juist vermijden ?

    In de praktijk blijkt vaak dat de zieke een aantal verplichtingen niet meer kan volbrengen. Sommige verplichtingen zullen door anderen overgenomen moeten worden, door familie, door gezinsleden en vooral door de levenspartner. Deze krijgt er dus naast de normale bezigheden een aantal taken bij en dat vaak voor lange tijd. Een ander gevolg van het ziek zijn van de ťťn is dat deze geen grote lichamelijke inspanningen kan ondernemen (bijvoorbeeld kamperen in een tent, laat uitgaan, aan wedstrijdsport deelnemen). Dit houdt vaak in dat ook de partner deze dingen minder gaat doen. Men deed dit immers gezamenlijk en het is niet leuk om die activiteiten dan in je eentje te doen en de zieke thuis te laten. De wereld waarin men gezamenlijk leeft wordt dus wat kleiner.
    Zoals we eerder zagen, heeft degene die reuma heeft vaak minder mogelijkheden op het gebied van de seksualiteit dan voorheen. De partner merkt wel dat de ander pijn heeft, last van zijn of haar lichaam, en het niet kan opbrengen om seksueel contact te hebben.
    Doorgaans zal de partner hier begrip voor hebben, maar het feit blijft dat de partner wel zijn/haar wensen en verlangens heeft en dat hij die vaak opzij zal moeten zetten terwille van de zieke. Hier komen we op een gevoelig punt. Het eigene van de seksualiteit is nu eenmaal dat het een gebeuren is waarbij je erg betrokken bent bij de ander. Het is een intensief contact, een intense ontmoeting tussen twee mensen. Als de een dit om een bepaalde reden niet aankan, gaat het voor de ander meestal ook niet door. Natuurlijk kan de partner zijn/haar seksuele behoefte ontladen via zelfbevrediging. Maar voor veel mensen kan zelfbevrediging op den duur niet die plaats in het leven innemen die seksuele intimiteit met de ander heeft.
    Wat gebeurt er nu als de reuma langere tijd actief is, met alle pijn en narigheid die daarbij hoort ? Van het liefdesspel komt dan hoegenaamd niets terecht. Dan kan het gebeuren dat de partner, hoe begripvol ook, geÔrriteerd raakt omdat hij zo lang achtereen zijn eigen behoeften moet onderdrukken.
    In het eerste deel kwam een citaat aan de orde waarin de partner zei : íseksueel samenzijn op de gewone manier kan niet en helemaal zonder kan op den duur ook niet.í
    Let wel op de woorden : ďop den duurĒ. Als de periode van onthouding niet te lang duurt, zal het meestal wel op te brengen zijn.
    Het seksuele contact tussen twee mensen kan op een vanzelfsprekende, spontane wijze gebeuren. De een laat merken dat hij of zij wel wil. De behoefte is een leidraad voor het handelen en de ander reageert hier weer op vanuit de eigen behoefte. Een chronische ziekte kan deze spontaniteit verstoren.
    Een vrouw van 35 heeft reuma en de ziekte is zo actief dat de seksuele intimiteit al maanden nihil is. Soms heeft ze wel de behoefte aan een liefkozing, maar ze durft dat niet te laten merken uit angst dat ze moet weigeren als haar partner samenleving zou wensen.
    Ze zegt hierover : íMijn man doet veel voor mij en ik zou niet weten wat ik zonder hem zou moeten beginnen. Soms wil ik hem omhelzen of hem alleen maar door zijn haren strelen. Maar ik doe het nooit. Stel je voor dat hij echt zin krijgt en samenleving wil. Dan moet ik weer nee zeggen en dan stel ik hem weer teleur.í
    De chronische ziekte kan ook remmend werken op de partner. Het is begrijpelijk dat iemand die eraan gewend is geraakt zijn eigen wensen te onderdrukken, op den duur bijna niet meer naar seksuele intimiteit durft te verlangen.
    Een vrouw zegt hierover : íMijn man is bang dat hij mij pijn doet en in de jaren dat ik zoveel pijn had, was dat ook zo. Maar nu kan ik het best weer aan en dikwijls verlang ik ernaar. Ik laat dan duidelijk merken dat ik graag wil, en dan komt het goed, maar uit zichzelf begint hij nooit meer. En dat is voor mij als vrouw niet altijd leuk.í
    In een situatie waarin beiden, patiŽnt en partner, zich geremd voelen in seksueel opzicht, kan het moeilijk zijn om begrip voor elkaar te hebben. Er kan een prikkelbare stemming ontstaan die niet alleen de seksuele intimiteit maar ook het met elkaar praten verder bemoeilijkt. Vele mannen en vrouwen die aan de enquÍte deelnamen gaven aan dat ze in een bepaalde fase van de ziekte het gevoel hadden dat er een afstand gekomen was tussen hem/haar zelf en de partner.
    In het volgende deel wordt besproken op welke wijze de mensen een uitweg uit deze moeilijke situatie vonden.


    6. - Hoe pak je de problemen aan ?

    Vele mensen deden aan het onderzoek mee en beschreven hoe zij de seksualiteit beleefden. Bij het doorlezen van de aantekeningen valt op dat er grote onderlinge verschillen bestaan. Er zijn mensen die door hun moeilijkheden de moed zijn kwijtgeraakt, verbitterd zijn geraakt en het contact met hun partner voor een groot deel verloren hebben. Maar er zijn ook anderen die ondanks alle moeilijkheden gezocht hebben naar een uitweg, een compromis tussen wat ze zouden willen en wat ze konden.
    In dit deel zullen we ons vooral bezighouden met de ervaringen van deze laatste groep, omdat daarvan het meest geleerd kan worden.
    Gelukkig is de groep mensen die een oplossing zocht en vond heel groot. De seksualiteit is in het leven van de meeste mensen Ė ook als ze gezond zijn Ė een moeilijke opgave. Een seksuele relatie opbouwen zodanig dat beide partijen er voldoening aan beleven en er tevreden mee zijn is geen eenvoudige zaak. Als een van de twee te maken krijgt met een langdurige ziekte wordt deze opgave moeilijker, want de verhouding tussen geven en nemen verschuift en een evenwicht is slechts met moeite terug te vinden.

    6.1 Ė Relatie-aspecten

    6.1.1 Ė Openheid - Als na het ontstaan van de ziekte de seksuele samenleving niet meer zo kan plaatsvinden als voorheen, is het heel belangrijk dat beide partijen daarover met elkaar kunnen praten. Dit klinkt eenvoudig, maar dat is het niet. Het praten over je seksleven, over wat je fijn vindt, hoe je eens op een andere manier met elkaar naar bed zou willen, wat je partner kan doen om je klaar te maken, dat zijn dingen waar veel mensen niet zo gemakkelijk over praten. Vaak komt dat door de opvoeding. De seksualiteit hoort erbij, maar het is meer iets om te doen dan iets om over te praten. Maar anders ligt dat als er problemen komen: als er iets is waar je geen vrede mee hebt of als je merkt dat je partner het ergens niet mee eens is. Als je niet gewend bent om met je partner over je seksleven te praten vraagt het nogal wat moed om erover te beginnen.
    Een vrouw van 31 vertelt hierover : íIn de eerste jaren van ons huwelijk hadden wij een hele fijne relatie, ook seksueel. Mijn man begreep vanzelf wat ik wilde en ik wist dat ook van hem. Omdat wij altijd op een nogal stevige manier met elkaar naar bed gingen, met stoeien enzovoort, veranderde er veel toen ik reuma kreeg. Hij zag wel dat hij mij pijn deed tijdens het vrijen en hij trok zich terug. Vroeg er minder om. Ik miste het heel erg en had ook het gevoel dat we elkaar minder te zeggen hadden, dat we niet meer echt bij de gesprekken betrokken waren. Op een goed moment ben ik er toen over begonnen. Het bleek dat hij er ook mee zat, maar zweeg omdat hij mij er niet mee wou belasten. We hebben het toen op andere manieren geprobeerd. Het beste lukte het op onze zij. Ik merkte ook dat hij zijn best deed om voorzichtig te zijn. Hij kwam er geleidelijk achter dat seks best kon, maar niet zo wild meer als vroeger.í
    En een ander : íHet praten met mijn man is belangrijk. Seksueel samenleven kan op sommige dagen wel en op andere niet; op de dagen dat het niet kan, gebruiken we onze handen. Vroeger wachtte ik maar af wat er gebeuren zou, maar ik kan hem nu heel goed zeggen wat ik wel en wat ik niet kan. Ik kan ook niet zeggen dat onze verhouding minder is geworden. Eerder opener. Het gekke is dat hij ook meer tegen mij zegt wat hij fijn vindt. Pornoblaadjes inkijken bijvoorbeeld, dat doet hij nu samen met mij. Vroeger wilde hij dat ook, maar hij durfde er niet over te praten.í
    Een man met de ziekte van Bechterew merkt op :
    íIk vind seksuele samenleving fijn, maar het is zo moeilijk om boven te liggen. Ik merkte zelf dat ik niet meer zo gauw initiatief nam, de pijn houdt je tegen. Mijn vrouw begreep het niet, dacht dat ik geen belangstelling meer voor haar had. Onze relatie vůůr ik ziek werd was namelijk zo dat het begin altijd van mij kwam. Zij vond het fijn, maar liet niet merken wanneer ze wilde. Toen ik dus niet meer zo kon als vroeger, ben ik er met haar over begonnen. Ik heb haar gezegd, dat ik graag met haar wou vrijen, maar het liefst liggend op mijn rug. Dat betekende dat zij dan de actiefste zou zijn. Het praten erover was moeilijk, omdat mijn vrouw geremd was en zich bovenop mij eigenlijk niet op haar plaats voelde. Later werd het gemakkelijker. Toch is het nu nog zo dat mijn vrouw de actievere is, terwijl ze vroeger altijd zo afwachtend was.í
    Tegen elkaar zeggen hoe je tegen de seksuele intimiteit aankijkt, aangeven wat je wel en wat je niet aankunt, betekent dat je je eigen remmingen moet doorbreken ťn die van je partner.
    6.1.2 - Het vertrouwen in elkaar - Als ťťn van de twee reuma heeft en daardoor op seksueel gebied minder dan vroeger kan opbrengen terwijl de ander er behoefte aan heeft op dezelfde wijze seksuele intimiteiten te hebben als vroeger, kunnen er spanningen ontstaan. De seksualiteit is een spel van geven en nemen; als het goed is wisselen geven en nemen elkaar af. Bij langdurige ziekte van ťťn van de twee kan bij de partner het gevoel ontstaan dat het alleen nog maar een kwestie is van geven en dat er weinig meer terugkomt. Er kan een zekere wrevel ontstaan die niet gemakkelijk geuit wordt, maar die vaak leidt tot een houding van onverschilligheid of berusting van de kant van de partner.
    Een aantal patiŽnten zegt dan ook dat ze na het ontstaan van de ziekte langzamerhand van hun partner vervreemd zijn en dat men elkaar alleen nog maar verdraagt. Wil je niet in dit dilemma blijven steken, dan is het belangrijk dat jij en je partner vertrouwen in elkaar hebben. Deze medaille heeft twee kanten (anders kan van vertrouwen geen sprake zijn).
    In de eerste plaats het vertrouwen dat de zieke moet kunnen hebben dat de partner redelijk zal zijn. Dit betekent dat de gezonde de zieke niet zal dwingen tot seksueel contact. De zieke moet weten dat de partner hem/haar niet onder druk zal zetten tot het hebben van seksueel contact op tijdstippen dat de pijn erg is.
    Een vrouw zegt hierover : íAls mijn man zag dat ik pijn had, schikte hij zich daarnaar; andersom als hij hoofdpijn had of zo, dan begreep ik dat best. Dat heeft bij ons niet tot moeilijkheden geleid, omdat een indicatie van pijn automatisch leidde naar: dan maar een andere keer. Ik heb ook niet altijd pijn, nee, ik voel me hierin niet beknot.í
    En een ander : íMijn man en ik hebben dit uitvoerig met elkaar besproken. Er zijn ook wel dagen dat ik te veel pijn heb om te vrijen, maar op andere dagen kan het wel. Hij zegt daarover : ďIk pas me aan, aan wat jij kan. Nu heb jij het gekregen, maar ik had het net zo goed kunnen krijgen, dan had jij je aan mij moeten aanpassen.Ē í
    Een andere vrouw zegt het nog duidelijker : íAls de partners niet samen de problemen kunnen oplossen, komt dit meestal door het egoÔsme van een van beiden. De gezonde moet niet te veel willen, maar de patiŽnt moet niet te zielig doen en zichzelf erg beklagen.í
    Als de gezonde partner te veel vraagt van de patiŽnt en regelmatig eigen wensen doordrukt, ook op momenten dat dit de patiŽnt eigenlijk te zwaar valt, wordt het voor deze heel moeilijk om genegenheid en warmte te blijven voelen voor de partner.
    Het vertrouwen kan alleen ontstaan als de patiŽnt weet dat hij of zij op werkelijk moeilijke momenten ook op begrip kan rekenen.
    Het kan echter ook gebeuren dat de patiŽnt regelmatig het seksuele contact afwijst door bijvoorbeeld te zeggen : íIk kan niet, ik heb te veel pijní , terwijl het eigenlijk met de klachten meevalt, maar hij of zij er gewoon geen zin in heeft. Als iets dergelijks langere tijd achter elkaar gebeurt, leidt dit bij de partner tot het gevoel dat op zijn of haar begrip wel een beetje te groot een beroep wordt gedaan en dat de eigen wensen helemaal geen rol meer spelen. Dit kan Ė op langere termijn gezien Ė leiden tot rancune bij de gezonde partner die zich genomen voelt door de zieke. Dan ontstaat er een tekort aan vertrouwen bij de partner, omdat de ander te veel op zichzelf en de eigen wensen is gericht.
    Een vrouw zegt : íIk geloof wel dat als je je niet meer kunt bewegen, dat het dan moeilijk is. Maar is het ook niet zo dat vrouwen die vůůr hun ziekte al een tik van frigide zijn hebben, dat dat dan erger wordt ? Het lijkt mij vanuit mijn instelling moeilijk te geloven dat er mensen zijn die er niets aanvinden. Die hebben er volgens mij nooit wat aan gevonden. Want je blijft toch steeds naar een alternatief zoeken om het te kunnen doen, dus een houding die zo min mogelijk pijn doet zodat je er dus toch de lol van hebt.í
    En even later nog krachtiger : íMijn man weet heel goed wat reuma inhoudt en hij moet ontzaglijk veel voor mij opvangen. Dan zou ik het gemeen vinden om me als vrouw achter mijn ziekte te verschuilen. Als ik zeg dat ik niet kan dan weet hij ook heel zeker dat ik echt te moe ben.í
    Een andere vrouw zegt hierover het volgende : í
    Als het mij te moeilijk gaat, laat ik het mijn partner gewoon merken door hem toch wel aan te halen en te strelen, maar ook te beloven dat het de volgende dag wel beter zal zijn en dan houd ik me de volgende dag rustig, omwille van de avond met hem.
    En mocht het tijdens het vrijen voor mij te zwaar worden of te vermoeiend dan streel ik hem en doe ik bepaalde dingen waardoor hij tot een versneld orgasme komt. Ik geloof, en mijn man met mij, dat openheid tegenover elkaar het belangrijkst is. En de man of de vrouw moet de ziekte aanvaarden zoals die is. Dat kan als de zieke zelf naar wegen zoekt om de ander tevreden te stellen en zichzelf.
    í
    Vooral dit laatste citaat is kernachtig. Als de patiŽnt weet dat er geen eisen zullen worden gesteld die hij of zij niet kan waarmaken en de partner weet dat met zijn/haar wensen als het maar enigszins mogelijk is rekening wordt gehouden, is de vertrouwensbasis aanwezig.

    6.2 - Technische aspecten
    Hieronder komt een aantal concrete problemen aan de orde en worden verschillende manieren beschreven om deze problemen aan te pakken. Nogmaals wil ik zeggen dat deze technische oplossingen veel minder belangrijk zijn dan relatie-aspecten. Als de vertrouwensbasis niet wordt opgebouwd kan de beste techniek geen oplossing bieden.

    6.2.1 - Wanneer vrijen - Toen je nog niet ziek was hadden jij en je partner misschien een voorkeur voor een bepaalde tijd van de dag om met elkaar te vrijen. Het kan zijn dat dit nu juist niet de beste tijd is, bijvoorbeeld omdat je je moe voelt. Het is dan het beste om naar een ander tijdstip te zoeken.
    Een man met reuma zegt hierover : íIn vroegere dagen gingen mijn vrouw en ik altijd ís avonds met elkaar naar bed. Later werd dit te vermoeiend, ik kon het haast niet meer opbrengen. Gelukkig is het ís morgens beter met mijn vermoeidheid. Ik heb de laatste tijd meestal ís morgens samenleving. Mijn vrouw vond dat eerst een vreemde tijd, maar nu vindt ze het prettig dat we weer regelmatig contact hebben.í
    Het is niet zo dat de ochtend voor iedere reumapatiŽnt de beste tijd is, velen voelen zich ís morgens juist erg stijf. Een algemene regel is hiervoor niet te geven; de beste tijd om te vrijen is die periode van de dag waarin je je het prettigst voelt; dat is een gegeven dat van patiŽnt tot patiŽnt verschillend kan zijn.
    6.2.2 - Het pijnprobleem - Voor vele patiŽnten met reuma is pijn een echte sta-in-de-weg voor de seksuele intimiteit. Als je pijn hebt is het heel moeilijk om plezier aan het vrijen te beleven. Verschillende patiŽnten houden hier bij het innemen van medicijnen rekening mee.
    Een man (30 jaar) vertelt : íAls ik merk dat mijn vrouw wat van me wil, doordat ze bijvoorbeeld extra aanhankelijk is, houd ik daar rekening mee. Ik heb namelijk nogal veel pijn en als ik pijn heb wordt het in bed niet veel. Dus wacht ik met het innemen van pijnstillende middelen tot ongeveer een uur voor we naar bed gaan. Dan gaat het beste en dan kan ik er toch wat van maken. Ik denk niet dat mijn vrouw ooit gemerkt heeft dat ik dat zo regel met mijn medicijnen.í
    En een vrouw zegt hierover : íIk heb bij het vrijen doorgaans nogal veel pijn en dat remt me af. Maar als ik van tevoren een of twee glazen cognac gedronken heb, heb ik er minder last van. Wij drinken normaal gesproken niet veel alcohol. Als ik mijn man dus de cognacfles zie pakken om samen een glaasje te drinken, dan weet ik hoe laat het is (lacht). Omgekeerd schenk ik ons ook een glas in als ik er zelf zin in heb.í
    6.2.3 - Rustig de tijd nemen - Als je reuma of Bechterew hebt, kun je je activiteiten niet meer zo vlot doen als voorheen. Dat geldt ook voor de seksuele samenleving. Verschillende patiŽnten merken op dat íeen vluggertjeí er niet meer bij is; men moet nu, meer dan vroeger, de tijd nemen om seksueel contact met elkaar te hebben.
    Een man geeft aan : íIk heb gemerkt dat ik de seksualiteit beter kan beleven als ik van tevoren rustig aan doe. Fijn wat ontspannen. Ook neem ik van tevoren meestal een douche. Dat maakt je spieren soepel en dan kun je gemakkelijker bewegen. Ik vind het prettig als ik me wat vrijer kan bewegen als ik met mijn vrouw naar bed ga.í
    Een ander merkt op (een vrouw ditmaal) : íWij hebben er nu meer tijd voor nodig om met elkaar naar bed te gaan. Het gebeurt wel eens dat ik te moe word als mijn man bij me is of dat ik te veel pijn krijg. Dan stoppen we er een poosje mee en dan beginnen we daarna weer. Dat is allemaal heel anders dan vroeger. Gelukkig voelt mijn man mij goed aan.í
    Een man die klein behuisd is en die grote kinderen thuis heeft, zegt dat hij zich vaak gestoord voelt door de drukte : íVroeger, toen ik nog geen reuma had, trok ik me daar niet veel van aan; een nummertje maken, dat lukte toch wel. Nu heb ik echt eerst ontspanning nodig. Ja, dat vind ik echt moeilijk onder deze omstandigheden.í
    Misschien zul je al lezende het gevoel krijgen dat de spontaniteit ver te zoeken is: pillen slikken, douchen, rusten vůůr het tot seksuele intimiteit komt. Aan de andere kant zit juist in deze voorbereiding ook een element van liefde. De zieke tracht in zoín conditie te zijn dat hij of zij het de partner naar de zin kan maken. Voor de partner betekent dit vaak een troost en een tegenwicht voor de momenten waarop de klachten zo hevig zijn dat hij of zij van eigen wensen moet afzien.
    6.2.4 - In de stemming komen - Vele patiŽnten geven aan dat ze het moeilijk vinden om in de stemming te komen. Als dit eenmaal gelukt is, gaan ze het vanzelf fijn vinden en meestal is er wat het klaarkomen betreft geen verschil met vroeger.
    Een man (42 jaar) : íMijn vrouw vindt het fijn om met mij naar bed te gaan. Nu ik reuma heb, heb ik wat minder behoefte. Zij begint dus meestal (vroeger was dat andersom) en vaak heb ik eerst geen zin. Mijn penis wordt langzaam stijf, maar als ik eenmaal zo ver ben, krijgt ik de zin echt te pakken en meestal kom ik klaar.í
    Een vrouw (34 jaar) : íIn het begin vind ik het niet fijn, maar tegen het einde van het samenspel is het altijd fijn en krijg ik een orgasme.í
    Een andere vrouw kent dit probleem ook en pakt het zo aan : íDe zin in seks moet vaak opgewekt worden. Door het drukke leven is er geen tijd om ís avonds in de stemming te komen. Wij doen dat door het lezen van pornoboekjes met plaatjes.í
    Een man zegt dat hij dit dode punt ook heeft, maar dat het hem helpt als zijn vrouw prikkelende kleding draagt. Als hij zoín vrouw pikant gekleed ziet lopen, komt de zin vanzelf. Ook bij dit echtpaar voelen man en vrouw elkaar goed aan; de vrouw weet precies hoe ze hem door haar verschijning prikkelen kan en voor deze twee past dit in het spel van geven en nemen dat de seksuele relatie nu eenmaal is.
    6.2.5 - De prettigste houding - Natuurlijk zal de seksualiteit het prettigst beleeft worden in een houding waarin de patiŽnt geen of maar heel weinig pijn heeft. Dat betekent vaak dat je samen met je partner moet zoeken naar een goede houding.
    De beste houding betekent : jullie beste houding en dat kan anders zijn dan de houding waarbij een ander paar zich prettig voelt.
    Een vrouw vertelt hierover : íJe zoekt vanzelf de houding die het minst pijnlijk is. Voor mij is dat als ik op mijn rug lig, en mijn man op zijn zij. Ik met twee benen over hem heen.í
    Weer anderen vinden een andere houding prettig, bijvoorbeeld zijligging in bed.
    Voor mannen met rugklachten kan het prettig zijn om op hun rug te liggen met de vrouw als actieve partij erboven.
    Een man met reuma vermeldt nog : íVoor mijn operatie had ik een sterke flexie van de knieŽn. Wij legden onder beide knieŽn dan een kussen, zodat bij het bewegen de knieŽn niet konden doorzakken, want dat doet heel veel pijn !í
    En verder : íAls je reuma actief is, doen alle gewrichten pijn als ze in beweging komen. Daarom kun je beter een wat harde ondergrond nemen, omdat de gewrichten dan minder in beweging komen.Ē
    6.2.6 - Andere technieken - Behalve de seksuele samenleving zijn er natuurlijk andere manieren om seksueel contact met elkaar te hebben.
    Een vrouw meldt : íIk heb bij de seksuele samenleving nooit een orgasme kunnen bereiken. Later merkte ik dat het wel kan als mijn man zijn vinger gebruikte of zijn tong. Ik kon dan wel een orgasme krijgen. Dit is voor ons gewoon geworden. Het heeft niets te maken met het feit dat ik reuma heb.í
    Voor vele patiŽnten zullen er wel perioden zijn, waarin het reumatisch proces zo actief is dat de samenleving te pijnlijk zou zijn.
    Een man meldt eenvoudig : íAls het met de samenleving niet goed gaat, gebruiken wij onze handen. Mijn vrouw voelt goed aan wat ik wel en niet op kan brengen, gelukkig. Voor ons is dat geen probleem.í
    Een groot aantal mannen en vrouwen geeft aan dat het in perioden van pijn meestal wel haalbaar is om elkaar met de hand te bevredigen (je hebt dan geen last van het lichaamsgewicht van de partner, er wordt niet tegen pijnlijke gewrichten aangestoten, je kunt gemakkelijk van houding veranderen enz.)
    Velen vertellen dan ook dat ze in slechtere perioden seksueel contact hebben via het elkaar strelen met de handen en dat er op íbetere dagení wel samenleving kan plaatsvinden. PatiŽnt en partner hebben tijd nodig om op elkaar ingespeeld te raken en elkaars behoeften en mogelijkheden aan te voelen.
    Tot slot nog de reactie van een 52-jarige vrouw : íDe mensen zouden eens moeten leren hoe prettig het is om te vrijen zonder samenleving te hebben. Ik wist het vroeger ook niet, maar door mijn ziekte ging het op de gewone manier niet meer en toen zijn wij gaan experimenteren en daar ben ik heel tevreden mee.í

    6.3 Ė Samenvatting
    Veel mensen vinden ondanks alle moeilijkheden wel een uitweg, een compromis tussen wat ze zouden willen en wat ze kunnen op sexueel gebied.
    Als na het ontstaan van de ziekte de seksuele samenleving niet meer zo kan plaatsvinden als voorheen, is het heel belangrijk dat beide partijen daarover met elkaar kunnen praten.
    Een aantal patiŽnten zegt dat ze na het ontstaan van de ziekte langzamerhand van hun partner vervreemd zijn en dat men elkaar alleen nog maar verdraagt. Wil je niet in dit dilemma blijven steken, dan is het belangrijk dat jij en je partner vertrouwen in elkaar hebben.
    In dit deel komt een aantal concrete problemen aan de orde en worden verschillende technische oplossingen beschreven om deze problemen aan te pakken.
    Een algemene regel is hiervoor niet te geven; de beste tijd om te vrijen is die periode van de dag waarin je je het prettigst voelt; dat is een gegeven dat van patiŽnt tot patiŽnt verschillend kan zijn.
    Voor vele patiŽnten met reuma is pijn een echte sta-in-de-weg voor de seksuele intimiteit. Als je pijn hebt is het heel moeilijk om plezier aan het vrijen te beleven. Verschillende patiŽnten houden hier bij het innemen van medicijnen rekening mee.
    Als je reuma of Bechterew hebt, kun je je activiteiten niet meer zo vlot doen als voorheen. Dat geldt ook voor de seksuele samenleving.
    Vele patiŽnten geven aan dat ze het moeilijk vinden om in de stemming te komen.
    Natuurlijk zal de seksualiteit het prettigst beleeft worden in een houding waarin de patiŽnt geen of maar heel weinig pijn heeft. De beste houding betekent: jullie beste houding, en dat kan anders zijn dan de houding waarbij een ander paar zich prettig voelt.
    Behalve gemeenschap zijn er natuurlijk andere manieren om seksueel contact met elkaar te hebben.


    7. - Slot

    Ondanks de openheid van de afgelopen jaren vinden velen het nog steeds moeilijk om met buitenstaanders over hun seksualiteit te praten. Als er problemen zijn op dit gebied kan het veel moeite kosten ze ter sprake te brengen. Dat geldt ook voor de patiŽnt die een seksueel probleem met de reumatoloog wil bespreken.
    Reumatoloog : De reumatoloog is een medisch specialist met speciale kennis en deskundigheid van de reumatische ziekten. Hij/ zij is bij uitstek toegerust om reumatische ziekten te behandelen waarbij ontsteking in gewrichten optreedt, maar ook inwendige organen betrokken kunnen zijn.
    Artsen voelen vaak een zekere schroom om naar dit persoonlijke aspect te vragen en laten het aan de patiŽnt over om dit onderwerp ter sprake te brengen.
    Als je dan als patiŽnt de moed die hiervoor nodig is niet kunt opbrengen, blijft het onderwerp onbesproken en lijkt het of er geen problemen zijn.
    Daarom wil ik tot slot nog het volgende opmerken: als je vragen of problemen hebt op dit gebied, wacht dan niet af, maar begin er zelf over en stel de dokter van de moeilijkheden op de hoogte. Zo kunnen we op den duur bereiken dat het onderwerp seksualiteit een deel van het leven wordt waarover wij vrij met elkaar van gedachten kunnen wisselen en waarover we, bij eventuele moeilijkheden, het advies van medewerkers uit de gezondheidszorg kunnen vragen.


    8. - Om verder te lezen


    9. - Lotgenotencontact

    U kunt met mensen in contact komen via de Reumalijn : T 0900 20 30 300 ( § 0,10 pm)


    10. - Thuiszorg

    U kunt een beroep doen op de thuiszorg als u huishoudelijke hulp of verzorging nodig heeft. Om vast te stellen welke hulp u krijgt, houdt de thuiszorg rekening met de hulp die familie en buren kunnen bieden. De thuiszorg organiseert ook zwangerschapsgymnastiek en andere cursussen die met zwangerschap en bevalling te maken hebben.
    U kunt rechtstreeks contact opnemen met een thuiszorginstelling in uw woonplaats. Adressen staan in het telefoonboek.


    11. - Adressen


    12. - Colofon

    • CoŲrdinatie - Afdeling PR & Communicatie, Reumafonds, Amsterdam

    • Tekst - Van Tilburg Tekst, Utrecht
    • Ontwerp, programmatuur - The Health Agency - www.thehealthagency.com


    Deze brochure wordt uitgegeven door de Vereniging Nationaal Reumafonds (afgekort tot Reumafonds), waarin de patiŽntenorganisaties en de organisaties van de behandelaars vertegenwoordigd zijn.


    Cfr. : http://www.reumafonds.nl/infodoc2/self/select

    11-10-2005 om 22:12 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 0/5 - (0 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Gerichte, persoonlijke vragen
    Klik op de afbeelding om de link te volgen

          
      
    Heb je een specifieke persoonlijke vraag ?

    Je blijft anoniem !

    Stel je vraag !
    Zo weet ik wat jullie vooral interesseert en bereik ik meer mensen met de juiste informatie.
    Beperk je liefst wel tot fibromyalgie en andere aandoeningen die daarmee van dicht of van ver in verband kunnen staan.

    Mijn e-mail adres is :
    jules.de.cuyper@telenet.be 

    11-10-2005 om 05:32 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (8 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    10-10-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Chronische leukemie
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Chronische leukemie

    KWF Ė Kankerbestrijding, 19 sep 2005

    Opm. : Deze informatie heeft alleen betrekking op volwassenen.

    In Nederland krijgen per jaar ongeveer 1.200 mensen (jaar 2000) de diagnose leukemie. Bij ongeveer 550 gaat het om chronische leukemie. Meestal gaat het om mensen vanaf middelbare leeftijd.

    Witte bloedcellen
    Bij leukemie is er sprake van ongecontroleerde deling van witte bloedcellen (leukocyten). Witte bloedcellen zijn betrokken bij de afweer tegen bijvoorbeeld infecties. Ze sporen ziekteverwekkers op, zoals bacteriŽn en virussen en vernietigen deze.

    Leukemie
    Door de ongecontroleerde deling rijpen de witte bloedcellen niet goed uit. Er ontstaat een overproductie van afwijkende witte bloedcellen. Deze hopen zich eerst op in het beenmerg. Daarna verspreiden ze zich door het lichaam, via het bloed. Bepaalde weefsels, zoals lymfeklieren, milt of lever, raken overvol en zetten daardoor uit.
    Deze woekering van witte bloedcellen verhindert de aanmaak van andere bloedcellen, bijvoorbeeld rode bloedcellen.

    Acute en chronische leukemie
    Er zijn 2 soorten leukemie :

    • acute leukemie - bij acute leukemie rijpen de witte bloedcellen niet uit en vindt in korte tijd ophoping van cellen plaats. Binnen enkele weken treden klachten op.

    • chronische leukemie - bij chronische leukemie rijpen de witte bloedcellen nog redelijk uit. Het kwaadaardig proces verloopt trager dan bij acute leukemie. Klachten blijven hierdoor langer uit.

    Typen chronische leukemie
    Er zijn twee typen chronische leukemie :

    • chronische lymfatische leukemie

    • chronische myeloÔde leukemie 

    Het verschil is gebaseerd op het type witte bloedcel dat woekert.
    Het onderscheid is van belang voor de behandeling en de vooruitzichten.

    Zie ook


    Cfr. : http://www.kwfkankerbestrijding.nl/content/pages/AlgemeenH.html

    10-10-2005 om 21:04 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 2/5 - (13 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Syndroom van Sjögren
    Klik op de afbeelding om de link te volgen
    Syndroom van SjŲgren

    ģ 2005 Reumafonds, Amsterdam


    1. - Inleiding
    Uw arts heeft u verteld dat u het syndroom van SjŲgren hebt. Dit is een chronische reumatische aandoening , waarbij uw klieren ontstoken raken, met name traan en speekselklieren. Door de ziekte krijgt u klachten als droge ogen en een droge mond, en vaak ook vermoeidheid. Nu u weet welke aandoening u hebt, komen er ongetwijfeld veel vragen bij u op, over de ziekte zelf en de behandeling. Deze brochure geeft u daarop zoveel mogelijk antwoorden. De informatie komt van artsen en andere behandelaars.


    2. - Opbouw van brochure

    Deze brochure informeert u over de ziekte en de behandeling. U vindt er ook informatie over waar u terecht kunt als u meer wilt weten over specifieke onderwerpen.


    3. - Wat is het syndroom van SjŲgren ?

    Het syndroom van SjŲgren is een chronische ziekte waarbij klieren, met name de traan- en speekselklieren, ontstoken raken. Hierdoor ontstaan klachten zoals droge ogen en een droge mond. Dit zijn de zogenaamde -klachten. (Sicca is Latijn voor droog). Ook moeheid en gewrichtsklachten komen bij SjŲgren veel voor. De ontstekingen zijn chronisch. Ze gaan dus niet meer weg. Ze kunnen variŽren van licht tot zeer ernstig. De ziekte is genoemd naar Henrik SjŲgren, een Zweedse oogarts die deze aandoening in 1933 als eerste uitgebreid heeft bestudeerd.

    3.1 - Primair en secundair syndroom van SjŲgren
    Er bestaat een primaire en een secundaire vorm van het syndroom van SjŲgren. Mensen met het primaire syndroom van SjŲgren hebben geen enkele andere reumatische aandoening. Bij het secundaire syndroom van SjŲgren is er wťl sprake van een andere reumatische aandoening, zoals reumatoÔde artritis (RA) of systemische lupus erythematodes ( SLE ). Mensen met de secundaire vorm van SjŲgren hebben vaak veel minder klachten dan mensen met primair SjŲgren.
    Informatie over de secundaire vorm van SjŲgren vindt u op de site van het Reumafonds,
    www.reumafonds.nl -, bij voorlichting op maat} . Deze brochure gaat over het primaire syndroom van SjŲgren.

    3.2 - Ontstekingen van de klieren
    Mensen met het syndroom van SjŲgren hebben last van ontstoken klieren. Door de ontsteking werken de klieren minder goed. Ze maken minder kliervocht en het vocht dat ze aanmaken is van slechtere kwaliteit. Bij de meeste mensen zijn vooral de traan- en speekselklieren ontstoken. Daardoor ontstaan klachten als droge ogen en een droge mond. Ook andere klieren - bijvoorbeeld in de vagina - en inwendige organen als nieren of lever kunnen ontstoken raken.

    3.3 - Hoe vaak komt het syndroom van SjŲgren voor ?
    Het syndroom van SjŲgren komt waarschijnlijk voor bij ťťn op de duizend mensen, maar het precieze aantal is niet bekend. Het syndroom kan op elke leeftijd de kop opsteken, maar meestal gebeurt dit tussen het dertigste en zestigste jaar. Het komt ongeveer tien keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen.


    4. - Hoe ontstaat het syndroom van SjŲgren ?

    Ondanks veel onderzoek is niet met zekerheid te zeggen waardoor het syndroom van SjŲgren ontstaat. Deskundigen beschouwen deze ziekte als een auto-immuunziekte. Autoimmuunziekten zijn aandoeningen waarbij de natuurlijke afweer van het lichaam zich richt tegen het eigen lichaam (Ďautoí is Latijn voor zelf, Ďimmuuní betekent afweer). Hoe dit proces verloopt, is nog niet precies bekend. Erfelijkheid speelt hoogstwaarschijnlijk een kleine rol bij het ontstaan van de ziekte.


    5. - Hoe wordt de diagnose gesteld ?

    Het syndroom van SjŲgren leidt tot allerlei klachten. Er bestaat geen specifieke test waarmee de ziekte kan worden aangetoond. Uw arts combineert gegevens van zijn anamnese , lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek.
    Bij de anamnese vraagt de arts u naar uw klachten. Hij vraagt bijvoorbeeld of u een droge mond of droge ogen hebt en of u last hebt van uw gewrichten. Bij het lichamelijk onderzoek bekijkt hij uw ogen en mond om vast te stellen of u ontstoken klieren hebt. Hij onderzoekt ook uw gewrichten en de rest van het lichaam. Tenslotte laat hij vaak het bloed onderzoeken om na te gaan of dat bepaalde antistoffen bevat.

    5.1 - Speciaal oogonderzoek
    Met een aantal onderzoeken kan de arts bepalen of het oog te weinig traanvocht maakt en hoe het met de kwaliteit van dat vocht is gesteld. (Unknown tag: spara) Met de Schirmertest onderzoekt de arts hoeveel traanvocht u aanmaakt. Als het oog droog is, controleert hij met behulp van Bengaals rood of het hoornvlies beschadigd is. De kwaliteit van het traanvocht kan hij meten met de zogenaamde ďbreak-up timeĒ-test, afgekort de BUT-test.

    5.1.1 Ė Schirmertest - Bij de Schirmertest hangt de oogarts een stukje papier aan uw onderste ooglid. Na vijf minuten controleert hij hoeveel millimeter van het papiertje nat is geworden. In een normale situatie is dat meer dan tien millimeter. Als u het syndroom van SjŲgren hebt, blijft het papiertje meestal vrijwel helemaal droog.
    Bij sommige mensen met het syndroom van SjŲgren wordt het papiertje wel nat. Zij maken dan wel voldoende traanvocht, maar dit is van slechte kwaliteit. De BUT-test kan uitsluitsel geven over de kwaliteit van het traanvocht.
    5.1.2 Ė Traanfilter - Door het gebrek aan traanvocht kan het hoornvlies van uw oog beschadigd zijn. De oogarts kan dit onderzoeken. Na het druppelen van een verdovingsvloeistof brengt hij op de oogbol een kleurstof aan, het zogenaamde Bengaals rood. In een normale situatie glijdt deze rode stof gemakkelijk van het oog af. Als het oog beschadigd is, hecht de kleurstof zich tijdelijk aan het oog. De oogarts kan dit met een speciale lamp vaststellen.
    5.1.3 Ė Traanfilm - De oogarts kan de ďbreak-up timeĒ(BUT) testen om te kijken hoe het met de kwaliteit van het traanvocht gesteld is. Met de test wordt bepaald hoe lang het duurt voordat het laagje traanvloeistof op het oog, de traanfilm, breekt. Normaal gesproken duurt dit langer dan tien seconden, maar bij mensen met het syndroom van SjŲgren is deze tijd vaak korter.

    5.2 Ė Mondonderzoek
    De arts kan uw mond op meerdere manieren onderzoeken op het syndroom van SjŲgren. Bij een lipbiopt verdooft hij uw lip, waarna hij een klein sneetje in de binnenzijde van de onderlip maakt en wat speekselkliertjes wegneemt. Onderzoek met de microscoop maakt duidelijk of dit weefsel ontstoken is. Dit is het geval bij driekwart van de mensen met het syndroom van SjŲgren. Het kan dus ook zijn dat u wel het syndroom van SjŲgren hebt, terwijl dat niet uit deze test blijkt.
    U kunt aan dit onderzoek een gevoelloos plekje in de lip overhouden.
    Bij een sialogram spuit de arts contrastvloeistof in de uitgang van de speekselkliertjes in de mondholte. De vloeistof maakt de speekselkanaaltjes zichtbaar op een rŲntgenfoto. De arts ziet op de foto of deze kanaaltjes verstopt en/of uitgezet zijn.

    5.3 Ė Bloedonderzoek
    Een onderdeel van het onderzoek naar het syndroom van SjŲgren bestaat uit bloedonderzoek. Daarmee gaat de arts onder andere na of in het bloed bepaalde antistoffen aanwezig zijn (ANA -, Anti-SSA - of Anti-SSB -antistoffen, en de reumafactor ). Bij SjŲgren komen meestal ťťn of meer van deze stoffen in het bloed voor.
    Bloedonderzoek geeft ook inzicht in de mate van ontsteking. Dit wordt gemeten met de bezinking . Bij een hogere bezinking dan normaal, is er meestal sprake van een flinke ontsteking.
    Chronische ontstekingen gaan verder samen met een laag Hb-gehalte in het bloed, oftewel bloedarmoede. Dit verschijnsel heet dan ook de ďbloedarmoede van de chronische ziekteĒ.
    Een laag Hb-gehalte duidt ook op een flinke ontsteking.

    5.4 - De diagnose
    Nadat alle noodzakelijke onderzoeken zijn gedaan, stelt de arts de diagnose. U hebt het syndroom van SjŲgren als u vier van de zes onderstaande kenmerken hebt. De diagnose is dan definitief en verder onderzoek is niet meer nodig. De arts hoeft u dus niet altijd alle onderzoeken te laten ondergaan om te weten of u SjŲgren hebt. Deze kenmerken zijn :

    • elke dag en langer dan drie maanden klachten over een droge mond, of opgezette speekselklieren of moeten drinken om droog voedsel weg te krijgen;

    • oogheelkundige afwijkingen die blijken uit de Schirmer-test of de test met Bengaals-Rood;

    • afwijkingen in het lipweefsel die passen bij SjŲgren;

    • afwijkingen aan een speekselklier of de speekselklierproductie bij aanvullend onderzoek;

    • de aantoonbare aanwezigheid van ten minste ťťn van de antistoffen anti-SSA of anti-SSB in het bloed.


    6. - Klachten
    Geen enkel mens heeft bij het syndroom van SjŲgren precies dezelfde klachten. Toch komen enkele klachten bij vrijwel iedereen met SjŲgren voor. Dit zijn: droge ogen, een droge mond, vermoeidheid en een droge vagina en pijn bij de geslachtsgemeenschap. Sommige mensen hebben ook gewrichtsklachten of ontstekingen aan andere klieren of organen.

    6.1 - Klachten van de slijmvliezen

    6.1.1 - Droge ogen - Ontstoken traanklieren maken minder traanvocht. Het gevolg is dat u last krijgt van droge ogen, jeukende ogen en een gevoel alsof er zand in uw ogen zit. Omdat uw ogen droog zijn, wordt het oogoppervlak ruw. Uw ogen kunnen hierdoor extra gevoelig zijn voor zonlicht, stofdeeltjes of sigarettenrook. In ernstige gevallen kan het oogoppervlak beschadigd raken. Als dit doorzet, kunt u ernstige zweren krijgen op het hoornvlies, het beschermlaagje van de oogbol. Soms veroorzaakt de ontsteking van de traanklieren een flinke zwelling. Het bovenste ooglid wordt dan dikker aan de kant van de slaap.
    6.1.2 - Droge mond - Bij het syndroom van SjŲgren maken de ontstoken speekselklieren onvoldoende speeksel. Daardoor hebt u vrijwel altijd een droge mond. Dat is hinderlijk bij eten en praten. Vaak zult u bij het eten wat moeten drinken om het voedsel door te kunnen slikken. Ook zult u ís nachts wat meer moeten drinken. Soms zit de tong ís morgens vastgeplakt aan het gehemelte.
    Speeksel bestrijdt bacteriŽn en beschermt het gebit tegen gaatjes. Omdat u niet voldoende speeksel hebt en uw speeksel vaak van mindere kwaliteit is, loopt u meer risico op tandbederf en schimmelinfecties in de mond. De ontstekingen van de speekselklieren kunnen leiden tot vergrotingen van de speekselklieren. Uw wang wordt dikker en ziet eruit alsof u de bof hebt.
    6.1.3 - Droge vagina - Bij het syndroom van SjŲgren kunt u last hebben van een droge vagina. Hierdoor kunt u pijn hebben bij de geslachtsgemeenschap.

    6.2 - Klachten aan de inwendige organen

    6.2.1 - Lever : deze geeft meestal geen merkbare klachten. In uitzonderlijke gevallen kan uw huid of oogwit geel kleuren, hebt u pijn in de bovenbuik en voelt u zich moe.
    6.2.2 - Nieren : deze geeft meestal evenmin merkbare klachten. Alleen als de nierfunctie sterk achteruit gaat, kunt u merken dat u minder gaat plassen. Nierstenen kunnen vaker voorkomen. U voelt dan pijn in de nierstreek.
    6.2.3 - Longen : u kunt last krijgen van een droge hoest en, heel soms, van kortademigheid.
    6.2.4 - Blaas : blaasontstekingen komen regelmatig voor. De verschijnselen daarvan zijn pijn bij het plassen, vaak moeten plassen en, heel soms, pijn in de blaasstreek of bloed bij het plassen.

    6.3 - Overige klachten

    6.3.1 Ė Gewrichtsklachten - De gewrichtsklachten bij SjŲgren kunnen twee vormen aannemen. Bij de eerste vorm, artralgie , hebt u alleen pijnlijke gewrichten, bij de tweede vorm, artritis , hebt u ook ontstoken gewrichten. In het laatste geval is het goed als onderzocht wordt of er sprake is van een andere reumatische aandoening. Dit kan gevolgen hebben voor uw behandeling.
    6.3.2 Ė Vermoeidheid - Ernstige vermoeidheid komt bij het syndroom van SjŲgren veel voor. Dit is een algemeen verschijnsel van chronische ziektes. Bovendien hebt u dan vaak ook last van bloedarmoede. Hierdoor kunt u zich nog vermoeider voelen.
    6.3.3 Ė Zenuwen - Heel soms kan SjŲgren ook de zenuwen aantasten. Meestal zijn dat zenuwen in de benen, maar soms ook in het gezicht. Een gevolg daarvan is dat de huid op de plaats van de zenuw gevoelloos raakt. Ook kunt u een tintelend of pijnlijk gevoel ervaren.

    6.4 Ė Zwangerschap
    Het syndroom van SjŲgren heeft meestal geen invloed op de vruchtbaarheid, het verloop van de zwangerschap of de bevalling. Bij het ontstaan van het syndroom van SjŲgren speelt erfelijkheid een kleine rol. Vrouwen die anti-SSA- en/of anti-SSB-antistoffen in hun bloed hebben, lopen een klein risico dat hun kind met een hartstoornis of een huidaandoening wordt geboren. Als u als aanstaande moeder met SjŲgren deze antistoffen hebt, let de arts tijdens de zwangerschap extra op de hartslag van het kind. Als deze te laag is, krijgt u een corticosteroÔd om blijvende vertraging van de hartslag te voorkomen. Mocht het kind toch met een lage hartslag geboren worden, dan kan een pacemaker nodig zijn. De huidaandoening verdwijnt vanzelf.

    6.4.1 - Medicijnen tijdens de zwangerschap - Het is in het algemeen beter om tijdens de zwangerschap geen medicijnen te gebruiken. Vooral in de eerste tien weken van de zwangerschap is het ongeboren kind namelijk zeer gevoelig voor de medicijnen die u inneemt. Maar soms moet u toch besluiten tot het gebruik van medicijnen. Overleg hierover dan altijd met uw behandelend arts. Paracetamol is meestal wel veilig te gebruiken.
    Over reuma en zwangerschap, het gebruik van medicijnen voor en tijdens de zwangerschap en de verzorging van het kind heeft het Reumafonds aparte informatie gemaakt:
    Kijk hiervoor op www.reumafonds.nl en klik door naar Voorlichting op maat.} Als u naar aanleiding hiervan vragen hebt, bel dan de Reumalijn (T 0900 20 30 300, Ä 0,10 p/m).

    6.5 Ė Samenvatting (over de ziekte)
    Het syndroom van SjŲgren is een ziekte waarbij klieren ontstoken raken. De ontstekingen zijn chronisch en kunnen variŽren van mild tot zeer ernstig.
    Men vermoedt dat het syndroom van SjŲgren een auto-immuunziekte is.
    Er is niet ťťn test voorhanden om de diagnose SjŲgren te stellen, maar gebeurt dit door gegevens uit verschillende onderzoeken te combineren. De arts vraagt naar uw klachten en onderzoekt uw ogen en mond. Er zal ook een bloedonderzoek plaatsvinden.
    Het syndroom van SjŲgren verloopt bij iedereen verschillend. Toch zijn er enkele klachten waar vrijwel iedereen met SjŲgren last van heeft: droge ogen, een droge mond en vermoeidheid.
    Daarnaast kunt u last hebben van uw slokdarm, maag, lever, nieren, longen of blaas. Overige klachten zijn gewrichtsklachten, vermoeidheid en het aantasten van zenuwen.
    Bij het ontstaan van het syndroom van SjŲgren speelt erfelijkheid een kleine rol. Vrouwen die de antistoffen SSA en/of SSB in hun bloed hebben, lopen een klein risico dat hun kind met een goed behandelbare hartstoornis geboren wordt. Het syndroom van SjŲgren heeft meestal geen invloed op de vruchtbaarheid, het verloop van de zwangerschap of de bevalling. Het reumafonds heeft informatie opgesteld over reuma en zwangerschap.


    7. - Behandeling

    7.1 - Hoe ziet de behandeling eruit ?
    SjŲgren is nog niet te genezen. Wel kan een goede behandeling de klachten verlichten. Meestal komt u bij de reumatoloog terecht. Maar er zijn ook internisten die SjŲgren behandelen. Bij ernstige oogklachten is de oogarts medebehandelaar.
    De behandeling is erop gericht dat u in een zo goed mogelijke lichamelijke conditie blijft, dat u zo min mogelijk klachten hebt en zo goed mogelijk kunt blijven functioneren. Omdat het syndroom van SjŲgren bij iedereen verschillend verloopt, zal uw behandelend arts samen met u uitzoeken wat in uw situatie de beste behandeling is.

    7.1.1 - Droge ogen - In het algemeen zijn oogklachten goed te behandelen met kunsttranen . Er zijn verschillende soorten kunsttranen, die variŽren van een waterachtige vloeistof tot een dikke zalf. ís Nachts is het meestal prettig om een wat dikkere te zalf gebruiken; overdag werkt een waterige zalf beter, omdat u dan beter kunt zien. Er is ook een gel verkrijgbaar die het midden houdt tussen de vloeibare tranen en de dikke zalf. Daarnaast zijn er kunsttranen in de handel zonder conserveringsmiddel. Deze zijn duurder en korter houdbaar dan de gewone kunsttranen. Ze worden vooral gebruikt door mensen die allergisch zijn voor kunsttranen met conserveringsmiddelen.
    Overleg met uw arts en probeer zelf uit welke kunsttranen u het beste bevallen. Bij schade aan het hoornvlies is het noodzakelijk dat de oogarts meebehandelt.
    7.1.2 - Droge mond - Het probleem van de droge mond is moeilijker oplosbaar. Er zijn diverse soorten kunstspeeksel. Die helpen niet voor iedereen, maar zijn wel het proberen waard.
    7.1.3 - Droge vagina - Bij een droge vagina is het belangrijk eerst na te gaan of er sprake is van eventuele infecties (een bacterie of schimmel). Als dit het geval is, is het nodig deze eerst te behandelen. Bestaan de klachten daarna nog steeds, dan kunt u (glij)middelen gebruiken die de vagina vochtig maken. Dit zijn dezelfde middelen als vrouwen gebruiken na de overgang. U kunt ze kopen bij drogist of apotheek.
    7.1.4 - Inwendige organen - Misschien gebruikt u al ontstekingsremmende pijnstiller (een NSAID ) of de DMARD Plaquenil. Bij een ontsteking van de maag, de lever of de nieren kan het nodig zijn te stoppen met het gebruik van de NSAIDís, omdat deze medicijnen de ontsteking kunnen verergeren.
    7.1.5 - Maag en slokdarm - Klachten van de maag en de slokdarm kunnen verminderen door veel te drinken. Als u last hebt van brandend maagzuur kunt u eventueel maagzuurremmers krijgen. Maar dan moet u eerst zeker weten dat u geen last hebt van een schimmelinfectie van de maag of slokdarm. Als hiervan sprake is, moet deze eerst worden behandeld.
    7.1.6 - Lever, nieren en longen - Ontstekingen van de lever, de nieren of de longen zijn het gevolg van een ontregeld afweersysteem. Zoín ontsteking is te bestrijden met afweeronderdrukkende medicijnen, zoals prednison of azathioprine (Imuran). Bij longklachten moet nagegaan worden of er sprake is van een bijkomende luchtweginfectie. Als dit zo is, is het noodzakelijk deze te behandelen.
    7.1.7 Ė Blaasontsteking - De ontsteking van de blaas komt meestal niet door een (bacteriŽle) infectie. Als u last hebt van pijn in de onderbuik, kan een ontstekingsremmende pijnstiller ( NSAID ) verlichting geven. Dan moet u wel zeker weten dat u dit medicijn zonder bezwaar kunt gebruiken. Ook de DMARD Plaquenil kan helpen tegen de ontsteking. Als er door de steeds terugkerende ontsteking sprake is van littekenvorming in de blaas, kan het na verloop van tijd nodig zijn om de blaas op te rekken. Uw behandelend arts zal u voor behandeling van deze vaak hardnekkige klachten verwijzen naar een uroloog. Er bestaan ook speciale teams van artsen en fysiotherapeuten voor deze blaasproblemen.
    7.1.8 Ė Zenuwen - Als u door het syndroom van SjŲgren klachten hebt aan uw zenuwen, kunt u de gevolgen hiervan met pijnstillers of een ontstekingsremmende pijnstiller (NSAID) bestrijden. In ernstiger gevallen zijn soms afweeronderdrukkende medicijnen nodig, zoals prednison.
    7.1.9 Ė Vermoeidheid - Er bestaan geen medicijnen tegen vermoeidheid. Wel zijn er aanwijzingen dat Plaquenil, een medicijn tegen gewrichtsontstekingen , de vermoeidheid kan verminderen. Omdat dit middel ook werkt tegen gewrichtsklachten en weinig bijwerkingen heeft, is het de moeite van het proberen waard. Overleg dit met uw arts. Houd er rekening mee dat het effect van de medicatie pas na drie tot zes maanden merkbaar is. Voor meer informatie over Plaquenil, kunt u de brochure ĎMedicijnení bestellen bij de Reumalijn (T 0900 20 30 300 ( § 0,10 pm)).}
    7.1.10 Ė Gewrichtsontstekingen - Als u last hebt van pijnlijke gewrichten zonder dat er tekenen zijn van ontstekingen ( artralgie ), kunt u een ontstekingsremmende pijnstiller (NSAID) nemen. Door vermindering van de pijn zult u ook minder moe zijn. Als u last hebt van pijnlijke gewrichten waarbij er tekenen van ontsteking zijn, krijgt u veelal een middel voorgeschreven om de ontsteking te onderdrukken ( DMARD ), bijvoorbeeld Plaquenil. Als dit niet werkt, wordt meestal een aanpak zoals bij RA toegepast. Bezoek de site van het Reumafonds :
    www.reumafonds.nl -, voor meer informatie.
    7.1.11 - Afwijkingen aan de inwendige organen - Het komt maar zelden voor dat bij iemand met het syndroom van SjŲgren inwendige organen, zoals lever of nieren, ontstoken zijn. Is dit bij u wel het geval, dan hebt u een uitgebreidere behandeling nodig met regelmatige controles en medicijnen.

    7.2 - Wat kan ik zelf doen ?
    Bij de behandeling van de verschijnselen van SjŲgren kunt u ook dingen zelf doen om minder last te hebben van de klachten. Hieronder geven we u enkele adviezen. Blijf daarnaast zelf ook actief zoeken naar manieren om met uw klachten om te gaan. Blijf, als dat enigszins mogelijk is, deelnemen aan het maatschappelijk leven.

    7.2.1 - Droge mond - Regelmatig kleine slokjes water drinken en suikervrij snoep of kauwgom eten, zijn middeltjes die goed kunnen helpen als u last hebt van een droge mond. Een druppeltje citroensap in wat water kan ook verlichting geven.
    7.2.2 - Gebitsverzorging - Door het gebrek aan speeksel loopt u meer kans op tandbederf. Daarom is het raadzaam om goed met fluortandpasta te poetsen en uw gebit vaker dan normaal door de tandarts te laten controleren. Overleg met uw tandarts of mondhygiŽnist als u veel klachten hebt.
    7.2.3 - De pijn verlichten - U kunt een aantal dingen doen om minder last van stijfheid en pijn te hebben. Rust nemen en verantwoord bewegen zijn allebei belangrijk. Daarnaast kunt u de pijn verlichten met een ijspakking of met warmte.
    - 7.2.3.1 - Koude - Sommige mensen hebben baat bij een ijspakking als een gewricht heftig ontstoken is. Een fysiotherapeut kan zoín ijspakking geven, maar u kunt het ook zelf doen.
    Hiervoor gelden twee richtlijnen : 1) leg het ijs niet rechtstreeks op de huid Ė 2) een goedkope variant van ijspakkingen zijn gedroogde erwten uit de vriezer in een plastic zakje. Zoín zakje erwten volgt precies de vormen van het aangetaste gewricht en is niet duur. Het zakje kan telkens opnieuw worden ingevroren. (U kunt de erwten dan uiteraard niet meer eten !)
    - 7.2.3.2 - Warmte en ontspanning - Andere mensen krijgen juist minder last van de pijn als ze een warme douche nemen of ontspanningsoefeningen doen. Ook een warmtepakking kan helpen. Leg deze niet langer dan 15 minuten op het gewricht. Leg deze bovendien nooit op een acuut, heftig ontstoken gewricht, omdat dit de ontsteking aanwakkert.
    7.2.3 - CrŤme - Er zijn ook crŤmes die u kunt gebruiken, zoals : ē Tijgerbalsem en Arnica-crŤme. Deze crŤmes geven een warmtereactie, waardoor het pijngevoel vermindert - ē SRL-gel. Dit is een homeopathisch middel waarvan nooit echt resultaten zijn aangetoond. Toch geeft deze gel bij sommigen wel enige verlichting.
    Over het algemeen geldt : smeren is ontspannend en leidt af van de pijn. Maar verwar smeren niet met masseren. Bij smeren wrijft u de crŤme in totdat deze niet meer zichtbaar is op de huid. Masseren is hard wrijven en kneden van de spieren.
    CrŤmes die een warmtereactie geven, kunt u beter niet inmasseren. Lees daarom eerst de bijsluiter goed.
    7.2.4 - Vermoeidheid - Lichaamsbeweging is vaak het enige middel dat helpt tegen vermoeidheid. Drie keer in de week een half uur lichamelijke inspanning, zoals zwemmen, wandelen, fietsen, joggen of een balsport doen, is een goed middel om de conditie op te voeren. Het is natuurlijk niet gemakkelijk om te gaan bewegen als u zich niet fit voelt, maar toch is gebleken dat mensen met een chronische ziekte minder last van vermoeidheid hebben als zij regelmatig bewegen.
    Probeer ook de beschikbare energie te verdelen : plan bijvoorbeeld niet te veel activiteiten op ťťn dag en houd de avond vrij als u ís middags iets afspreekt.
    7.2.5 - Beweging - Om uw gewrichten zo goed mogelijk in vorm te houden, is het van belang om in beweging te blijven, ook als de gewrichten ontstoken zijn. Probeer elke dag wat te bewegen en ga daarbij uit van de mogelijkheden van het moment. Als de gewrichten ontstoken zijn, is het beter wat voorzichtiger te zijn. Pijn is een signaal van overbelasting. Voor vragen over verantwoord bewegen kunt u terecht bij een fysiotherapeut.
    7.2.6 - Longen - Rook niet en vermijd ruimtes waar gerookt wordt. Uw luchtwegen zijn al droog en geprikkeld. Roken of een verblijf in een rokerige ruimte kan dit erger maken. U kunt eventueel luchtbevochtigers neerzetten in ruimtes waar u veel bent.
    7.2.7 - Blaasontsteking - U kunt zelf enkele maatregelen nemen om een blaasontsteking te voorkomen : ē stel het plassen niet onnodig uit, maar ga naar het toilet als u aandrang voelt - ē plas de blaas helemaal leeg - ē pers niet tijdens het plassen - ē zorg dat u bij het wassen of afvegen de anus altijd van voor naar achter schoonveegt, dus van de buikzijde naar de rugzijde. Zo voorkomt u dat darmbacteriŽn in de buurt van de plasbuis komen. Drink cranberrysap. Dit sap heeft een beschermende werking tegen urineweginfecties. Bepaalde stoffen in cranberrysap gaan namelijk de hechting van bacteriŽn aan het slijmvlies van de plasbuis tegen. Regelmatig cranberrysap drinken biedt bescherming tegen een terugkerende urineweginfectie. Cranberryís en cranberrysap kunt u in de supermarkt kopen. In natuurwinkels zijn cranberrypillen te verkrijgen - ē Gebruik geen vaginale anticonceptiemiddelen (bijvoorbeeld pessarium, zaaddodende middelen).

    7.3 Ė Samenvatting (behandeling)

    7.3.1 Ė Behandeling - Algemeen doel van de behandeling is uw lichamelijk welzijn zo goed mogelijk op peil te houden. Omdat het syndroom van SjŲgren bij iedereen verschillend verloopt, zal uw behandelend arts, samen met u, uitzoeken wat in uw situatie de beste behandeling is en wat wel en niet werkt.
    In het algemeen zijn de oogklachten goed te behandelen met zogenaamde kunsttranen.
    Een droge mond is te behandelen met kunstspeeksel, maar de resultaten wisselen.
    Bij een droge vagina is het belangrijk eerst na te gaan of er sprake is van eventuele infecties. Bestaan de klachten daarna nog steeds, dan kunt u (glij)middelen gebruiken die de vagina vochtig maken.
    Wanneer u al een ontstekingsremmende pijnstiller gebruikt, kan het nodig zijn te stoppen.
    Klachten van de maag en de slokdarm kunnen verminderen door veel te drinken of met behulp van maagzuurremmers.
    Ontstekingen van de lever, de nieren of de longen zijn te bestrijden met afweeronderdrukkende medicijnen. Bij longklachten moet nagegaan worden of er sprake is van een bijkomende luchtweginfectie.
    Een blaasontsteking kan worden behandeld met een ontstekingsremmende pijnstiller. In het geval van een terugkerende ontsteking of hardnekkige klachten zal uw arts u verwijzen naar een uroloog.
    Zenuwklachten worden behandeld met (ontstekingsremmende) pijnstillers, in ernstiger gevallen afweeronderdrukkende medicijnen.
    Er zijn geen medicijnen tegen vermoeidheid. Wel zijn er aanwijzingen dat een medicijn tegen gewrichtsontstekingen vermoeidheid kan verminderen.
    Als iemand met het syndroom van SjŲgren last heeft van gewrichtsontstekingen, worden vaak ontstekingsremmende pijnstillers voorgeschreven. Wanneer deze niet werken, wordt meestal een aanpak zoals bij RA toegepast.
    Het komt zeer zelden voor dat het syndroom van SjŲgren gepaard gaat met ontstekingen van inwendige organen, zoals lever of nieren.
    7.3.2 - Wat kun je zelf doen ? - Er is ook een aantal dingen die u zelf kunt doen om minder last van de klachten te hebben.
    Regelmatig kleine slokjes water drinken, en suikervrij snoep of kauwgom zijn middeltjes die goed kunnen werken tegen een droge mond.
    Het is raadzaam om goed met fluortandpasta te poetsen en om, vaker dan normaal, uw gebit door de tandarts te laten controleren.
    U kunt de pijn verlichten door een koude of warme pakking of een crŤme te gebruiken.
    Lichaamsbeweging is vaak het enige middel tegen vermoeidheid.
    Rook niet en vermijd ruimtes waar gerookt wordt. U kunt eventueel luchtbevochtigers neerzetten in ruimtes waar u veel bent.
    Om een blaasontsteking te voorkomen, dient u veel water en cranberrysap te drinken, het plassen niet onnodig uit te stellen, niet te persen tijdens het plassen, bij het wassen of afvegen de anus altijd van voor naar achter schoon te vegen en geen vaginale anticonceptiemiddelen te gebruiken.


    8. - Alternatieve behandelmethoden

    Veel mensen met reuma willen graag zelf iets kunnen doen aan hun ziekte. Ze proberen dan vaak een alternatieve behandeling of een alternatief middel uit. Sommige mensen zoeken hierin een oplossing als de reguliere geneeskunde niets meer te bieden heeft. Anderen hopen juist bij het begin van de ziekte het tij te keren met behulp van een alternatieve behandeling. Het effect van de meeste alternatieve behandelmethoden is niet aangetoond. Maar een alternatieve behandeling kan verlichting geven als aanvulling op de reguliere behandeling en vermoeidheid en pijn verminderen. Bovendien draagt het feit dat mensen er zelf iets aan kunnen er aan bij om op een positieve manier met de ziekte om te gaan. Of mensen baat hebben bij alternatieve behandelingsmethoden verschilt van persoon tot persoon. Als u een alternatieve behandeling overweegt, laat u dan altijd eerst goed informeren en bepaal zelf in welke methode u vertrouwen hebt.
    De volgende punten zijn van belang als u naar een alternatieve behandelaar wilt gaan :

    • stop nooit zomaar met de reguliere medicijnen.

    • ga bij voorkeur naar een behandelaar die is aangesloten bij een beroepsorganisatie.

    • vraag van tevoren wat u kunt verwachten van de behandeling, de duur, de kosten, en dergelijke.

    • informeer bij uw verzekeraar naar eventuele mogelijkheden voor vergoedingen.

    • als u prijs stelt op meer informatie over dit onderwerp, kijk dan op de website van het Reumafonds : www.reumafonds.nl - ďVoorlichting op maatĒ. Als u naar aanleiding hiervan vragen hebt, bel dan de Reumalijn (T 0900 ∑ 20 30 300), Ä 0,10 p/m.}


    9. - Leven met SjŲgren

    9.1 - Hoe kan ik leren omgaan met SjŲgren
    Het syndroom van SjŲgren kan verschillend verlopen, van licht tot ernstig. Een lichte vorm zal uw leven nauwelijks beÔnvloeden. Zijn er meer klachten, dan zijn ook de gevolgen in het dagelijks leven groter.
    Vooral vermoeidheid kan de gewone gang van zaken verstoren. U moet misschien meer gaan plannen, tegen sommige activiteiten nee zeggen of ze aan anderen overlaten. Het kan zijn dat u bij sommige dingen hulp nodig hebt. Iedereen gaat hier anders mee om. De een zal zich erbij neerleggen, de ander zal doen of er niets aan de hand is. Sommige mensen willen erover praten, anderen houden het liever voor zich.
    Er kunnen ook allerlei emoties optreden, die u misschien niet van uzelf gewend bent: boosheid, machteloosheid, de vraag íwaarom ikí , irritatie, verdriet of angst. Dit is allemaal heel normaal. De ervaring leert dat er na enige tijd een nieuw evenwicht ontstaat: u hebt afscheid genomen van wat u niet meer kunt, maar u hebt nieuwe mogelijkheden ontdekt. Voor meer informatie over psychosociale aspecten en reuma, maakt u een nieuwe selectie en kiest u bij de onderwerpen: psychosociaal.

    9.2 - En de mensen in mijn omgeving ?
    De mensen in uw omgeving - en dat geldt vooral voor uw partner - hebben vaak, net als uzelf, tijd nodig om aan de nieuwe situatie te wennen. Zij voelen zich soms machteloos, als u niet fit bent. De dagelijkse routine kan veranderen. Taken in huis moet u wellicht anders verdelen. Misschien kunt u een aantal activiteiten niet meer samen ondernemen.
    Mensen in uw omgeving vinden het soms moeilijk om hun houding te bepalen. Ze vragen zich af of ze mogen vragen hoe het met u gaat, of dat u er juist niet over wilt praten? Zou u het prettig vinden als zij u een helpende hand bieden, of wilt u zo lang mogelijk alles zelf blijven doen ?

    9.3 Ė Sexualiteit
    Mensen kunnen seksualiteit op verschillende manieren beleven, alleen of met een partner. Bij de een ligt de nadruk op de lichamelijk genot, bij de ander op het ervaren van intimiteit en geborgenheid. Ieder mens gaat hier op zijn eigen manier mee om. Dat geldt ook voor mensen met het syndroom van SjŲgren. Toch zijn er wel enkele algemene opmerkingen te maken.
    Door vermoeidheid of een droge vagina kunt u minder zin krijgen in seksueel contact. Dit kan problemen geven omdat uw partner nog evenveel zin heeft als voorheen. Bij vrouwen met het syndroom van SjŲgren kan de vagina minder vochtig worden doordat de slijmproductie vermindert. Hierdoor kunt u pijn hebben bij de geslachtsgemeenschap. Vaak helpt een glijmiddel. Omdat glijmiddelen bestaan uit een vrij waterige substantie die gemakkelijk verdampt, kan de stroefheid snel terugkomen. Om dit te voorkomen, kunt u aan het glijmiddel enkele druppeltjes maÔsolie toevoegen.
    Als u al langere tijd het syndroom van SjŲgren hebt, weet u hoe belangrijk het is om met uw partner over seksualiteit te praten, al is dat soms makkelijker gezegd dan gedaan. Ook kunt u uw vragen hierover bespreken met uw reumaconsulent.
    Als u prijs stelt op meer informatie over dit onderwerp, ga dan naar 'Sexualiteit' :
    http://www.reumafonds.nl/infodoc2/self/select/-/age_self_range-0-120/chapter-inleiding/disease_name-reuma/disease_stage-beginnend/disease_type-reuma/docselect-0/gender-mv/level_of_interest-gemiddeld/state-start/subject-seks/work_study-work  -


    10. - Voor meer informatie

    Wellicht hebt u na het lezen van deze tekst nog allerlei vragen over specifieke zaken of over behandeling in uw situatie. Misschien hebt u behoefte om gewoon eens met iemand te praten die ook het syndroom van SjŲgren heeft. In dit gedeelte geven we een overzicht van organisaties waar u dan terecht kunt.

    10.1 Ė Hulpverlening

    10.1.1 - De behandelend arts - Uw eigen arts is meestal de eerst aangewezen persoon om uw vragen te beantwoorden. Elke vraag die voor u belangrijk is, is het waard om gesteld te worden. Geen enkele vraag is dom of te veel. Vindt u het lastig om uw arts vragen te stellen, dan kan het helpen om uw vragen op te schrijven. Zoín lijstje kunt u tijdens het bezoek aan uw arts als geheugensteun gebruiken.
    10.1.2 - De reumaconsulent of maatschappelijk werkende - Bij steeds meer ziekenhuizen en thuiszorginstellingen is een reumaconsulent werkzaam. Dit is een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in reumazorg. De belangrijkste taak van deze consulent bestaat uit het zoeken naar antwoorden op uw vragen over eigenlijk alles wat met uw ziekte te maken heeft.
    Als er in uw ziekenhuis geen reumaconsulent werkt, kunt u contact opnemen met het maatschappelijk werk.

    10.2 - Praktische voorzieningen
    Er zijn allerlei aanpassingen mogelijk die het leven van alledag kunnen vergemakkelijken. Mocht u huishoudelijke hulp nodig hebben, dan kunt u hierover informatie vragen bij de thuiszorginstelling in uw woonplaats. U kunt zich tot uw bedrijfsvereniging wenden voor aanpassingen op de werkplek. In veel gevallen loopt de verstrekking en vergoeding van hulpmiddelen via de gemeente.
    Wanneer wettelijke regelingen tekortschieten, kan een hulpverlener - bijvoorbeeld een ergotherapeut, een maatschappelijk werker of een reumaconsulent - een aanvraag voor financiŽle hulp indienen. De Algemene Nederlandse Gehandicapten Organisatie (ANGO) te Amersfoort verzorgt voor het Reumafonds de uitvoering van deze individuele financiŽle hulpverlening. De ANGO (T 033 465 43 43) is te bereiken op maandag t/m woensdag van 10.00 tot 12.00 uur.

    10.3 - Vereniging SjŲgrenpatiŽnten
    Mensen die net als u het syndroom van SjŲgren hebben, hebben vaak al aan een half woord genoeg om te weten wat u bedoelt als u over uw ziekte praat. Veel mensen vinden het dan ook prettig om elkaar te ontmoeten en kennis en informatie uit te wisselen. Via de Vereniging SjŲgrenpatiŽnten kunt u met elkaar in contact komen.
    Met alle mogelijke vragen die met het syndroom van SjŲgren te maken hebben, kunt u terecht bij de contacttelefoon van de vereniging.
    De vereniging organiseert jaarlijks een contact- en informatiedag. Ook geeft ze voorlichting over het syndroom van SjŲgren, de behandeling en hoe ermee te leren leven. Dit gebeurt in het kwartaalblad ín Ogenblikje en allerlei voorlichtingsbrochures. De vereniging behartigt verder de belangen van mensen met het syndroom van SjŲgren en is lid van enkele overkoepelende organisaties.

    10.4 Ė Organisaties

    10.4.1 Ė ReumapatiŽntenverenigingen - De verenigingen vervullen in het belang van de reumapatiŽnten drie functies : 1) het organiseren van lotgenotencontact, zoals een telefonisch contactpunt, gespreksgroepen, creatieve, recreatieve en bewegingsactiviteiten, zoals hydro- en oefentherapie Ė 2) het geven van voorlichting over reumatische aandoeningen, medicijngebruik, voorzieningen en omgaan met reuma Ė 3) het behartigen van de belangen van mensen met reuma door overleg met en voorlichting aan onder meer hulpverleners, zorgverzekeraars en ziekenhuizen en door het verwijzen van mensen met reuma.
    10.4.2 Ė ReumapatiŽntenbond - De ReumapatiŽntenbond verenigt 109 patiŽntenverenigingen die veelal lokaal werkzaam zijn. De Bond ondersteunt de lidverenigingen in hun werk op het gebied van lotgenotencontact, voorlichting en belangenbehartiging. Daarnaast behartigt de ReumapatiŽntenbond de belangen van alle mensen met reuma in Nederland.
    10.4.3 Ė Reumafonds - Het Reumafonds zamelt geld in ten behoeve van de reumabestrijding. We besteden dit geld in hoofdzaak aan : ē wetenschappelijk onderzoek. Zonder onderzoek komt er nooit een oplossing voor reuma. Daar gaat dan ook een groot deel van ons geld naar toe. Het onderzoek richt zich vooral op de oorzaak en het verloop van reuma en op betere behandelmethoden - ē mensen met reuma helpen de ziekte beter draagbaar te maken. Dit doen we vooral door voorlichting, financiŽle ondersteuning van patiŽntenorganisaties en het vragen van maatschappelijke aandacht voor reuma.
    Op de site van het Reumafonds
    (www.reumafonds.nl -) vindt u uitgebreide informatie over deze onderwerpen. Belangrijk onderdeel van patiŽntenvoorlichting is íVoorlichting op maatí. Een heel nieuw voorlichtingssysteem waarbij u informatie kunt selecteren en downloaden die op uw situatie van toepassing is. U krijgt als het ware een persoonlijke brochure.
    10.4.4 Ė Reumalijn - De Reumalijn is een landelijk informatiepunt waar u terecht kunt met al uw vragen over reuma. Deze informatielijn is bedoeld voor iedereen die op wat voor manier dan ook met reuma te maken heeft.
    Professionele voorlichters kunnen u onder andere informeren over reumatische aandoeningen, behandelmogelijkheden, hulpmiddelen en het verkrijgen van aanpassingen. Zij beantwoorden vragen over financiŽle vergoedingen en geneesmiddelen, uw rechten als patiŽnt, uw mogelijkheden op de arbeidsmarkt en activiteiten van (plaatselijke) reumapatiŽntenverenigingen.
    Bij de Reumalijn werken ook mensen die uit eigen ervaring weten wat het is om te leven met reuma. Zij kunnen naast het geven van deskundig advies, ervaringen uitwisselen en een luisterend oor bieden.
    10.4.5 - InterstitiŽle Cystitis PatiŽntenvereniging (ICP) - De ICP behartigt de belangen van mensen met interstitiŽle cystitis (IC) of blaaspijnsyndroom in relatie tot hun ziekte. Zij tracht dit te bereiken door : ē het verstrekken van informatie over de ziekte aan patiŽnten en hulpverleners - ē het stimuleren van wetenschappelijk onderzoek naar de oorzaak en behandeling van de ziekte.

    10.5 Ė Adressen

    10.4.6.1 - Nationale Vereniging SjŲgrenpatiŽnten (NVSP) - Postbus 4, 3980 CA Bunnik - T 030 294 13 83 - F 030 294 85 03 - info.nvsp@planet.nl - www.nvsp.nl
    10.4.6.2 Ė Reumafonds - Dr. Jan van Breemenstraat 4, Postbus 59091, 1040 KB Amsterdam - Postbank 324 - T 020 589 64 64 - F 020 589 64 44
    - info@reumafonds.nl - www.reumafonds.nl - www.reumadorp.nl
    10.4.6.3 - InterstitiŽle Cystitis PatiŽntenvereniging (ICP) - Postbus 4, 3980 CA Bunnik - T 030 293 296 5 - F 030 294 850 3 -
    info@icpatienten.nl - www.icpatienten.nl
    10.4.6.4 Ė ReumapatiŽntenbond - Postbus 1370, 3800 BJ Amersfoort - T 033 461 63 64 - F 033 465 12 00 -
    info@reumabond.nl - www.reumabond.nl
    10.4.6.5 Ė Reumalijn - T 0900 20 30 300 (bereikbaar : maandag tot en met vrijdag van 10.00 tot 16.00 uur.

    10.6 - Samenvattting (meer info)
    Wellicht hebt u na het lezen van deze tekst nog allerlei vragen over specifieke zaken of over behandeling in uw situatie. Misschien hebt u behoefte om gewoon eens met iemand te praten die ook het syndroom van SjŲgren heeft. In dit gedeelte geven we een overzicht van organisaties waar u dan terecht kunt.
    Uw eigen arts is meestal de eerst aangewezen persoon om al uw vragen te beantwoorden. Daarnaast kunt u in steeds meer ziekenhuizen en bij thuiszorginstellingen terecht bij een reumaconsulent. Dit is een verpleegkundige die zich heeft gespecialiseerd in reumazorg.
    Er zijn allerlei aanpassingen mogelijk die het leven van alledag kunnen vergemakkelijken. In vele gevallen loopt de verstrekking en vergoeding van hulpmiddelen via de gemeente.
    Veel mensen vinden het prettig om elkaar te ontmoeten en kennis en informatie uit te wisselen over de ziekte. Via de Vereniging SjŲgrenpatiŽnten kunt u met elkaar in contact komen.
    Bij reumapatiŽntenverenigingen, de Reumalijn, de ReumapatiŽntenbond en het Reumafonds kunt u terecht met vragen.
    De InterstitiŽle Cystitis PatiŽntenvereniging (ICP) behartigt de belangen van mensen met interstitiŽle cystitis (IC) of blaaspijnsyndroom in relatie tot hun ziekte.


    11. - Colofon

    11.1 Ė CoŲrdinatie
    Afdeling Marketing & Communicatie, Reumafonds, Amsterdam

    11.2 Ė Tekst
    De teksten op deze brochure zijn tot stand gekomen onder eindverantwoordelijkheid van de Commissie Voorlichting van de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (voorzitter : prof.dr. M. Hazes, ErasmusMC Rotterdam) en het Reumafonds. Bijdragen voor de tekst zijn geleverd door diverse ziekenhuizen.
    Hierbij waren alle relevante medische disciplines betrokken, te weten reumatologie, fysiotherapie, ergotherapie en psychologie. Ook huisartsen en reumapatiŽnten hebben bijdragen aan de tekst geleverd.

    11.3 - Ontwerp, programmatuur
    The Health Agency
    : www.thehealthagency.com
    Deze brochure wordt uitgegeven door de Vereniging Nationaal Reumafonds (afgekort tot Reumafonds). Hierin zijn vertegenwoordigd de patiŽntenorganisaties en de organisaties van de behandelaars.
    ģ 2005 Reumafonds, Amsterdam.



    De inhoud van deze brochure kunt u ook downloaden van www.reumafonds.nl Ė click 'Voorlichting op maat' aan en selecteer dan ďSjŲgren, syndroom van' -. U bent dan verzekerd van de meest recente informatie. Voor vragen kunt u terecht bij de Reumalijn : T 0900 ∑ 2030300.

    10-10-2005 om 00:00 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 4/5 - (9 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Chronische lymfatische leukemie (CLL)
    Klik op de afbeelding om de link te volgen





    Chronische lymfatische leukemie
    (CLL)

    Bron : LSHTM
    © Medic Info
    16/04/2003


    Inhoud
      1. - Inleiding
      2. - Witte bloedcellen en infectie
      3. - Verschillende vormen van leukemie
      4. - Chronische lymfatische leukemie, CLL
      5. - Vůůrkomen
      6. - Kenmerken
      7. - Onderzoek
      8. - Behandeling
      9. - Prognose
    10. - Referenties


    1. - Inleiding
    Leukemie is de abnormale toename van de productie van witte bloedcellen. Witte bloedcellen worden gevormd in het beenmerg en afgegeven aan het bloed. Ze spelen een belangrijke rol bij de bescherming van het lichaam tegen infecties. Leukemie wordt ook wel 'bloedkanker' genoemd.

    2. - Witte bloedcellen en infectie
    In geval van infectie neemt het aantal witte bloedcellen toe en zodra de infectie over is, daalt dit aantal weer. Maar bij leukemie is er sprake van een nog sterkere, niet door een infectie uitgelokte toename van het aantal witte bloedcellen. Ook ziet een groot aantal van deze cellen er onder een microscoop afwijkend uit.

    3. - Verschillende vormen van leukemie
    Er bestaan verschillende vormen van leukemie. Afhankelijk van het type afwijkende witte bloedcellen dat het meest voorkomt, kan leukemie worden onderverdeeld in myeloÔde of lymfatische vormen.
    Leukemie wordt ook ingedeeld op basis van de snelheid waarmee het klinische beeld zich ontwikkelt. Bij acute leukemie kan de patiŽnt al binnen enkele maanden overlijden. Bij deze vorm ontstaan al snel verschijnselen als een sterke daling van het aantal rode bloedcellen (anemie), bloedingen (hemorragie) en lichte opzwelling van de klieren die weefselvloeistof filteren (de lymfeklieren). Een opgezette milt (een van de buikorganen) komt ook voor. Bij acute leukemie ontstaan grote aantallen onrijpe witte bloedcellen, blasten genaamd. Deze vorm komt meestal voor op jongere leeftijd.
    Chronische leukemie bestrijkt een langere periode, meer dan ťťn jaar, waarin de verschijnselen van anemie of een duidelijke vergroting van milt, lever of lymfeklieren geleidelijk aan optreden. Chronische leukemie betreft de rijpere vormen van de witte bloedcellen. Deze vorm van leukemie komt meestal voor bij ouderen.

    4. - Chronische lymfatische leukemie, CLL
    Chronische lymfatische leukemie is de meest voorkomende vorm van leukemie. De witte bloedcellen die bij deze vorm in abnormale aantallen worden gevormd, zijn de zogenaamde B-lymfocyten. De exacte oorzaak van deze ziekte is niet bekend.

    5. - Vůůrkomen
    Chronische lymfatische leukemie kan op elke leeftijd voorkomen, maar het merendeel van de patiŽnten is ouder dan 45 jaar en de meeste gevallen doen zich voor rond de leeftijd van 65 jaar.

    6. - Kenmerken
    De ziekte begint sluipend. Bij ongeveer een kwart van alle patiŽnten wordt de diagnose bij toeval gesteld. De patiŽnten komen meestal bij de dokter vanwege anemie of een pijnlijke, vergrote lymfeklier. Ook kunnen er op het moment dat de diagnose wordt gesteld, infecties aanwezig zijn.

    7. - Onderzoek
    Er wordt bloedonderzoek uitgevoerd om de aantallen van de verschillende typen witte bloedcellen in het bloed te bepalen. Er kan wat beenmerg worden afgenomen en onder een microscoop worden onderzocht om na te gaan of er sprake is van een verhoogde aanmaak van witte bloedcellen.

    8. - Behandeling
    De patiŽnt wordt behandeld met geneesmiddelen (chemotherapie) om de afwijkende cellen te vernietigen. CorticosteroÔden worden vaak toegediend als onderdeel van de behandeling met medicijnen. Door intensieve chemotherapie kan de ziekte langdurig wegblijven (de ziekte is dan in remissie). Alleen in bijzondere gevallen worden aanvullende therapieŽn toegepast zoals radiotherapie (bestraling) bij de behandeling van vergrote lymfeklieren. Ook kan de milt operatief worden verwijderd in combinatie met antibiotica om infecties te behandelen. In geval van een ernstige daling van het aantal rode bloedcellen (anemie) en bloedplaatjes (trombocytopenie) kan een bloedtransfusie nodig zijn.
    Bij CLL is de kans op overbehandeling aanwezig. Terughoudendheid bij de behandeling is waarschijnlijk het verstandigste.

    9. - Prognose
    De gemiddelde levensverwachting voor patiŽnten met chronische lymfatische leukemie bedraagt zes jaar. Wanneer de ziekte nog in het beginstadium verkeert, kan een patiŽnt meer dan twaalf jaar in leven blijven, terwijl degenen bij wie de ziekte al in een vergevorderd stadium verkeert wellicht minder dan twee jaar hebben. Ongeveer de helft van de patiŽnten met CLL die aan de ziekte bezwijken, overlijdt als gevolg van diverse infecties.

    10. - Cfr. ook

    1. Afbeeldingen : www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001299.htm

    2. Chronische leukemie : www.kankerbestrijding.nl/folderViewer.jsp?id=201

    3. Mackie, M.J., Ludlam, C.A. & Haynes, A.P. 1999 - 'Diseases of the blood' in : 'Davidson's Principles and Practice of Medicine' - Eds. C. Haslett, E.R.E. : http://www.amazon.com/gp/product/0443070350/102-6648786-7270545?v=glance&n=283155&v=glance

    4. Rohatiner, A.Z.S., Slevin, M.L. & Tate, T. 1999, 'Medical oncology', in 'Clinical Medicine' Ė Eds. P. Kumar & M. Clark, 4th Edn., Harcourt Publishers Limited, Edinburgh, London : http://www.amazon.com/gp/product/0080243932/102-6648786-7270545?v=glance&n=283155&s=books&v=glance

    5. Chronic Lymphocytic Leukemia : 

    Cfr. : http://www.czmedicinfo.nl/%7Be166b0c7-8671-4085-a3ef-4d751e55f35d%7D_listbox/%7B24935ad4-f95f-415c-bbd8-1e3cbf7c8e6d%7D.xml/

    10-10-2005 om 00:00 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 3/5 - (4 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    09-10-2005
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Aangezichtspijn
    Klik op de afbeelding om de link te volgen       


      Aangezichtspijn

        Migrainepagina : http://home.wxs.nl/~mip/migraine.htm 


       Tussen de schedelbasis en de hersenen ligt een zenuw met drie takken naar gebieden in het gezicht.
    Deze zenuw wordt trigeminus of drielingzenuw genoemd.
    De gevoelsinformatie vanuit deze drie takken komt uiteindelijk samen in een zenuwknoop (= Ganglion Gasseri) :

    • de bovenste tak gaat over het bovenste deel van het hoofd deels naar de oogkas.

    • de middelste tak naar de onderkant van het oog, de bovenkaak, binnenkant van de lip en de neusvleugels.

    • de onderste tak eindigt grofweg in de onderkaak en een deel van de tong.


    1. - Acuut of chronisch

    Aangezichtspijn is precies wat het woord al aangeeft: pijn in het (aan)gezicht, pijn in het gelaat dus.
    Er moet onderscheid gemaakt worden tussen acute (van beperkte duur) en chronische aangezichtspijn.
    - Acute aangezichtspijn Ė Acute aangezichtspijn kan ontstaan door bijvoorbeeld tand- of kiesproblemen of door neusbijholte-ontsteking. Meestal kan dit goed behandeld worden (bezoek aan de tandarts; antibioticakuur) en gaat de pijn over.
    - Chronische aangezichtspijn - Bij chronische aangezichtspijn gaat de pijn niet over. Deze is voortdurend aanwezig of komt telkens terug. We moeten onderscheid maken tussen typische en atypische aangezichtspijn.


    2. - Typische aangezichtspijn

    Aangezichtspijn komt in aanvallen. Tijdens zo'n aanval heeft de patiŽnt een overdonderende pijn in het gezicht. Niet voortdurend, maar in korte aanvallen (meestal 1-2 minuten), voelt hij zeer felle pijnscheuten in het gezicht.
    Men voelt de pijn in bijvoorbeeld wang of kaak.
    Deze aanvallen kunnen zich met korte tussenpozen (bijvoorbeeld 30 minuten) herhalen.
    De meest voorkomende vorm van typische aangezichtspijn is de trigeminus neuralgie.


    3. - Bijzondere vormen van aangezichtspijn

    Er zijn nog drie bijzondere vormen van aangezichtspijn: de glossopharyngeus neuralgie, de postherpetische neuralgie en aangezichtspijn bij M.S.
    De glossopharyngeus neuralgie valt onder typische aangezichtspijn (dat wil zeggen is een op zichzelf staande aandoening), maar komt weinig voor.
    Postherpetische neuralgie en aangezichtspijn bij M.S. zijn beide aandoeningen waaraan duidelijk een ziekte ten grondslag ligt.
    Hierin onderscheiden zij zich van de meeste vormen van atypische aangezichtspijn.

    3.1 - Glossopharyngeus neuralgie
    Glossopharyngeus neuralgie betekent 'tong-keel-zenuwpijn' (glossa= tong; (Grieks) pharynx= keel en neuralgie= zenuwpijn). Deze neuralgie geeft ernstige pijn in de tong, rond de amandelen, in het oor en soms onder de kaakhoek.
    De pijn komt in aanvallen van ongeveer een minuut.
    Er kunnen ook hartritmestoornissen bij voorkomen.
    Uitlokkers zijn : spreken, kauwen, slikken en kou. Soms blijven de aanvallen spontaan lange tijd weg.
    Behandeling gebeurt met dezelfde medicamenten die tegen trigeminus neuralgie aangewend worden.
    Een chirurgische ingreep is het doorsnijden van de betreffende zenuw.

    3.2 - Postherpetische neuralgie
    Sommige mensen krijgen aangezichtspijn nadat ze gordelroos in het gezicht hebben gehad. Gordelroos is een huidziekte, veroorzaakt door een virus. De medische term voor deze vorm van aangezichtspijn is: postherpetische neuralgie (postherpetisch= na gordelroos; neuralgie= zenuwpijn).

    3.3 - Aangezichtspijn bij M.S.
    Mensen die lijden aan de ziekte M.S. kunnen ook aangezichtspijn erbij krijgen.
    M.S. staat voor Multiple Sclerose, een aandoening van de witte stof van het centrale zenuwstelsel, waarbij bepaalde omhulsels van zenuwvezels te gronde gaan. Door deze aantasting van de zenuwvezels ontstaat de aangezichtspijn.
    Aangezichtspijn bij M.S. wordt met dezelfde medicijnen behandeld die ook tegen trigeminus neuralgie gebruikt worden. Nieuw (anno 1996) is de behandeling met Arthrotec Ė cfr. : http://www.pfizer.nl/html/producten/arthrotec.htm -. Dit is een combinatie van misoprostol (werkzaam tegen bepaalde ontstekingen) en diclofenac (pijnstiller). Het is nog niet bewezen, dat Arthrotec een goed medicijn tegen aangezichtspijn bij M.S. is, maar het kan de moeite waard zijn om te proberen. Er wordt bij deze vorm van aangezichtspijn wel een zenuwblokkade in de zenuwknoop van Gasser gemaakt, net als bij trigeminus neuralgie. Dit is echter zeer omstreden, aangezien de oorzaak van aangezichtspijn bij M.S. een heel andere is dan bij trigeminus neuralgie.


    4. - Atypische aangezichtspijn

    Onder atypische aangezichtspijn wordt eigenlijk alles verstaan, wat geen typische aangezichtspijn is, maar wel pijn in het gezicht geeft. Het is dus een 'vergaarbakdiagnose'. De pijn is ernstig en vaak diep zeurend van karakter. Zij is continu aanwezig of komt in uren durende aanvallen, in tegenstelling tot de korte flitsen van de typische aangezichtspijn. De pijn kan in ťťn helft van het gezicht zitten, maar ook in beide.

    Waar atypische aangezichtspijn van komt, is moeilijk te zeggen. De oorzaken kunnen zeer uiteenlopend zijn en soms kan er helemaal geen oorzaak aangewezen worden.
    Onder oorzaak wordt verstaan: datgene, waardoor de aangezichtspijn ooit ontstaan is; hetgeen er aan ten grondslag ligt dus.
    Uitlokkende factoren betekent wat anders. Dat zijn die omstandigheden (koude, aanraken) die direct de pijn opwekken.

    Als er bij een bepaalde patiŽnt geen oorzaak gevonden wordt, betekent dit niet dat de pijn dan ook onbehandelbaar is. Als uitlokkende factoren van atypische aangezichtspijn worden vaak genoemd kauwen, koude, tocht, wind, aanraken en stress.
    Atypische aangezichtspijn komt meer bij vrouwen voor dan bij mannen.


    5. - Behandeling van aangezichtspijn

    5.1 Ė Diagnose
    Iemand die pijn in het gezicht krijgt, zal waarschijnlijk naar tandarts of huisarts gaan. Als de tandarts het gebit in orde bevindt en er niet kort daarvoor een tandheelkundige behandeling heeft plaatsgevonden die de pijn zou kunnen verklaren, is het niet zo waarschijnlijk dat hij aan aangezichtspijn denkt. De tandarts heeft daarin weinig scholing gehad.
    De huisarts zal wellicht pijnstillers voorschrijven.
    Maar als de pijn aanhoudt, zal de persoon in kwestie naar de huisarts teruggaan. En dan begint een vaak lange zoektocht.
    Een ander geval doet zich voor, wanneer de pijn na een bepaalde specialistische behandeling (bijvoorbeeld tandheelkundig of op KNO-gebied) ontstaat. De patiŽnt in kwestie zal dan niet naar de huisarts, maar allereerst naar de specialist teruggaan. Ook dan kan er een lange zoektocht volgen.
    Deze zoektocht kan grofweg tot drie uitkomsten leiden :

    • ten eerste, er wordt een duidelijke oorzaak van de pijn gevonden die verholpen kan worden. De aangezichtspijn blijkt dan niet chronisch te zijn. Als deze oorzaak echter niet snel wordt gevonden, kan men lange tijd (zelfs jaren) last hebben van de pijn.

    • ten tweede, er wordt een oorzaak gevonden die niet volledig verholpen kan worden. De pijn gaat dan niet geheel weg, of keert telkens terug en dus is er sprake van chronische aangezichtspijn.

    • ten derde, er wordt geen oorzaak gevonden. Men zal dan proberen de pijn zelf aan te pakken.

    De omschrijving van de pijn door patiŽnten met trigeminus neuralgie is vaak heel kenmerkend. Heeft de huisarts het vermoeden dat het om aangezichtspijn gaat, dan zal hij doorverwijzen naar de neuroloog.

    De definitieve diagnose wordt vervolgens door de neuroloog gesteld. Het is niet wenselijk dat de huisarts dit doet of dat hij de aangezichtspijn gaat behandelen. De huisarts heeft niet voldoende ervaring met zulke specifieke zaken. Is er eenmaal een behandeling ingesteld en gaat het goed, dan kan de huisarts eventueel wel de controle doen. Is er eenmaal de diagnose 'typische aangezichtspijn' gesteld, door de neuroloog, dan zijn er verschillende mogelijkheden voor behandeling.

    Trigeminus neuralgie
    Zoals hierboven vermeld, geeft typische aangezichtspijn felle pijnscheuten in het gezicht, maar daar komt de pijn niet vandaan. Die komt vanuit een zenuwknoop net buiten de hersenstam.
    Tussen de schedelbasis en de hersenen in ligt een zenuw. Die heeft drie takken naar gebieden in het gezicht. Deze zenuw wordt nervus trigeminus (Latijn) of drielingzenuw genoemd.
    De gevoelsinformatie (pijn, tastzin) van uit de gebieden rondom de drie takken komt uiteindelijk samen in een zenuwknoop, genaamd het ganglion Gasseri, ofwel de zenuwknoop van Gasser :

    • de bovenste tak gaat over het bovenste deel van het hoofd en komt via de zenuw die deels in de oogkas loopt in de zenuwknoop.

    • de tweede tak verzorgt het gevoel in de bovenkaak en de neusvleugels en eindigt weer in de zenuwknoop.

    • de derde, onderste tak eindigt daar ook en voorziet grofweg de onderkaak en de kin van gevoel.

    Bij mensen met trigeminus neuralgie wordt vaak een vaatafwijking gevonden bij bovengenoemde zenuwknoop.
    Vaatafwijking wil in dit geval zeggen: een bloedvaatje dat een beetje kronkelt en tegen de zenuwknoop aankomt. Daardoor wordt deze geprikkeld en zendt 'pijnsignalen' uit naar de zenuwtakken. Meestal beperkt de pijn zich tot ťťn zenuwtak, maar soms zijn er twee bij betrokken of zelfs alle drie.
    Bij onderzoek kan men deze vaatafwijking niet zien. Het gaat om heel kleine vaatjes, met een doorsnede van 1 mm of minder. Soms wordt bij mensen met een zuivere trigeminus neuralgie geen kronkelend bloedvaatje aangetroffen; er zijn dus ook nog andere oorzaken.
    De pijnaanvallen bij trigeminus neuralgie kunnen spontaan optreden, maar ook worden uitgelokt, bijvoorbeeld door kauwen, praten, koude, tocht, warmte, aanraken. Als er bepaalde delen in het gezicht zijn, die bij aanraken aangezichtspijn veroorzaken, dan noemen we die delen 'trigger points'.
    PatiŽnten met trigeminus neuralgie kennen ook pijnvrije periodes. Deze kunnen maanden tot soms zelfs jaren duren !
    De naam van deze aandoening kan als volgt verklaard worden: 'trigeminus', vanwege de drielingzenuw die erbij betrokken is, 'neuralgie', omdat het een zenuwpijn betreft. Een wat verouderde naam voor deze pijn is 'tic douloureux' ('pijnlijke zenuwtrekking').

    5.2 - Tandheelkunde/Kaakchirurgie
    Tanden en kiezen kunnen aangetast worden door cariŽs. Wanneer het binnenste van de tand of kies, het tandmerg oftewel de pulpa, door dit tandbederf wordt aangetast, zal de tandarts de desbetreffende kies of tand moeten trekken of een wortelkanaalbehandeling moeten uitvoeren. Een wortelkanaalbehandeling is ook noodzakelijk, indien het tandmerg bloot is komen te liggen, bijvoorbeeld bij afbreken van de tand of kies.
    Wortelkanaalbehandeling wordt ook wel zenuwbehandeling genoemd en geschiedt onder lokale verdoving. Eerst wordt de pulparuimte (het binnenste gedeelte van de tand of kies) opengeboord; daarna wordt het tandmerg er uit gehaald. Het wortelkanaal wordt vervolgens schoongemaakt, gedesinfecteerd en hermetisch afgesloten. Een wortelkanaalbehandeling wordt door de tandarts uitgevoerd.
    Gaat de cariŽs verder, dan kan een wortelpuntontsteking ontstaan. De kaakchirurg zal er aan te pas moeten komen om dit te verhelpen. Dit doet hij door een apexresectie uit te voeren, het 'afzagen' van de wortelpunt. Trekken is uiteraard ook mogelijk. Door een wortelpuntontsteking kan een kaakholteontsteking ontstaan.
    Apexresectie (apex= punt; resectie= snijden) gebeurt eveneens onder lokale verdoving, maar wordt uitgevoerd door de kaakchirurg. Deze maakt aan de zijkant van de kaak het tandvlees los en verwijdert de ontstoken wortelpunt en het ontstoken weefsel er omheen. De holle ruimte die hierdoor ontstaat sluit hij af, meestal met amalgaam. Tenslotte wordt het tandvlees teruggelegd en gehecht.
    Deze op zich acute aandoeningen kunnen op verschillende manieren leiden tot chronische aangezichtspijn.
    Sommige mensen houden na een geslaagde wortelkanaalbehandeling of apexresectie toch pijn, ook al is er van ontsteking of andere ongerechtigheid niets te bespeuren. Hoe dit komt, is niet bekend. Het is mogelijk dat er tijdens de behandeling een zenuw geraakt of beschadigd is, waardoor deafferentiatiepijn is ontstaan. Ook fantoompijn, die kan ontstaan na het trekken van een tand of kies, is een vorm van deafferentiatiepijn.

    Een andere oorzaak voor het ontstaan van chronische pijn is chronische wortelpuntontsteking. Dit komt op het volgende neer : een wortelpuntontsteking wordt behandeld, maar de ontsteking keert terug, er volgt weer behandeling, maar de ontsteking gaat naar een andere wortelpunt; deze wordt behandeld en de rust lijkt terug te keren; na enige tijd speelt een andere kies op, deze moet behandeld etc..
    De pijn wordt dan onderhouden door de ontstekingen, door het feit dat er telkens weer in het gebied 'gerommeld' moet worden en door het vele littekenweefsel dat ontstaat.

    Een omstreden stof in de tandheelkunde is amalgaam Ė cfr. bv. : http://www.web-light.nl/AMALGAM/NL/symptomen2.html  -. Dit is een legering van verschillende metalen met kwik, waarmee tanden en kiezen kunnen worden gevuld.
    Sommige tandartsen en kaakchirurgen werken niet met deze stof, omdat die oorzaak zou zijn van allerlei aandoeningen, waaronder aangezichtspijn. Dit zou op drie manieren kunnen gebeuren :

    • ten eerste gaat men er vanuit dat er door het kwik in het amalgaam een kwikvergiftiging in het lichaam kan ontstaan, die kan leiden tot hoofd- en aangezichtspijnklachten.

    • ten tweede meent men dat er door het amalgaam een elektrisch stroompje in de mond ontstaat. Dit zou leiden tot een branderig gevoel in de mond en pijnscheuten in het gezicht.

    • tenslotte zou amalgaam kunnen verzakken. Het wortelkanaal van een tand of kies is gevuld met tandmerg, zenuwen en bloedvaten. Wanneer na een wortelkanaalbehandeling het kanaal wordt afgesloten met amalgaam, of wanneer na een apexresectie de ontstane holte wordt gevuld met amalgaam, en dit gaat verzakken, kan het amalgaam op een zenuw gaan drukken. Resultaat : pijn in de kaak.

    Er zijn alternatieven voor amalgaam.
    Voor het vullen van tanden en kiezen, het leggen van een 'plateautje' voor een kroon of het afdichten na een wortelkanaalbehandeling, komen witte kunststof composietvullingen in aanmerking. Na een apexresectie kan voor het afdichten een rubberen stift gebruikt worden, evenals na een wortelkanaalbehandeling. Niet alle tandartsen en kaakchirurgen gebruiken deze middelen, zodat men vaak even moet zoeken en soms een eind(je) van huis moet gaan, als men beslist geen amalgaam in het gebit wil hebben.
    Zoals gezegd, dit alles is omstreden. Sommige tandartsen en kaakchirurgen menen dat het klinkklare onzin is, sommige patiŽnten zeggen dat ze enorm opgeknapt of pijnvrij zijn geworden na verwijdering van amalgaam uit hun gebit.
    Overigens is het ook mogelijk dat iemand overgevoelig is voor ťťn of meer bestanddelen van amalgaam. Dit leidt in het algemeen echter niet tot aangezichtspijnklachten.

    Soms kan men last van aangezichtspijn hebben, doordat er na een behandeling (rest)ontstekingen, wortelresten, tand- of kiesresten in de kaak zijn achtergebleven.
    Deze kunnen vaak goed opgeruimd worden, maar het is erg vervelend wanneer men langdurig pijn heeft doordat deze resten niet gevonden worden. Het is dan ook zaak om in geval van pijn dit goed te laten nakijken.

    Bruxisme en TMD
    Bruxisme is het overmatig op elkaar klemmen van de kaken en/of tanden. Tandenknarsen hoort hier ook bij.
    Het is een gewoonte. Veel mensen zijn zich niet bewust van het feit dat ze onder invloed van stress de kaken op elkaar klemmen of gaan tandenknarsen. Dit kan ook 's nachts, tijdens de slaap gebeuren.
    Door dit klemmen en knarsen worden de kauwspieren overmatig aangespannen. Dat geeft vaak pijn in die spieren en deze pijn trekt door naar het gezicht.
    Ook nagelbijten, lipbijten of kauwgom kauwen kunnen ervoor zorgen dat de kauwspieren worden overbelast.
    Bruxisme komt waarschijnlijk zeer veel voor. De enige manier om daar echt vanaf te komen, is door deze gewoonte af te leren. Hier kan een psycholoog begeleiding bij geven.
    Als tijdelijk hulpmiddel kan de tandarts of huisarts een spierverslappend middel voorschrijven. Dit kan het beste als hulp voor de nacht gebruikt worden; een spierverslapper maakt slaperig en suf, hetgeen overdag minder gewenst is.
    TMD staat voor Temporomandibulair pijn- en dysfunctiesyndroom. Het gaat hier om pijn die uitgaat van het bewegingsapparaat van het kauwstelsel.
    Het wordt ook wel Craniomandibulair dysfunctiesyndroom genoemd. Mandibulair betekent 'behorend tot de onderkaak', cranio= schedel.

    Wanneer er voor TMD een opbeetplaat aangebracht wordt, kan deze zeker helpen bruxisme af te leren. Bij het klemmen en knarsen voel je dan telkens de opbeetplaat, zodat je je van je gewoonte bewust wordt. En bewustwording is de eerste stap naar afleren !
    Soms wordt voor bruxisme alleen een opbeetplaat aangebracht.
    Een opbeetplaat is een 2 Š 3 mm dik. hard kunststof plaatje. Het wordt door de tandtechnicus op maat gemaakt voor het betreffende gebit. Dit plaatje, ook wel 'splint' genaamd. moet dag en nacht gedragen worden over de kauwvlakken van de boventanden en -kiezen. Het doel daarvan is tweeledig: het moet voorkomen dat onderen boventanden en -kiezen tegen elkaar kunnen komen Ťn het moet stabiliteit teweegbrengen bij het dichtbijten.

    Als deze therapie aanslaat, is dat na zo'n 6 tot 12 weken te merken. De pijn is dan sterk verminderd of zelfs verdwenen. Wanneer dit het geval is, zullen de correcties die het plaatje aanbracht, overgebracht moeten worden op de tanden en kiezen. Dit kan, afhankelijk van het geval, door uiteenlopende tandheelkundige behandelingen gebeuren, bijvoorbeeld het afvlakken van een te hoge vulling of het aanbrengen van een nieuw element. Soms is operatief ingrijpen mogelijk.

    Voor de behandeling van TMD moet er eerst een uitgebreid onderzoek plaatsvinden om uit te maken of de pijn vanuit de kauwspieren of vanuit het kaakgewricht ontstaat. Meestal gebeurt dit door een tandarts-gnatoloog, ofwel een tandarts-kaakkundige (gnathos= kaak).
    Dit onderzoek bestaat uit uitwendig onderzoek, met een reeks fysiotherapeutische testen, verder onderzoek in de mond en rŲntgenologisch onderzoek.

    TMD kan verschillende oorzaken hebben, die worden onderverdeeld in artrogeen ofwel uitgaand van het kaakgewricht of myogeen, dat wil zeggen uitgaand van de kauwspieren (artropathie= gewrichtsaandoening; myos= spier).

    Het kaakgewricht kan slecht zijn gaan functioneren door slijtage, door gewrichtsziekten (bijvoorbeeld reuma) of door beschadiging na een ongeluk.

    Lijkt het probleem bij het kaakgewricht te liggen, dan zijn er weer verschillende behandelingsmogelijkheden.
    Zo kan een gespecialiseerde fysiotherapeut het kaakgewricht voorzichtig manipuleren.

    Men moet zich dat als volgt voorstellen. Wanneer iemand de kauwspieren gebruikt, is het belangrijk dat tanden en kiezen stabiel en symmetrisch op elkaar komen. Te hoge vullingen, een scheve tand of kies of ontbrekende tanden en kiezen kunnen daarom ingrijpende gevolgen hebben. Dit geldt ook, wanneer het bovengebit verder naar voren staat dan het ondergebit. In al deze gevallen gaat de patiŽnt zonder het zich te realiseren 'scheef' dichtbijten. Er ontstaat dan een disbalans in de kauwspieren die tot overbelasting en pijn kan leiden. Een verouderde naam voor TMD is 'syndroom van Costen'.

    Tenslotte kan een zenuwblokkade wellicht verlichting geven.


    6. - Oorzaken op KNO-gebied

    Verschillende aandoeningen op het gebied van de Keel-, Neus- en Oorheelkunde kunnen pijn in het gezicht geven.
    Het meest bekend is wel 'sinusitis'.
    Dit betekent ontsteking van de neusbijholten. Dit wil zeggen dat de slijmvliesbekleding van de holten ontstoken en gezwollen is, net zoals dat bij de neus het geval is bij een verkoudheid. De neus staat via kleine kanaaltjes in verbinding met de verschillende neusbijholten: voorhoofdsholten, kaakholten, zeefbeenholten en wiggebeensholte.
    De voorhoofdsholten liggen boven de ogen, iets naar de neus toe. De kaakholten liggen onder de jukbeenderen aan weerszijden van de neus. De zeefbeenholten bevinden zich aan weerszijden van de neus, tussen neus en ogen. De wiggebeensholte tenslotte is diep in het hoofd gelegen, achter de neus.
    Voorhoofdsholte-ontsteking en wiggebeensholte-ontsteking geven in het algemeen geen aangezichtspijn.
    Bij de een wordt er pijn gevoeld boven de ogen, bij de ander een diep in het hoofd gelegen hoofdpijn, uitstralend naar de kruin.
    Van kaakholte-ontsteking en zeefbeenholten-ontsteking komt kaakholte-ontsteking het vaakst voor.
    Deze geeft een vaak bonkende en zeurende pijn in de bovenkaak en rond het oog. Ook druk achter het oog en pijn in de tanden en kiezen komt hierbij voor. Vaak gaat aan de kaakholte-ontsteking een verkoudheid en verstopte neus vooraf, maar dit is niet altijd het geval. Een ontstoken tandwortel kan ook kaakholte-ontsteking veroorzaken.
    Bij een zeefbeenholten-ontsteking heeft men pijn op het bovenste gedeelte van de neus en aan weerszijden hiervan.
    De pijn is meestal bonkend en zeurend. Bijna altijd ontstaat een zeefbeenholten-ontsteking door een ontsteking in een andere neusbijholte.
    Een neusbijholte-ontsteking kan op verschillende manieren behandeld worden.
    Bij sommige mensen echter, blijft de ontsteking 'zeuren' of keert telkens terug. Dit geeft chronische aangezichtspijn. Heel vervelend is de situatie waarin de ontsteking geconstateerd genezen is, maar de pijn blijft. Hoe dit komt, weet men niet. Ook dit veroorzaakt chronische aangezichtspijn.
    Behalve door sinusitis, kan er ook pijn ontstaan door verstopping van de natuurlijke afvoergangen van kaak- en zeefbeenholten.
    Let wel, een verstopping, niet veroorzaakt door een ontsteking. Dit geeft zeurende pijn op en naast de neus, en rond de ogen.
    In de neus kan het tussenschot tussen de neusvleugels scheef staan of kunnen aan het bot ervan kleine uitsteeksels gegroeid zijn. in beide gevallen kan daardoor contact ontstaan met de slijmvliezen in de neus en kan de drielingzenuw in de wang ernaast geprikkeld worden. Resultaat : pijn in het gezicht, meestal in de wang.

    6.1 Ė Deafferentiatiepijn
    Ons lichaam krijgt signalen via een vezelsysteem. Er zijn twee soorten zenuwvezels: dikke en dunne. Ze kennen elk hun eigen signalen. Als ergens in het systeem het evenwicht wordt verbroken tussen de dikvezelige en de dunvezelige signalen, ontstaat er pijn. Bepaalde lichaamscellen ontladen zich, zoals ze moeten doen, maar de berichtgeving is geblokkeerd, de signalen kunnen niet verder. Dit geeft pijn, en deze pijn noemen we deafferentiatiepijn (deafferre is 'niet verder brengen').
    Deze pijn kan in het gezicht ontstaan, wanneer er een zenuw in dat gebied is beschadigd of zelfs doorgesneden. De signalenstroom is dan onderbroken.
    Ook fantoompijn is een vorm van deafferentiatiepijn. Fantoompijn is pijn die iemand ondervindt nadat er een lichaamsdeel geamputeerd is en die gevoeld wordt in het verwijderde lichaamsdeel (fantoom= spook). Eigenlijk dus, hoe vreemd het ook lijkt, pijn in een structuur die er niet meer is. In het gezicht kan deze pijn bijvoorbeeld ontstaan na het trekken van een tand of kies.
    Deafferentiatiepijn is moeilijk te behandelen. Enkele medicamenten kunnen geprobeerd worden, experimenteel is elektrostimulatie.

    6.2 - Gerefereerde pijn
    Gerefereerde pijn betekent 'afgeleide' pijn. De pijn wordt in het gezicht gevoeld, maar is op een andere plaats in het lichaam ontstaan. Een voorbeeld is artrose (= gewrichtsaandoening) van de halswervelkolom. De halswervelkolom is aangedaan, de patiŽnt voelt de pijn in het gezicht.


    7. - Pijnbestrijding

    Met pijnbestrijding wordt bedoeld : die behandelingen die in pijnklinieken in Nederland worden uitgevoerd.
    De meeste pijnklinieken horen bij een ziekenhuis. PatiŽnten die hier binnenkomen zijn bij andere specialisten meestal uitbehandeld, maar hebben nog steeds pijn. In de pijnkliniek wordt dan bekeken wat er nog aan de pijn te doen is, bijna altijd door een team, bestaande uitanesthesioloog, pijnpsycholoog en neuroloog. Dit team bekijkt nog eens de medicatie van de patiŽnt en beoordeelt of het zinvol lijkt om de patiŽnt lokale verdovende injecties te geven of fysiotherapie te laten ondergaan. Ook chirurgische ingrepen en eventuele andere behandelingen komen aan bod.
    Voor typische aangezichtspijn komt de behandeling door middel van een zenuwblokkade meestal in aanmerking. Zenuwblokkade wordt ook thermo coagulatie genoemd en ook wel radiofrequente laesie of thermo laesie.
    Thermo coagulatie of thermo laesie betekent zoveel als 'beschadiging door hoogfrequente wisselstroom'.
    Bij een zenuwblokkade wordt er een kleine beschadiging van de zenuw gemaakt. In de dunne vezels, die pijn doorgeven, wordt een onderbreking gemaakt; de dikke vezels die gevoel doorgeven, blijven in tact.
    De behandeling gebeurt als volgt. Er wordt een dunne naald ingebracht.
    De plek waar de naald wordt ingebracht kan exact worden vastgesteld met behulp van rŲntgenapparatuur. Bij trigeminus neuralgie is deze plek de zenuwknoop van Gasseri.
    Door de naald wordt een wisselstroom gestuurd met een heel hoge frequentie, waardoor warmte ontstaat. De zenuw die gevoelig is voor warmte, wordt iets beschadigd : de onderbreking is gemaakt. Als gevolg van deze ingreep wordt een klein plekje in het gezicht 'doof'. Na de behandeling kan napijn optreden die tot ongeveer zes weken kan aanhouden.
    Complicaties komen zelden voor.
    Een enkele keer wordt er een bloedvaatje geraakt, waardoor een bloeding ontstaat. Wat ook kan voorkomen is hersenvliesontsteking, doordat de naald in aanraking komt met bacteriŽn in het lichaam. Hersenvliesontsteking is met antibiotica goed te genezen.
    Een enkele keer ontstaat er elders een ontsteking, bijvoorbeeld in het verhemelte.
    Een zeer zeldzame, maar heel vervelende complicatie, is anesthesia dolorosa. Dit is een pijnlijk ('dolorosa') plekje in een gebied van het gezicht dat door de behandeling juist minder gevoel ('anesthesia') heeft. Vaak is deze pijn even erg of nog erger dan de oorspronkelijke pijn. Behandeling daarvan is uiterst moeizaam en mag zeker niet met een nieuwe zenuwblokkade gedaan worden. Anesthesia dolorosa is een vorm van deafferentiatiepijn.
    Er is geen garantie, dat de pijn na een zenuwblokkade verdwenen is : bij de een helpt het wel, bij de ander niet. De behandeling kan wel herhaald worden, bijvoorbeeld als de pijn terugkomt doordat het beschadigde zenuwweefsel zich herstelt.
    Zoals gezegd, wordt bij trigeminus neuralgie de zenuwblokkade uitgevoerd in de zenuwknoop van Gasseri. Deze ingreep wordt ook wel behandeling volgens de methode Sweet genoemd. Sinds de opkomst van de pijnklinieken voeren anesthesiologen deze behandeling uit. Neurochirurgen zijn er echter ook in geschoold.
    Bij atypische aangezichtspijn moet beslist niet een blokkade worden uitgevoerd in de zenuwknoop van Gasser, zoals dit gebeurt bij trigeminus neuralgie. Dat kan namelijk leiden tot verergering van de pijn. Hieruit blijkt weer hoe belangrijk de juiste diagnose is.
    Bij artrose van de halswervels, die pijn in het gezicht geeft (gerefeerde pijn), kan een zenuwblokkade van het takje dat naar de wervels loopt een goed resultaat geven.
    Bij een slecht functionerend kaakgewricht (TMD) valt, als andere behandelingen niet voldoende resultaat geven, een zenuwblokkade op een nader te bepalen plaats te overwegen.
    Is niet duidelijk waar de pijn door komt, dan kan men op verschillende plaatsen een 'proef' blokkade uitvoeren. Dit is het inspuiten van een verdovende stof op de plaats waar men de blokkade wil maken. Als de verdoving de pijn wegneemt of vermindert gaat men tot de definitieve blokkade over. Als proefplaatsen komen al gauw in aanmerking: het zenuwtakje dat naar de tussenwervelgewrichten loopt, de zenuwknoop in de neus (ganglion sfenopalatinum), of een van de andere zenuwknopen in het gebied van hals en gelaat.
    Soms probeert men met een lokale injectie met een langwerkende verdovende stof de pijn voor langere tijd weg te nemen. Lukt dit, dan kan de patiŽnt van tijd tot tijd terugkomen om een injectie toegediend te krijgen. Als 'prikplaatsen' komen bijvoorbeeld bovengenoemde locaties in aanmerking.
    Een nieuwe vorm van pijnbestrijding is elektrostimulatie.
    Deze techniek staat nog in de kinderschoenen en betrouwbare resultaatpercentages zijn er nog niet. Of elektrostimulatie een aanwinst is bij het behandelen van pijn moet nog blijken.
    Hier volg alvast een korte uitleg : Bij de patiŽnt wordt een dunne naald ingebracht bij de zenuw die men wil stimuleren. Deze elektrode wordt aangesloten op een klein 'kastje' dat elektrische stootjes geeft. Daardoor wordt de zenuw geprikkeld ofwel gestimuleerd. Er zijn twee manieren waarop deze techniek tot pijnvermindering kan leiden. Wanneer een zenuw beschadigd of zelfs doorgesneden is, reageert het lichaam meestal met pijn. Dit komt doordat de 'berichtgeving' geblokkeerd is (deafferentiatiepijn). Door (elektro)stimulatie van de betreffende zenuw kan de berichtgeving wellicht weer geheel of gedeeltelijk op gang gebracht worden. De blokkade is dan doorbroken, resultaat : minder pijn.
    De andere manier heeft te maken met het zogenaamde poortsysteem.
    De informatie die door de dikke en de dunne zenuwvezels wordt doorgegeven, wordt geregistreerd in de hersenen. In feite bepalen de hersenen dus : dit doet pijn. De informatie moet echter eerst door een 'poort' in het ruggemerg voor ze de hersenen bereikt. Door prikkeling van de dunne vezels gaat de poort open en 'voelen' de hersenen pijn. Door prikkeling van de dikke vezels gaat de poort dicht. De hersenen hebben een bepaalde hoeveelheid prikkels nodig om pijn te registreren. Dus wanneer we de dikke vezels stimuleren, gaat de poort dicht en komen er minder dunvezelige pijnsignalen door. Resultaat : de patiŽnt voelt minder pijn.
    Er is nog een andere manier om zenuwweefsel te stimuleren.
    Er wordt dan geen elektrode in het lichaam gebracht, maar men brengt elektrodes op de huid aan. Deze elektrodes zijn verbonden met een 'kastje', dat elektrische stootjes geeft. Dit heet transcutane elektrostimulatie (transcutaan=door de huid heen). Pijnklinieken werken ermee, sommige fysiotherapeuten ook en er zijn kleine sets beschikbaar die de patiŽnt thuis kan gebruiken. Ook over de resultaten van transcutane elektrostimulatie bij aangezichtspijn is nog niet veel bekend.


    8. - Neurochirurgie

    Je hebt pijn in je gezicht, tandarts en KNO-arts kunnen niets vinden, maar je hebt nog steeds pijn. Dan is het zeker raadzaam een neuroloog te consulteren.
    De neuroloog zal een algemeen neurologisch onderzoek doen (reflexen, bloedvaten in 't oog bekijken) en nagaan of er misschien sprake is van trigeminus neuralgie of een andere vorm van typische aangezichtspijn.
    Hij kan nadere onderzoeken doen waarbij het binnenste van het hoofd zichtbaar wordt en bekijken of er misschien sprake is van een andere hoofdpijnvorm.
    Als alle vragen beantwoord zijn, wordt wellicht geconcludeerd dat het om atypische aangezichtspijn gaat, al dan niet met bekende oorzaak.
    Al tientallen jaren wordt geprobeerd trigeminus neuralgie operatief te behandelen. Vroeger werd daarbij op allerlei wijzen zenuwletsel gemaakt (bijvoorbeeld door doorbranden of inspuiten met een zenuwdodende stof als alcohol). Van deze operaties is men teruggekomen : ze hielpen niet goed en kunnen, juist door de gemaakte zenuwbeschadiging, leiden tot deafferentiatiepijn.
    In de 70-er jaren zijn twee operaties ontstaan, die tot op de dag van vandaag uitgevoerd worden : die van Sweet en van Jannetta.
    Bij een Sweet wordt een hitteletsel gemaakt in de zenuwknoop van Gasser. Deze ingreep wordt door neurochirurgen en door anesthesiologen gedaan.
    De operatie van Jannetta gaat als volgt : de neurochirurg gaat via de achter- of zijkant van het hoofd naar binnen om bij de zenuwknoop van Gasser te komen. Tussen de zenuwknoop en het bloedvaatje dat er tegenaan ligt, legt hij een klein sponsje. Gevolg : de zenuwknoop wordt niet meer geprikkeld en zendt geen pijnsignalen meer naar het gezicht.
    Vroeger voerde men een Jannetta liever niet uit bij mensen boven de zestig. De laatste jaren zijn de inzichten echter veranderd. Men voert de operatie nu ook bij oudere mensen uit, als het nodig is tweezijdig en men herhaalt een Jannetta zo nodig ook.
    De neurochirurg moet op een buitengewoon klein gebiedje opereren. De aangezichts-, evenwichts- en gehoorzenuw liggen dicht bij elkaar. in een enkel geval kunnen na de operatie van Jannetta evenwichtsstoornissen of gehoorvermindering ontstaan, omdat er in dat gebied 'gerommeld' is.
    In een enkel geval, bijvoorbeeld wanneer er geen bloedvaatje tegen de zenuwknoop van Gasser wordt gevonden, snijdt men wel eens een zenuw door zodat deze geen pijnsignalen meer door kan geven. Nadeel van deze ingreep is echter, dat deze kan leiden tot een andere moeilijk behandelbare pijn (deafferentiatiepijn).


    9. - Psychologie

    Aangezichtspijn is gťťn psychische aandoening.
    Het hebben van chronische pijn brengt echter wel een heel scala van emoties met zich mee: woede, frustratie, angst, wanhoop, verzet, verdriet. Daardoor kan het een zware psychische belasting zijn. Bovengenoemde emoties zorgen voor spanning en stress. En spanning betekent : meer of heviger pijn voelen. Pijn roept op haar beurt weer emoties en spanning op en zo zit de patiŽnt in een vicieuze cirkel.
    Psychologie kan aangezichtspijn niet' genezen' of wegnemen.
    Men kan echter wel proberen met behulp van psychologische methoden de emoties die door pijn worden opgeroepen beter te hanteren, spanning te verminderen en daardoor met pijn en al prettiger te leven.
    In alle gevallen is het het beste wanneer een pijnpsycholoog de behandeling doet.
    Een leven zonder stress is ondenkbaar. Stress uitbannen is niet mogelijk. Hoe met stress om te gaan is wel te leren. Dit wordt 'stressmanagement' of 'coping' genoemd (van het Engelse 'to cope'= aankunnen, verwerken).
    In grote lijnen werken de meeste pijnpsychologen als volgt : De pijn van de patiŽnt wordt als vaststaand gegeven genomen. Men probeert dus niet de pijn te beÔnvloeden. Mocht de pijn toch minder worden, doordat de patiŽnt door de begeleiding prettiger en meer ontspannen leeft, dan is dat mooi meegenomen.
    Doel is wel de patiŽnt te leren met pijn en al zo aangenaam mogelijk te leven, mogelijkheden optimaal te benutten en je leven zelf te bepalen (en dus niet de pijn dit te laten doen !).
    Belangrijk hierbij is het aanleren van ontspanningsoefeningen. Immers, pijn geeft spanning, spanning verergert de pijn. Met het bewust leren ontspannen probeert men deze cirkel te doorbreken. Daarnaast wordt de patiŽnt gestimuleerd iedere dag voor voldoende pauzes en ontspanning te zorgen, in welke vorm dan ook: een warm bad, muziek, de natuur, sporten etc..
    Veel mensen klemmen onder invloed van spanning hun kaken op elkaar of gaan tandenknarsen (bruxisme). Het kaakklemmen gebeurt meestal overdag, het tandenknarsen 's nachts, tijdens de slaap. Door stressmanagement overdag probeert men het tandenknarsen 's nachts te voorkomen.
    De psychologische benadering van kaakklemmen ('tanden op elkaar') valt in twee gedeelten uiteen.
    Heel belangrijk is het zich bewust worden van deze gewoonte. Als ze er op gaan letten, komen veel mensen tot hun eigen verbazing erachter, dat ze vele malen per dag hun tanden en kiezen stijf op elkaar zetten.
    Stressmanagement zoals hierboven beschreven kan zinvol zijn, maar zeker moet geleerd worden de kauwspieren en andere spieren in het gelaat te ontspannen. Telkens als men merkt, dat men weer aanspant, kan men die spieren dan bewust ontspannen.
    Het dragen van een opbeetplaat kan ook helpen bruxisme af te leren.
    Ook voor mensen met TMD kan het zinvol zijn te leren de kauwspieren bewust te ontspannen.Ook wordt gekeken naar de omgeving van de pijnpatiŽnt. Zijn er mensen met wie de patiŽnt over de pijn kan praten ? Hoe kan hij dat het beste aanpakken ? Hoe maak je duidelijk wat je vanwege de pijn wel en niet kan ? Hoe hanteer je moeilijke situaties of stressvolle gebeurtenissen ?
    Op zulke vragen proberen psycholoog en patiŽnt samen antwoorden te vinden en oplossingen te zoeken die bij de patiŽnt in kwestie passen.
    Een belangrijk punt is het omgaan met emoties.
    Laatje de gevoelens van angst voor de pijn de vrije loop, of probeer je deze een halt toe te roepen ? Laat je de woede om het onbegrip voor je pijn je dag verpesten of wil je die anders hanteren? in de praktijk is gebleken dat het mogelijk is het denken en het gevoel te beÔnvloeden, bijvoorbeeld door positief denken en handelen.
    Behalve de training in bovengenoemde zaken, die de psycholoog kan geven, kan de pijnpatiŽnt hier ook zijn verhaal kwijt. En niet ťťn keer, als het moet vele keren.

    Voor de meeste pijnpatiŽnten is het erg belangrijk een dergelijke uitlaatklep te hebben.


    Cfr. : http://home.wxs.nl/~mip/gezicht.htm

    09-10-2005 om 23:38 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 4/5 - (38 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Posttraumatische Dystrofie - Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie PatiŽnten
    Klik op de afbeelding om de link te volgen


    Posttraumatische Dystrofie

    © 2002 - 2005 Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie PatiŽnten


    Behandelingsprotocol

    Hieronder vindt u een gezamenlijk behandelingsprotocol CRPS I zoals dat is opgesteld op een consensus meeting waaraan experts op het gebied van onderzoek en behandeling uit verschillende (para)medische disciplines hebben deelgenomen.

    Het protocol geeft een beeld van de huidige behandelingsmogelijkheden in de participerende centra waar de deelnemers aan deze bijeenkomst zich achter hebben kunnen scharen. In de komende jaren zal onderstaand protocol bij de richtlijnontwikkeling voor diagnostiek en behandeling CRPS, verder worden onderbouwd en aangescherpt.

    Dit protocol is met toestemming van prof. dr. W.W.A. Zuurmond en dr. R.S.G.M. Perez overgenomen uit het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, nr. 16, 22e jaargang 2003.

    Het protocol biedt patiŽnten een handvat om met hun behandelaar in gesprek te gaan over mogelijke behandelingen. Ook behandelaars kunnen op grond van het protocol mogelijk ideeŽn krijgen voor een bepaalde wijze van behandelen.

    De behandeling van PD is erg moeilijk. Door het publiceren van dit protocol hopen we bij te dragen aan betere informatie voor patiŽnten zodat zij een goede gesprekspartner kunnen zijn voor de behandelaar, en bewuster kunnen praten over mogelijke behandelingen. Tevens hopen we dat behandelaars dit protocol aandachtig zullen doornemen en zo mogelijk hierop hun behandeling stoelen.

    Behandelingsprotocol Complex Regionaal Pijn Syndroom type I/Posttraumatische Dystrofie

    Uitkomst van een consensus meeting

    R.S.G.M. Perez namens de Projectgroep CRPS I : S. Bulstra, orthopeed - J.H.B. Geertzen, revalidatiearts - M.J.M.M. Giezeman, anesthesioloog - R.J.A. Goris, chirurg - J.J. van Hilten, neuroloog - F.J.P.M. Huygen, anesthesioloog - M.A. Kemler, plastisch chirurg i.o. - M. van Kleef, anesthesioloog - H.M. Oerlemans, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper - J. Patijn, neuroloog - R.S.G.M. Perez, fysiotherapeut/bewegingswetenschapper - E. Pragt, anesthesioloog i.o. - P.H.J.M. Veldman, chirurg - W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog.
    Correspondentieadres : R.S.G.M. Perez, Afdeling anesthesiologie Vrije Universiteit medisch centrum, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam - Tel. : 020-4444386 - Fax : 020-4444385 - Email :
    rsgm.perez@vumc.nl  

    Samenvatting.

    Evidence based diagnose en behandelrichtlijnen voor Complex Regionaal Pijn Syndroom type I zijn noodzakelijk om een eenduidige aanpak van deze klacht in Nederland te kunnen waarborgen. Vooruitlopend op de ontwikkeling van de multidisciplinaire CBO-richtlijn voor diagnostiek en behandeling van CRPS I, zijn door verschillende experts op het gebied van onderzoek en behandeling van CRPS I de huidige behandelingsinzichten samengevat in een gezamenlijk protocol. Het onderhavige onderzoek beschrijft derhalve een expert-based protocol, waarin behandelingen zoals deze in de verschillende betrokken centra plaatsvinden, worden beschreven. Nadere uitwerking en wetenschappelijke onderbouwing van de verschillende behandelingsmodaliteiten zal in de komende twee jaar in het kader van de CBO-richtlijnontwikkeling plaatsvinden.

    Inleiding

    Complex Regionaal Pijn Syndroom type I (CRPS I), voorheen ook wel Posttraumatische Dystrofie of Sympathische Reflex Dystrofie genoemd, is een aandoening die veelal ontstaat als gevolg van een trauma of operatie aan een extremiteit, en gekenmerkt wordt door de aanwezigheid van autonome en sensibele en motorische stoornissen, waarvan pijn, bewegingsbeperking, temperatuur-, kleur- en volumeveranderingen als belangrijkste worden genoemd [1,2]. De aandoening is lastig te diagnosticeren en te behandelen, mede door het ontbreken van een eenduidig pathofysiologisch mechanisme en een discriminatoire diagnostische test.

    Desalniettemin verschijnen in de wetenschappelijke literatuur steeds meer artikelen die betrekking hebben op de effectiviteit van behandelingen voor CRPS I, en is er in de diverse expertisecentra in Nederland inmiddels veel ervaring opgedaan met het geprotocolleerd behandelen van patiŽnten met CRPS I. Er ontbreekt echter landelijke consensus ten aanzien van de beste behandeling van CRPS I.

    Teneinde tot breed gedragen diagnose- en behandelrichtlijnen te komen is in een samenwerkingsverband tussen de academische pijncentra van het Academisch Ziekenhuis Maastricht, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het VU medisch centrum, een procedure opgestart voor het ontwikkelen van landelijke discipline overstijgende richtlijnen. Deze richtlijnontwikkeling is onder auspiciŽn van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in het najaar van 2003 van start gegaan. In voorbereiding op deze richtlijnontwikkeling is op 25 oktober 2002 een consensus bijeenkomst gehouden, waaraan experts op het gebied van onderzoek en behandeling uit verschillende (para) medische disciplines hebben geparticipeerd.

    Als uitkomst van deze bijeenkomst werd een gezamenlijk behandelprotocol geformuleerd, dat als discussiestuk in de komende richtlijnontwikkeling kan fungeren. Met nadruk zij gesteld dat het hier een onderling afgestemde verzameling betreft van in de diverse expert centra gehanteerde behandelmethoden. Het is geen volledig protocol, omdat niet alle genoemde behandelingen wetenschappelijk onderbouwd zijn, en omdat niet alle behandelingen waarvoor in de literatuur positieve resultaten gemeld worden, zoals bijvoorbeeld de behandeling met bisfosfonaten en calcitonine [3,4], in dit protocol voorkomen, simpelweg omdat deze behandelingen in de verschillende centra niet worden toegepast.

    Desalniettemin ligt aan dit protocol een wetenschappelijke basis en een grote ervaring in het onderzoek en behandeling van deze patiŽntengroep ten grondslag. Het protocol geeft een beeld van de huidige behandelingsmogelijkheden in de participerende centra waar de deelnemers aan deze bijeenkomst zich achter hebben kunnen scharen.

    Het behandelprotocol is voorzien van beperkte literatuurverwijzing behorende bij de desbetreffende behandeling. Daar waar geen of tegenstrijdig bewijs in de literatuur te vinden is wordt dit met een eindnoot aangegeven. Voor verdere wetenschappelijke onderbouwing van dit protocol wordt verwezen naar de lijst dissertaties die mede aan dit protocol ten grondslag liggen (zie einde literatuurlijst).

    Niet iedere behandeling is volledig beschreven in dit protocol; zo is het niet mogelijk om het fysiotherapeutisch schema volledig uit te werken in het kader van dit artikel, en moet eerder als een leidraad voor de individuele behandelaar worden gezien.

    Voor de medicatie staan (geadviseerde) behandeldoseringen in de tekst beschreven, en worden in de tabel globaal therapeutische doseringen op geleide van het Farmacotherapeutisch Kompas [5] vermeld. De doseringen vermeld in deze tabel zijn bijgesteld aan de hand van klinische kenmerken van deze patiŽntengroep en de ervaring met het gebruik van de genoemde interventies.

    Dit protocol zal in de komende jaren in de loop van de reguliere richtlijnontwikkeling verder worden onderbouwd en aangescherpt. Evenals deze richtlijnontwikkeling, moet dit protocol geenszins als een eindpunt worden beschouwd, maar eerder als een beginpunt op basis waarvan de discussie over de beste behandeling voor CRPS I gevoerd kan worden, uitgaande van het beschikbare wetenschappelijk bewijs en mogelijke ontwikkelingen op dit gebied.

    Behandelingsprotocol Complex Regional Pain Syndrome type I

    Behandelingseffect

    De heterogeniteit van de patiŽntenpopulatie, alsmede het variabele beloop van CRPS I laten het vooralsnog niet toe eenduidige criteria te formuleren ten aanzien van de duur van de behandeling en de beslisregels voor beŽindigen van een therapie. Als richtlijn kan echter het volgende aangehouden worden: bij klinisch relevante verbetering, welke voor een zekere tijd stabiel is, kan de behandeling worden gestaakt mits staken niet leidt tot toename van de klachten. Indien geen vooruitgang wordt geboekt, kan de behandeling worden gestaakt. Ook hierbij dient men alert te zijn op toename van de klacht en na het staken van de behandeling. Daar waar mogelijk dienen de behandelingseffecten met betrouwbare en valide meetinstrumenten te worden vastgesteld.

    Belasten binnen grenzen

    Gebruik van de aangedane extremiteit dient waar mogelijk te worden gestimuleerd (bij de onderste extremiteit mede ter voorkoming van secundaire osteopenie). Overbelasting van de aangedane extremiteit dient echter te worden vermeden. Hierbij kan de pijngrens, afhankelijk van het therapiedoel en het stadium van de klacht, als richtlijn dienen.

    Spalken
    • Bij het gebruik van spalken moet terughoudendheid worden betracht, de spalk dient niet de gehele dag te worden gedragen.
    • Door de sterk verminderde spierkracht en uithoudingsvermogen is bij een CRPS I van de hand een cock-up-spalk te overwegen, ten einde functioneel gebruik van de hand te stimuleren
    • Verder kan een (Nacht-)Spalk worden overwogen als steun bij motorische onrust, dwangstand of als bescherming bij hyperpathie (overgevoeligheid voor pijnprikkels).
    Ondersteuning, advisering

    Door het vele onbegrip rond het ziektebeeld CRPS I en de vaak disproportionele pijn die als gevolg van de klacht ontstaat, dienen de patiŽnt en zijn omgeving uitvoerig ingelicht te worden over de aard van de klachten en beperkingen. Dit kan veel tijd vergen. Elementen die in de voorlichting naar voren kunnen komen betreffen de aard van de aandoening, onduidelijkheid over de pathofysiologie, en het wisselende beloop van de klacht. De Nederlandse Vereniging van Posttraumatische Dystrofie PatiŽnten (Postbus 31157, 6503 CD Nijmegen) kan patiŽnt en omgeving hierover van informatie voorzien.

    Medische behandeling

    Behandeling met scavengers:

    • DMSO crŤme 50% 5 x daags. Op de huid van de aangedane extremiteit aanbrengen (na 10 minuten verwijderen). Na zes tot acht weken DMSO 50% 5 x daags afbouwen naar 3 x daags, en verder tot stop in enkele weken [6-9]. Bij huidirritatie concentratie verlagen naar 25%. Contra-indicatie: huidgebied met infectie of wonden.
      -ůf-
    • N-acetylcysteÔne (Fluimucil) tabletten 3 x daags 600 mg voor zes tot acht weken [9].

    De temperatuur van de aangedane extremiteit kan wisselen (zowel warm als koud). Bij die patiŽnten waarbij koude duidelijk op de voorgrond staat, dient de onderstaande therapie additioneel te worden toegepast.

    Vaatverwijding bij koude CRPS I:

    • Nicardipine (Cardene, 3x daags 20-40 mg) [noot 1].
      -ůf-
    • Ketanserine (Ketensin 2 x daags 20 mg). Als de extremiteit koud blijft, de dosis na 3 dagen verhogen tot 2 x daags 40 mg [10] [noot 2].
      -ůf-
    • Verapamil (Isoptin SR, 1 x daags 240 tot 360 mg) [noot 1].
      -ůf-
    • Bij ernstige koude CRPS I vasodilatatie d.m.v. axillaircatheter (20-40 ml bupivacaine 0.125-0.25% bolus en/of 4-12 ml/uur continu) [11] [noot 3] of epiduraalcatheter (3-6 ml bupivacaine 0.125-0.25% bolus of 2-6 ml/uur continu) [noot 1].
      -ůf-
    • Bij ernstige koude CRPS I valt ook een sympathicusblokkade [3,4, 8, 12-15] te overwegen [noot 3]. Hierbij dient wel eerst een proefbehandeling plaats te vinden, waarbij pijn als gevolg van de blokkade snel moet afnemen en vervolgens resulteert in een lagere pijnscore dan voor de ingreep [noot 4].

    Pijnbestrijding

    • Behandeling volgens de WHO analgetische ladder:
      • 1. Paracetamol maximaal 6 x daags 500 mg.
      • 2. Combineren met NSAID (zie lijst) [noot 5]. Bij maagklachten Paracetamol combineren met Rofecoxib (Vioxx, 1 x daags 25 mg) [noot 1,5,6].
      • 3. Paracetamol combineren met Tramadol (25 tot 3 x daags 50 mg, opbouw in 5 dagen) of morfine (MS contin, 2 x daags 10 mg) of oxycodone (Oxycontin, tot 2 x daags 5 mg), of methadon (Symoron (2 x daags 2.5 mg)) of Fentanyl TTS (Durogesic, 25 Ķg) [noot 1].
    • Behandeling neuropathische pijn met behulp van antiepileptica of antidepressiva: amitriptyline (tryptizol, 50 mg in opklimmende dosering), carbamazepine (Tegretol, 2 x daags 100 mg in opklimmende dosering) [noot 1] of gabapentine (Neurontin, 900 via opklimschema tot 1800 mg) [16].

    Bestrijding van lokale oorzaken van pijn

    • Eventuele additionele oorzaken van pijn behandelen (bijv. neuromen, tenditis, CTS) met locale infiltratie met marcaine (2 ml injectie) direct gevolgd door corticosteroid (depomedrol 1 ml injectie)
    • Spierkrampen bestrijden met MgSO4 3 x daags 200 mg. Wanneer geen succes optreedt: baclofen (Lioresal, 3 x daags 10 mg) of hydrokinine (Inhibin, 300 mg in 2 doseringen) [noot 1].

    Overige invasieve technieken

    Bij langdurig bestaande, voor conventionele therapie resistente CRPS I:

    • Bij 1 aangedane extremiteit, niet reagerend op therapie kan ruggenmergstimulatie worden overwogen ter bestrijding van ernstige pijn [17].
    • Bij dystonie van twee of meer extremiteiten niet reagerend op orale farmacotherapie kan intrathecale toediening van baclofen worden overwogen [18].

    Paramedische behandeling

    Fysiotherapie en ergotherapie bij CRPS I [19]

    In de eerste fase van de aandoening is met name fysiotherapie geÔndiceerd. Ook ergotherapie is aan te bevelen, later of direct als ondersteunende behandeling. De paramedische behandeling vindt, zeker in de vroege fase van de aandoening, plaats vanuit het 'with pain no gain' principe [20]: de behandeling behoort geen pijnvermeerdering te geven of de pijn dient op korte termijn (ťťn ŗ twee uur na behandeling) naar het oude niveau terug te keren. In een late fase kŗn ervoor gekozen worden een ander criterium dan de pijn als leidraad te nemen.

    Fysiotherapie

    De centrale doelstelling van de behandeling is de patiŽnt zoveel mogelijk controle te laten krijgen over zijn klachten. De belangrijkste behandeldoelen zijn:

    • Het verhogen van de controle over de pijn en het optimaliseren van het omgaan met de klacht, bijvoorbeeld door het informeren en begeleiden van de patiŽnt (gericht gesprek, het bijhouden en bespreken van een dagactiviteitenschema) of ontspanningsoefeningen.
    • Het uitdoven van de bron van pijn en het behandelen van een eventuele disregulatie, bijvoorbeeld door TENS-behandeling, bindweefselmassage, oefentherapie ter pijndemping, desensibilisatie of het gebruik van een draagdoek of spalk.
    • Het verbeteren van vaardigheden, bijvoorbeeld door oefenen van compensatoire vaardigheden, trainen van vaardigheden en houdings- en bewegingsinstructie. De hulpvraag (en interesse) van de patiŽnt bepalen in latere fases de keuze van de oefenstof.

    Aan het verbeteren van de beweeglijkheid kan worden gewerkt zodra de pijn onder controle is. Het accent ligt hierbij met name op het actief en functioneel bewegen. Het behoud van een zo normaal mogelijk houdings- en bewegingspatroon, evenals het voorkomen van veranderingen in aangrenzende gewrichten en spieren (bijvoorbeeld door verkortingen) zijn onderwerpen die gedurende de gehele behandeling aandacht vragen [noot 7].

    Ergotherapie

    Algemene ergotherapeutische behandeldoelen bij de bovenste extremiteit zijn:

    • Verminderen van klinische symptomen, en beschermen en ondersteunen van de aangedane extremiteit in de meest functionele en aangename positie: middels een spalk, en uitleg en advies (zie boven). Beoordeeld wordt of er een indicatie is voor het aanmeten van een ondersteunende spalk. Dit kan een rustspalk zijn voor de gehele hand en onderarm of voor een deel ervan zoals de pols of de duim. Instructie met betrekking tot het dragen van de spalk wordt individueel gegeven. Het doel van het dragen van orthesen is het verminderen van de klachten en voorkomen van overbelasting.
    • Normalisatie van de sensibiliteit, middels een uitgebreid desensibilisatieprogramma.
    • Bevorderen van het functioneel gebruik van de extremiteit binnen de pijngrens. Hierbij wordt gebruik gemaakt van diverse spelactiviteiten, handvaardigheidtechnieken en/of dagelijkse activiteiten.
    • Het bevorderen van de ADL-zelfstandigheid, met name op het gebied van zelfverzorging, productiviteit en ontspanning. De strategieŽn kunnen gericht zijn op het herstellen van de noodzakelijke vaardigheden, op het anders leren handelen, bijvoorbeeld ťťnhandigheidstraining, of het adviseren van hulpmiddelen, voorzieningen of extra begeleiding en zorg.

    In overleg met de patiŽnt wordt bepaald aan welke doelstelling prioriteit gegeven wordt.

    Psychologische ondersteuning

    Bij patiŽnten waarbij aanleiding is te veronderstellen dat de psychologische toestand (ontstaan onafhankelijk van of als gevolg van de CRPS I) het genezingsproces zal beÔnvloeden, kan begeleiding door een psycholoog worden overwogen [8].

    Voorkůmen van CRPS I

    Preventieve maatregelen bij patiŽnten met CRPS I aan een extremiteit:

    • Na een trauma (letsel) aan een extremiteit:
      • Vitamine C 1 x daags 500 mg gedurende 50 dagen [20] [noot 8]
      • Bij een polsfractuur geen palmaire deviatie tijdens immobilisatie i.v.m. verhoogde kans op ontwikkelen van carpaal tunnel syndroom en CRPS I. Indien uit therapeutische overwegingen dit niet te vermijden is, dan korter immobiliseren. Bij gebruik van een fixateur externe dient rekening gehouden te worden met een hogere kans op CRPS I [noot 1].
    • Operatieve ingrepen aan aangedane extremiteit:
      • Geen bloedleegte gebruiken [noot 1].
      • Perifeer infuus aan gezonde extremiteit aanhangen [noot 1].

    Globaal therapeutische ranges medicatie

       Scavengers

    DMSO 50%

       

    3 - 5 daags 25% - 50% DMSO

    N-acetylcyteine

       

    600 mg - 1800 mg

    Vitamine C

       

    500 mg - 1000 mg

       Calciumantagonisten

    Nicardipine

       

    20 mg - 120 mg *

    Ketanserine

       

    40 mg - 80 mg * (Cave ECG)

    Verapamil SR

       

    240 mg - 360 mg

       Paracetamol en NSAID's

    Paracetamol

       

    Tot 4000 mg

    Ibuprofen

       

    1200 mg - 2400 mg *

    Naproxen

       

    250 mg - 1500 mg *

    Diclofenac

       

    75 - 150 mg *

    Rofecoxib

       

    25 mg - 50 mg (voor korte periode)

       OpioÔden **

    Tramadol

       

    25 mg - 400 mg *

    Methadon

       

    2.5-5 mg (titratie) *

    Morfine

       

    10-20 mg (titratie) *

    Fentanyl TTS

       

    25 Ķg (titratie) *

       Anesthestica en Spierrelaxantia

    Bupivacaine

       

    0.125-0.25% oplossing in 3-10 ml.

    Magnesiumsulfaat

       

    3 maal daags 200 mg - 2 gr.

    Baclofen (oraal)

       

    15 mg tot 80 mg

    Hydrokinine

       

    Tot 300 mg.

    Baclofen (intrathecaal)

       

    tot max. 800 Ķg (titratie, continue toediening)

       Antidepressiva en Antiepileptica (co-analgetica)

    Amitryptiline

       

    10 mg - 150 mg *

    Carbamazepine

       

    25 mg - 800 mg *

    Gabapentine

       

    100 mg - 3600 mg *

       GlucocorticoÔden

    Methylprednisolon/lidocaine

       

    0.1-1.5 ml

    Verantwoording voor deze tabel: ref. [18]
    Titratie : dosis afhankelijk van de effectiviteit.
      * Langzaam opbouwen op geleide van de klachten en evt. bijwerkingen
    ** Terughoudendheid is geboden bij gebruik opiaten bij CRPS I

    Dankbetuiging

    Wij danken dr. F. van den Wildenberg voor zijn belangrijke inhoudelijke bijdrage aan de consensusbijeenkomst. Tevens danken wij drs. F. van Eys, voor het kritisch lezen van het protocol en de nuttige aanvullingen.

    Noten:

    1. Voor deze interventies/bevindingen ontbreekt wetenschappelijke onderbouwing bij CRPS I
    2. Ketanserine kan in hoge doseringen bij patiŽnten met cardiale problematiek leiden tot "torsade des pointes". Voorafgaand aan behandeling bij risicopatiŽnten een ECG laten maken. Bij verlenging van het QT-interval niet voorschrijven.
    3. De wetenschappelijke literatuur vermeldt gerede twijfel over de effectiviteit van deze interventie bij CRPS I.
    4. Richtlijnen van prof. dr. em. R.J.A. Goris bij het toepassen van Sympathicusblokkade:
      • geen RIS-blocks toedienen, want dat vergt bloedleegte.
      • de primaire indicatie voor een (cervicaal, lumbaal) percutaan block is een koude PD-extremiteit die niet (voldoende) warm wordt met adequaat gedoseerde vaatverwijders, of waar bijwerkingen van vaatverwijders te sterk zijn resp. adequate dosering verhinderen.
      • eerst proefblokkade uitvoeren. Als gevolg daarvan hoort het lidmaat per definitie warm te worden en niet meer te zweten. Als na het proefblokkade het lidmaat niet warm wordt, heeft een definitieve blokkade geen zin.
      • als het proefblokkade succesvol is (het lidmaat is warm en er is geen toename van de pijn), dan kan een definitieve sympathectomie worden uitgevoerd.
      • bij recidief koud lidmaat enkele maanden na de definitieve sympathectomie, kan een operatieve (endoscopische) sympathectomie overwogen worden.
    5. COX1 en COX2 remmers kunnen indien nodig gecombineerd worden met een maagbeschermer [21].
    6. Voor COX2 remmers worden in de literatuur cardiale bijwerkingen beschreven. Voorzichtigheid is geboden bij combinatie met een vaatverwijder [19].
    7. Voor alternatieve bewegingsvormen, met name voor Qigong therapie [12], worden in de literatuur ook goede resultaten gemeld.
    8. Aangetoond bij polsfracturen.

    Cfr. : http://pdver.atcomputing.nl/protocol.html 

    09-10-2005 om 22:12 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 3/5 - (5 Stemmen)
    >> Reageer (0)
    Klik hier om een link te hebben waarmee u dit artikel later terug kunt lezen.Repetitive Strain Injury (muisarm)
    Klik op de afbeelding om de link te volgen


    Repetitive Strain Injury (muisarm)


    Inleiding
    Repetitive Strain Injury (RSI) is een verzamelnaam voor spier- en gewrichtsklachten aan handen, polsen, armen, schouders en/of nek. Deze klachten worden veroorzaakt door repeterende bewegingen. De klachten bestaan uit chronische pijn, stijfheid, tintelingen en/of een koud of dood gevoel.
    RSI staat bekend als een aandoening onder beeldschermwerkers, ook wel aangeduid als "muisarm". Maar ook andere beroepsgroepen als kassapersoneel, musici, lopende-bandwerkers, slagers en postbodes kunnen RSI-klachten ontwikkelen.
    RSI wordt ook wel geschaard onder een meer algemene naam : Work related Musculo Skeletal Disorders (WMSD). Behalve RSI vallen hier ook andere termen onder die ook wel worden gebruikt om vergelijkbare klachten aan te duiden : Cumulative Trauma Disorders (CTD) en Chronische Klachten door Cyclische bewegingen (CKC). Ziektebeelden die bij RSI horen zijn tenosynovitis, tenditis, epicondylitis, carpaal tunnel syndroom, De Quervain-syndroom.

    Symptomen
    Er zijn velerlei klachten mogelijk die zich ook op verschillende plaatsen kunnen voordoen in het gebied tussen vinger, schouderblad en nek. Ook kunnen de klachten van een lichaamsdeel naar een ander verhuizen.
    Het ontwikkelen van RSI doorloopt globaal gezien drie fases :

    • pijn en vermoeidheid aan vingers, handen, polsen, armen, schouders en/of nek. Deze klachten doen zich voor tijdens of na het werk: meestal aan het eind van een werkdag. De vermoeidheid is plaatselijk, net als krampverschijnselen of een koud, dood gevoel aan bepaalde spieren. De pijn is tijdelijk en is wel voelbaar maar niet echt hinderlijk.

    • de vermoeidheid uit fase 1 blijft voortduren en de pijn begint nu hinderlijk te worden. Ook begint krachtverlies op te treden. De arbeidsprestaties gaan daardoor omlaag. Andere klachten kunnen beginnen op te treden: irritatie, zwelling, tintelingen, slapheid of verlies van grijpvermogen, doof gevoel, soms zelfs al verbleking van de huidskleur.

    • de pijn blijft nu steeds voortduren. De nachtrust wordt daardoor verstoord. De pijn is niet alleen merkbaar bij de repetitieve handelingen die de klachten in eerste instantie hadden opgeleverd, maar ook bij andere lichaamsarbeid. Meestal treden nu zwellingen op (op een plek, pols of onderarm of op meer plekken) en de huidskleur en huidtemperatuur verandert. Gewrichten kunnen gaan "kraken".
      Stadia 1 en 2 noemt men RSI-gerelateerde klachten. Alleen stadium 3 noemt men echt RSI. Dit stadium wordt ook wel opgesplitst in "chronic pain" en "complex of chronic pain, reflex sympathetic dysfunctions".

    Oorzaken
    RSI ontstaat door langdurig en herhaaldelijk een bepaalde (verkeerde) beweging te maken. De bekendste situatie waarin RSI ontstaat, is het langdurig achter een computer zitten, in een houding waardor de nek- en schouderspieren voortdurend gespannen zijn. Hierdoor kan o.a. de "muisarm" ontstaan wat klachten in onderarm en pols met zich meebrengt.
    Iemand die steeds achter de computer werkt, belast zijn schouder- en nekregio. De spieren aldaar gaan zeer doen en ook de doorbloeding naar andere lichaamsdelen wordt slechter. En vooral in handen en vingers is juist behoefte aan goede doorbloeding. Bij beeldschermwerk worden deze zwaar belast door het typen en muizen. Tijdens de herhaalde bewegingen van het typen treedt een soort wrijving op tussen de spieren, pezen en botten wat tussen pols en elleboog veel klachten kan veroorzaken. De stand van de polsen tijdens deze werkzaamheden is van groot belang.

    Factoren die bij computergebonden arbeidstaken een rol kunnen spelen bij het voorkomen of veroorzaken van RSI zijn :

    • werkdruk

    • werktijden en pauzes

    • beeldscherm, toetsenbord en muis

    • stoel, bureau en accessoires

    • verlichting, geluid en klimaat

    • zithouding en werktechniek

    • thuissituatie

    Werkdruk staat in dit rijtje bovenaan : RSI blijkt vooral voor te komen na een kortdurende hoge werkbelasting en niet zozeer na een langdurige lage werkbelasting. Stress is dus een belangrijke factor.
    Ook is wel eens een link gelegd met persoonlijkheid: mensen die te macho of juist te verlegen zijn om hun mond open te trekken over klachten, lopen meer kans om te laat actie te ondernemen. Ook plichtsgetrouwe en productiegerichte mensen lopen vaak te lang door omdat ze niet willen zeuren.

    Voorkomen
    Mensen die veel met de computer werken of andersoortig werk verrichten met veel repetitieve handelingen dienen alert te zijn. Het allerbeste is natuurlijk klachten zien te voorkomen. Let daarom op de volgende punten :

    • de werkorganisatie moet afwisseling in werkzaamheden en werkhouding goed mogelijk maken.

    • in de werktijden moeten voldoende rustmomenten zijn ingebouwd om de spieren te kunnen ontspannen.

    • de werknemer en werkgever moeten voorzichtig omgaan met werkdruk en de belasting die dit oplevert.

    • de werkplek en werkomgeving moeten een goede werksituatie en lichaamshouding mogelijk maken. Meubilair, inrichting en hulpmiddelen zijn van belang. Storende factoren moeten worden vermeden, zoals kou, tocht, lawaai, slechte verlichting.

    • variatie in de werkzaamheden is belangrijk. Bij computers moeten muis- en typwerkzaamheden zoveel mogelijk worden afgewisseld. Doe niet langer dan zes uur achtereen computerwerk en onderbreek het werk in elk geval elke twee uur. Doe oefeningen tussendoor.

    • de werknemer moet alert zijn op klachten en deze melden, en zonodig zelf in een vroeg stadium maatregelen nemen.

    • werkgevers moeten de klachten serieus nemen en de werknemers helpen om maatregelen te treffen om de werksituatie te veranderen. Zij kunnen samen met de arbodienst een systeem opzetten om RSI op te sporen en aan te pakken.
      Bij beginnende RSI kan een werknemer besluiten om een logboek bij te houden om in kaart te brengen wanneer klachten optreden en wat er wel en niet tegen helpt. Zo"n logboek is een soort dagboek met rubrieken datum, symptomen, mogelijke oorzaak, ondernomen actie, resultaat en commentaar.

    Behandeling
    Mensen in bepaalde beroepsgroepen hebben meer kans om RSI te ontwikkelen dan andere. Als zij symptomen ontwikkelen zoals beschreven zijn in fase 1 van RSI-gerelateerde klachten, moeten ze deze onderkennen en maatregelen treffen. Hoe langer de klachten aanwezig zijn, des te minder kans op herstel.
    RSI is een lastige kwaal die vaak wordt onderschat. Bovendien is de diagnose soms moeilijk te stellen, juist omdat de kwaal zich op verschillende manieren manifesteert. Behalve de diagnose RSI kunnen ook de volgende diagnoses door een arts worden gesteld : rotatorcufflaesie, carpaal tunnel syndroom (CTS), tenosynovitis van Quervain, tenniselleboog, golfarm, slijmbeursontsteking aan schouder of elleboog, thoracic outlet syndrome (TOS).
    Als de diagnose is gesteld, is het de vraag of en hoe de kwaal verholpen kan worden. Sommige mensen komen er goed vanaf, anderen blijven klachten behouden. Hoe meer klachten iemand heeft, hoe moeilijker het vaak is om deze te verhelpen. Sowieso zal het bij iedereen een zwakke plek blijven.
    Een aantal adviezen die in elke situatie aan te raden zijn :

    • denk positief en ga ervan uit dat oplossingen mogelijk zijn. Neem ook niet zomaar ontslag maar probeer tijdelijk andere arbeid te verrichten. Desnoods meldt u zich ziek.

    • bekijk uw werksituatie kritisch. Zijn de werkomstandigheden naar wens of kunnen ze worden verbeterd?

    • werk rustig, neem voldoende rust.

    • beeldschermwerkers kunnen op zoek gaan naar andere muizen, armsteunen, ergonomische toetsenborden, pauzesoftware.

    • geef het overbelaste lichaamsdeel rust en forceer niets. Over de noodzaak van het nemen van algehele rust zijn de meningen verdeeld.

    • eet en leef gezond, zorg dat uw lichaam in conditie is (er bestaat bijvoorbeeld ook medische fitness).

    • licht uw bedrijfarts en werkgever in.

    Als de RSI-klachten ernstig worden, is een (para)medische behandeling nodig. Een spierinspannende therapie wordt in eerste instantie niet erg geschikt geacht, wel een rustige therapie: mensendieck, revalidatie of fysiotherapie.
    Als het nodig is, kunt u in overleg met uw arts besluiten om een spierverslapper of pijnstiller te slikken. Pas daar wel mee op omdat het geen genezende middelen zijn. Ook kunnen pijnstillers de kwaal verergeren doordat u geen pijnsignalen meer opmerkt.

    Informatie
    Er bestaat een RSI-patiŽntenvereniging die leden de mogelijkheid geeft om met elkaar in contact te komen. De vereniging informeert haar leden over de ziekte. Ze heeft een commissie van deskundige adviseurs die bijstand verleent op het gebied van gezondheid, arbeidsrecht en arbeidsomstandigheden :
    RSI-patientenvereniging, Postbus 1222, 3800 BE Amersfoort Ė tel. : (015) 2122032 -
    www.rsi-vereniging.demon.nl & www.stoprsi.nl -.
    Alle activiteiten van de vereniging worden door vrijwilligers uitgevoerd. Ook de telefoondienst drijft geheel op vrijwilligers : wanneer u uw verhaal over RSI kwijt wilt of vragen over de ziekte RSI heeft, belt u nummer (015) 2122032.

    Cfr. : http://www.operatieinfo.nl/zoekresultaten_detail.asp?CAT=tekst&ID=46

    09-10-2005 om 20:49 geschreven door Jules

    0 1 2 3 4 5 - Gemiddelde waardering: 3/5 - (6 Stemmen)
    >> Reageer (0)


    Blog als favoriet !

    Gastenboek

    Druk op onderstaande knop om een berichtje achter te laten in mijn gastenboek


    Foto

    Raadpleeg steeds je arts !
    Inhoud blog
  • Tijd om afscheid te nemen...
  • Fibromyalgie in het kort
  • Leden ME/CVS Vereniging unaniem tegen CBO-voorstel
  • Blood donation, XMRV & chronic fatigue syndrome
  • Illness duration and coping style in chronic fatigue syndrome
  • Review confirms PTSD in Gulf vets - Panel finds many reports of multisymptom illnesses
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel I
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel II
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel III
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel IV
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel V
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel VI
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel VII
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel VIII
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel IX
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel X
  • M.E. (cvs) - Richtlijnen voor psychiaters - Deel XI
  • When do symptoms become a disease ?
  • Burnout
  • Gepest ? - Zet de juiste stappen
  • Voldoet jouw werkplek aan de ARBO-normen ?
  • Chiropractie - Vrijspraak voor Simon Singh in smaadzaak
  • ME/CVS ? - Werk mee aan onderzoek naar tegemoetkoming chronisch zieken !
  • Magical Medicine - How to make a disease disappear
  • A new hypothesis of chronic fatigue syndrome - Co-conditioning theory
  • A light in the darkness - Good news ahead for XMRV ?
  • Zomertijd - Help je biologische klok
  • Beter van de bedrijfsarts
  • De invloed van economisering op het werk van artsen
  • Chronisch Vermoeidheidssyndroom (IOCOB)
  • Gezond brein, gezonde darmen
  • A retrospective review of the sleep characteristics in patients with chronic fatigue syndrome and fibromyalgia
  • Opdracht voor het volgende kabinet : afschaffing van het UWV
  • Test maakt validering pijn bij ME/CVS patienten mogelijk
  • Surprise discovery that HIV retrovirus hides in bone marrow offers new hope for eradication
  • A doctor's roadmap for dealing with the problems of ME/CFS
  • De Terug Plezant Club
  • Het retrovirus XMRV - Waar of niet waar ?
  • Being homebound with chronic fatigue syndrome - A multidimensional comparison with outpatients
  • Oplaaiende symptomen ME patient verraden ontstekingsreactie
  • UWV : 'ME/CVS is ziekte in zin van arbeidsongeschiktheid'
  • Een succesverhaal met Vistide in de strijd tegen ME/CVS - Een verhaal over herstel
  • Depressie
  • Hoe stressvol is je leven ?
  • Making the diagnosis of CFS/ME in primary care - A qualitative study
  • A new system of evaluating fibromyalgia and chronic fatigue
  • Nijmeegs onderzoek haalt CVS-doorbraak onderuit
  • Psychotherapie bij depressie overschat
  • Secrets of novel retrovirus unfolding
  • XMRV : 'missing link' bij ME/CVS ?
  • Reeves, hoofd van CDC CVS onderzoeksprogramma, gaat weg
  • Constant agony of an ME sufferer
  • Canon van de geneeskunde in Nederland
  • Dr. Frank dieet
  • Defeatism is undermining evidence that chronic fatigue syndrome can be treated
  • Cellular and molecular mechanisms of interaction between the neuroendocrine and immune systems under chronic fatigue syndrome in experiment
  • Zo zorg je voor weerstand - Houd je lichaam in optimale conditie
  • Fibromyalgie Vlaanderen Nederland - Dr. Bauer
  • Bussemaker komt terug op erkenning CVS
  • Postexertional malaise in women with chronic fatigue syndrome - Laboratioriumonderzoek bevestigt inspanningsintolerantie bij ME/CVS
  • Ze vertelden stervende dochter dat ze een leugenaar was - Interview met ME moeder Criona Wilson
  • Bijwerkingen antidepressiva erger dan gedacht
  • Bereken je BMI
  • Host range and cellular tropism of the human exogenous gammaretrovirus XMRV
  • The Brain Boosting B-12 - Hydroxocobalamin
  • Vertaling Canadese criteria ME/CVS
  • Slapeloosheid & osteopathie
  • Het Advies- en meldpunt ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid
  • Association between serum ferritin [stored iron] level and fibromyalgia syndrome
  • Dr. Mikovits XMRV Seminar (videos)
  • Zorgen voor een ander (2010) - Antwoorden op veelgestelde vragen
  • Herwin je veerkracht - Omgaan met chronische vermoeidheid en pijn
  • Je eten bepaalt je slaap
  • Dierenleed
  • ME/CVS erkend als chronische ziekte
  • Understanding fibromyalgia pain
  • Hyperalgesia in chronic fatigue syndrome
  • Wegwijzer psychische problemen
  • Positieve psychologie
  • Fietsen in de sneeuw...
  • Tips tegen de koude
  • Failure to detect the novel retrovirus XMRV in chronic fatigue syndrome
  • Nieuwe behandeling VermoeidheidCentrum zeer effectief
  • Een Zalig Kerstfeest en een gezond en voorspoedig 2010 !
  • Taming stressful thoughts
  • Burn-out - Werken tot je erbij neervalt - Deel I
  • Burn-out - Werken tot je erbij neervalt - Deel II
  • Canadese kriteria voor kinderen ook geschikt om onderscheid te maken tussen "milde" en "ernstige" gevallen
  • Stop met piekeren
  • Gedumpt, wat nu ? - Deel I
  • Gedumpt, wat nu ? - Deel II
  • Making a Difference in ME/CFS (Chronic Fatigue Syndrome) and FM
  • Psychotherapie - Van theorie tot praktijk
  • Fibromyalgie, waardevolle dagbesteding en werk - Deel I
  • Fibromyalgie, waardevolle dagbesteding en werk - Deel II
  • Fibromyalgie
  • Europees instrument spoort fibromyalgie op
  • Gezinsgeluk heeft positieve invloed op werk
  • Cognitieve gedragstherapie bij depressie
  • Nooit meer hetzelfde...
  • Rugklachten en RSI beroepsziekten nummer 1
  • SOS ! Hulp voor ouders
  • Dr. Nancy Klimas opens new Chronic Fatigue Center
  • The dramatic story of microbiologist Elaine DeFreitas' discovery
  • Fibromyalgie - Genezing is mogelijk - Gratis boek !
  • Verdedig je tegen wintervirussen
  • 7 geheimen die vrouwen verzwijgen
  • Eťn op de twee Belgen krijgt ooit last van reuma
  • Wie langdurig ziek wordt heeft nood aan informatie
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel I
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel II
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel III
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel IV
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel V
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel VI
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel VII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel VIII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel IX
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel X
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XI
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XIII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XIV
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XV
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XVI
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XVII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XVIII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XIX
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XX
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXI
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXIII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXIV
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXV
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXVI
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXVII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXVIII
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXIX
  • Doe een wens... - Make a wish...
  • 7 geheimen die mannen verzwijgen
  • Snel weer aan het werk - Bedrijfsartsen op bres voor arbeidsongeschikten - Deel XXX
  • Fibromyalgie - Genezing is mogelijk - GRATIS !
  • Af en toe een geheim is juist gezond
  • FM/CVS en verzekeringen - Info voor thesis
  • Mogelijke doorbraak MS-behandeling
  • Wees een winterdepressie voor
  • Vitamine B12-tekort - Een mogelijke oorzaak van Chronische vermoeidheid ? - Deel I
  • Vitamine B12-tekort - Een mogelijke oorzaak van Chronische vermoeidheid ? - Deel II
  • The Guaifenesin Story
  • A virus linked to chronic fatigue syndrome - Dr. Nancy Klimas interviews
  • Don't wait for a cure to appear
  • Gezonde chocoladeletters van Sinterklaas
  • Oorzaken van puisten
  • Sporten beter dan pauzeren bij RSI
  • Alles voor het goeie doel !!
  • Gewoon gelukkig zijn...
  • Chronic Fatigue Syndrome - La b√™te noire of the Belgian Health Care System
  • Persoonlijkheidstests
  • Vaccinatie risicogroepen H1N1
  • Geopereerd Prof. Johann Bauer - Een update (Greta)
  • Weersfactoren oorzaak van hoofdpijn
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part I
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part II
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part III
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part IV
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part V
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part VI
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part VII
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part VIII
  • Infection as one possible cause of fibromyalgia - Part IX
  • Challenges to conventional thinking about mind and body
  • What is CFS and what is ME ?
  • CVS-Referentiecentra - Opheffing en sluiting
  • Heb ik voldoende ontspanning ?
  • 7 tips tegen een overactieve blaas
  • Wallen en kringen onder de ogen
  • Recovered CFS/ME Patient Goes to Washington, D.C.
  • Chronische vermoeidheid zit niet tussen de oren
  • Dr. Bauer heeft mijn leven gered
  • Has your marriage been damaged by fibromyalgia or chronic fatigue syndrome ?
  • Vijf grootste bedreigingen gezondheid
  • Onbegrepen lage rugpijn beter te behandelen
  • Je beste antistresstip
  • Sufferers of chronic fatigue see life as a balancing act
  • Te hard gewerkt...
  • Prof. Dr. Johann Brauer op mijn blog
  • Geopereerd Prof. Johann Bauer
  • Is de griepprik gevaarlijk ?
  • Griep en verkoudheid - Deel I
  • Griep en verkoudheid - Deel II
  • Support the 500 Professionals of the IACFS/ME
  • Slanker met je hartritme
  • Enzym veroorzaakt gevolgen slaaptekort
  • Now we can get down to business
  • XMRV and chronic fatigue syndrome
  • Verslaving is een behandelbare hersenziekte
  • Kopstukken filosofie - Oktober 2009
  • Gek op je werk
  • Fikse schadevergoeding om antidepressivum
  • ME/CFS patients have retrovirus (XMRV) on YouTube

    Foto

    Archief per week
  • 12/04-18/04 2010
  • 05/04-11/04 2010
  • 29/03-04/04 2010
  • 22/03-28/03 2010
  • 15/03-21/03 2010
  • 08/03-14/03 2010
  • 01/03-07/03 2010
  • 22/02-28/02 2010
  • 15/02-21/02 2010
  • 08/02-14/02 2010
  • 01/02-07/02 2010
  • 25/01-31/01 2010
  • 18/01-24/01 2010
  • 04/01-10/01 2010
  • 28/12-03/01 2010
  • 21/12-27/12 2009
  • 14/12-20/12 2009
  • 07/12-13/12 2009
  • 30/11-06/12 2009
  • 23/11-29/11 2009
  • 16/11-22/11 2009
  • 09/11-15/11 2009
  • 02/11-08/11 2009
  • 19/10-25/10 2009
  • 12/10-18/10 2009
  • 05/10-11/10 2009
  • 28/09-04/10 2009
  • 21/09-27/09 2009
  • 14/09-20/09 2009
  • 07/09-13/09 2009
  • 31/08-06/09 2009
  • 10/08-16/08 2009
  • 27/07-02/08 2009
  • 20/07-26/07 2009
  • 06/07-12/07 2009
  • 22/06-28/06 2009
  • 15/06-21/06 2009
  • 08/06-14/06 2009
  • 01/06-07/06 2009
  • 25/05-31/05 2009
  • 18/05-24/05 2009
  • 11/05-17/05 2009
  • 04/05-10/05 2009
  • 27/04-03/05 2009
  • 20/04-26/04 2009
  • 13/04-19/04 2009
  • 30/03-05/04 2009
  • 23/03-29/03 2009
  • 16/03-22/03 2009
  • 09/03-15/03 2009
  • 02/03-08/03 2009
  • 23/02-01/03 2009
  • 16/02-22/02 2009
  • 09/02-15/02 2009
  • 02/02-08/02 2009
  • 26/01-01/02 2009
  • 19/01-25/01 2009
  • 12/01-18/01 2009
  • 05/01-11/01 2009
  • 22/12-28/12 2008
  • 15/12-21/12 2008
  • 08/12-14/12 2008
  • 01/12-07/12 2008
  • 24/11-30/11 2008
  • 17/11-23/11 2008
  • 10/11-16/11 2008
  • 03/11-09/11 2008
  • 27/10-02/11 2008
  • 20/10-26/10 2008
  • 13/10-19/10 2008
  • 06/10-12/10 2008
  • 29/09-05/10 2008
  • 22/09-28/09 2008
  • 15/09-21/09 2008
  • 08/09-14/09 2008
  • 01/09-07/09 2008
  • 25/08-31/08 2008
  • 18/08-24/08 2008
  • 11/08-17/08 2008
  • 04/08-10/08 2008
  • 28/07-03/08 2008
  • 21/07-27/07 2008
  • 14/07-20/07 2008
  • 30/06-06/07 2008
  • 23/06-29/06 2008
  • 16/06-22/06 2008
  • 09/06-15/06 2008
  • 02/06-08/06 2008
  • 26/05-01/06 2008
  • 19/05-25/05 2008
  • 12/05-18/05 2008
  • 05/05-11/05 2008
  • 28/04-04/05 2008
  • 21/04-27/04 2008
  • 14/04-20/04 2008
  • 07/04-13/04 2008
  • 31/03-06/04 2008
  • 24/03-30/03 2008
  • 17/03-23/03 2008
  • 10/03-16/03 2008
  • 03/03-09/03 2008
  • 25/02-02/03 2008
  • 18/02-24/02 2008
  • 11/02-17/02 2008
  • 04/02-10/02 2008
  • 28/01-03/02 2008
  • 21/01-27/01 2008
  • 14/01-20/01 2008
  • 07/01-13/01 2008
  • 31/12-06/01 2008
  • 24/12-30/12 2007
  • 17/12-23/12 2007
  • 10/12-16/12 2007
  • 03/12-09/12 2007
  • 26/11-02/12 2007
  • 19/11-25/11 2007
  • 12/11-18/11 2007
  • 05/11-11/11 2007
  • 29/10-04/11 2007
  • 22/10-28/10 2007
  • 15/10-21/10 2007
  • 08/10-14/10 2007
  • 01/10-07/10 2007
  • 24/09-30/09 2007
  • 17/09-23/09 2007
  • 10/09-16/09 2007
  • 03/09-09/09 2007
  • 27/08-02/09 2007
  • 20/08-26/08 2007
  • 13/08-19/08 2007
  • 06/08-12/08 2007
  • 30/07-05/08 2007
  • 23/07-29/07 2007
  • 16/07-22/07 2007
  • 09/07-15/07 2007
  • 18/06-24/06 2007
  • 11/06-17/06 2007
  • 04/06-10/06 2007
  • 28/05-03/06 2007
  • 21/05-27/05 2007
  • 14/05-20/05 2007
  • 07/05-13/05 2007
  • 30/04-06/05 2007
  • 23/04-29/04 2007
  • 16/04-22/04 2007
  • 09/04-15/04 2007
  • 02/04-08/04 2007
  • 26/03-01/04 2007
  • 19/03-25/03 2007
  • 12/03-18/03 2007
  • 05/03-11/03 2007
  • 26/02-04/03 2007
  • 19/02-25/02 2007
  • 12/02-18/02 2007
  • 05/02-11/02 2007
  • 29/01-04/02 2007
  • 22/01-28/01 2007
  • 15/01-21/01 2007
  • 08/01-14/01 2007
  • 18/12-24/12 2006
  • 11/12-17/12 2006
  • 04/12-10/12 2006
  • 27/11-03/12 2006
  • 20/11-26/11 2006
  • 13/11-19/11 2006
  • 06/11-12/11 2006
  • 30/10-05/11 2006
  • 23/10-29/10 2006
  • 16/10-22/10 2006
  • 09/10-15/10 2006
  • 02/10-08/10 2006
  • 25/09-01/10 2006
  • 18/09-24/09 2006
  • 11/09-17/09 2006
  • 04/09-10/09 2006
  • 28/08-03/09 2006
  • 07/08-13/08 2006
  • 31/07-06/08 2006
  • 24/07-30/07 2006
  • 03/07-09/07 2006
  • 26/06-02/07 2006
  • 19/06-25/06 2006
  • 12/06-18/06 2006
  • 29/05-04/06 2006
  • 22/05-28/05 2006
  • 15/05-21/05 2006
  • 08/05-14/05 2006
  • 01/05-07/05 2006
  • 24/04-30/04 2006
  • 17/04-23/04 2006
  • 10/04-16/04 2006
  • 27/03-02/04 2006
  • 20/03-26/03 2006
  • 13/03-19/03 2006
  • 06/03-12/03 2006
  • 27/02-05/03 2006
  • 20/02-26/02 2006
  • 13/02-19/02 2006
  • 06/02-12/02 2006
  • 30/01-05/02 2006
  • 23/01-29/01 2006
  • 16/01-22/01 2006
  • 09/01-15/01 2006
  • 26/12-01/01 2006
  • 19/12-25/12 2005
  • 12/12-18/12 2005
  • 05/12-11/12 2005
  • 28/11-04/12 2005
  • 21/11-27/11 2005
  • 14/11-20/11 2005
  • 07/11-13/11 2005
  • 24/10-30/10 2005
  • 17/10-23/10 2005
  • 10/10-16/10 2005
  • 03/10-09/10 2005
  • 26/09-02/10 2005
  • 19/09-25/09 2005
  • 12/09-18/09 2005
  • 05/09-11/09 2005
  • 29/08-04/09 2005
  • 22/08-28/08 2005
  • 15/08-21/08 2005
  • 08/08-14/08 2005
  • 01/08-07/08 2005
  • 25/07-31/07 2005
  • 04/07-10/07 2005
  • 27/06-03/07 2005
  • 20/06-26/06 2005
  • 13/06-19/06 2005
  • 06/06-12/06 2005
  • 30/05-05/06 2005
  • 23/05-29/05 2005
  • 16/05-22/05 2005
  • 09/05-15/05 2005
  • 02/05-08/05 2005
  • 25/04-01/05 2005
  • 18/04-24/04 2005
  • 11/04-17/04 2005
  • 29/11-05/12 1999
  • 29/12-04/01 1970

    Foto

  • 12/04-18/04 2010
  • 05/04-11/04 2010
  • 29/03-04/04 2010
  • 22/03-28/03 2010
  • 15/03-21/03 2010
  • 08/03-14/03 2010
  • 01/03-07/03 2010
  • 22/02-28/02 2010
  • 15/02-21/02 2010
  • 08/02-14/02 2010
  • 01/02-07/02 2010
  • 25/01-31/01 2010
  • 18/01-24/01 2010
  • 04/01-10/01 2010
  • 28/12-03/01 2010
  • 21/12-27/12 2009
  • 14/12-20/12 2009
  • 07/12-13/12 2009
  • 30/11-06/12 2009
  • 23/11-29/11 2009
  • 16/11-22/11 2009
  • 09/11-15/11 2009
  • 02/11-08/11 2009
  • 19/10-25/10 2009
  • 12/10-18/10 2009
  • 05/10-11/10 2009
  • 28/09-04/10 2009
  • 21/09-27/09 2009
  • 14/09-20/09 2009
  • 07/09-13/09 2009
  • 31/08-06/09 2009
  • 10/08-16/08 2009
  • 27/07-02/08 2009
  • 20/07-26/07 2009
  • 06/07-12/07 2009
  • 22/06-28/06 2009
  • 15/06-21/06 2009
  • 08/06-14/06 2009
  • 01/06-07/06 2009
  • 25/05-31/05 2009
  • 18/05-24/05 2009
  • 11/05-17/05 2009
  • 04/05-10/05 2009
  • 27/04-03/05 2009
  • 20/04-26/04 2009
  • 13/04-19/04 2009
  • 30/03-05/04 2009
  • 23/03-29/03 2009
  • 16/03-22/03 2009
  • 09/03-15/03 2009
  • 02/03-08/03 2009
  • 23/02-01/03 2009
  • 16/02-22/02 2009
  • 09/02-15/02 2009
  • 02/02-08/02 2009
  • 26/01-01/02 2009
  • 19/01-25/01 2009
  • 12/01-18/01 2009
  • 05/01-11/01 2009
  • 22/12-28/12 2008
  • 15/12-21/12 2008
  • 08/12-14/12 2008
  • 01/12-07/12 2008
  • 24/11-30/11 2008
  • 17/11-23/11 2008
  • 10/11-16/11 2008
  • 03/11-09/11 2008
  • 27/10-02/11 2008
  • 20/10-26/10 2008
  • 13/10-19/10 2008
  • 06/10-12/10 2008
  • 29/09-05/10 2008
  • 22/09-28/09 2008
  • 15/09-21/09 2008
  • 08/09-14/09 2008
  • 01/09-07/09 2008
  • 25/08-31/08 2008
  • 18/08-24/08 2008
  • 11/08-17/08 2008
  • 04/08-10/08 2008
  • 28/07-03/08 2008
  • 21/07-27/07 2008
  • 14/07-20/07 2008
  • 30/06-06/07 2008
  • 23/06-29/06 2008
  • 16/06-22/06 2008
  • 09/06-15/06 2008
  • 02/06-08/06 2008
  • 26/05-01/06 2008
  • 19/05-25/05 2008
  • 12/05-18/05 2008
  • 05/05-11/05 2008
  • 28/04-04/05 2008
  • 21/04-27/04 2008
  • 14/04-20/04 2008
  • 07/04-13/04 2008
  • 31/03-06/04 2008
  • 24/03-30/03 2008
  • 17/03-23/03 2008
  • 10/03-16/03 2008
  • 03/03-09/03 2008
  • 25/02-02/03 2008
  • 18/02-24/02 2008
  • 11/02-17/02 2008
  • 04/02-10/02 2008
  • 28/01-03/02 2008
  • 21/01-27/01 2008
  • 14/01-20/01 2008
  • 07/01-13/01 2008
  • 31/12-06/01 2008
  • 24/12-30/12 2007
  • 17/12-23/12 2007
  • 10/12-16/12 2007
  • 03/12-09/12 2007
  • 26/11-02/12 2007
  • 19/11-25/11 2007
  • 12/11-18/11 2007
  • 05/11-11/11 2007
  • 29/10-04/11 2007
  • 22/10-28/10 2007
  • 15/10-21/10 2007
  • 08/10-14/10 2007
  • 01/10-07/10 2007
  • 24/09-30/09 2007
  • 17/09-23/09 2007
  • 10/09-16/09 2007
  • 03/09-09/09 2007
  • 27/08-02/09 2007
  • 20/08-26/08 2007
  • 13/08-19/08 2007
  • 06/08-12/08 2007
  • 30/07-05/08 2007
  • 23/07-29/07 2007
  • 16/07-22/07 2007
  • 09/07-15/07 2007
  • 18/06-24/06 2007
  • 11/06-17/06 2007
  • 04/06-10/06 2007
  • 28/05-03/06 2007
  • 21/05-27/05 2007
  • 14/05-20/05 2007
  • 07/05-13/05 2007
  • 30/04-06/05 2007
  • 23/04-29/04 2007
  • 16/04-22/04 2007
  • 09/04-15/04 2007
  • 02/04-08/04 2007
  • 26/03-01/04 2007
  • 19/03-25/03 2007
  • 12/03-18/03 2007
  • 05/03-11/03 2007
  • 26/02-04/03 2007
  • 19/02-25/02 2007
  • 12/02-18/02 2007
  • 05/02-11/02 2007
  • 29/01-04/02 2007
  • 22/01-28/01 2007
  • 15/01-21/01 2007
  • 08/01-14/01 2007
  • 18/12-24/12 2006
  • 11/12-17/12 2006
  • 04/12-10/12 2006
  • 27/11-03/12 2006
  • 20/11-26/11 2006
  • 13/11-19/11 2006
  • 06/11-12/11 2006
  • 30/10-05/11 2006
  • 23/10-29/10 2006
  • 16/10-22/10 2006
  • 09/10-15/10 2006
  • 02/10-08/10 2006
  • 25/09-01/10 2006
  • 18/09-24/09 2006
  • 11/09-17/09 2006
  • 04/09-10/09 2006
  • 28/08-03/09 2006
  • 07/08-13/08 2006
  • 31/07-06/08 2006
  • 24/07-30/07 2006
  • 03/07-09/07 2006
  • 26/06-02/07 2006
  • 19/06-25/06 2006
  • 12/06-18/06 2006
  • 29/05-04/06 2006
  • 22/05-28/05 2006
  • 15/05-21/05 2006
  • 08/05-14/05 2006
  • 01/05-07/05 2006
  • 24/04-30/04 2006
  • 17/04-23/04 2006
  • 10/04-16/04 2006
  • 27/03-02/04 2006
  • 20/03-26/03 2006
  • 13/03-19/03 2006
  • 06/03-12/03 2006
  • 27/02-05/03 2006
  • 20/02-26/02 2006
  • 13/02-19/02 2006
  • 06/02-12/02 2006
  • 30/01-05/02 2006
  • 23/01-29/01 2006
  • 16/01-22/01 2006
  • 09/01-15/01 2006
  • 26/12-01/01 2006
  • 19/12-25/12 2005
  • 12/12-18/12 2005
  • 05/12-11/12 2005
  • 28/11-04/12 2005
  • 21/11-27/11 2005
  • 14/11-20/11 2005
  • 07/11-13/11 2005
  • 24/10-30/10 2005
  • 17/10-23/10 2005
  • 10/10-16/10 2005
  • 03/10-09/10 2005
  • 26/09-02/10 2005
  • 19/09-25/09 2005
  • 12/09-18/09 2005
  • 05/09-11/09 2005
  • 29/08-04/09 2005
  • 22/08-28/08 2005
  • 15/08-21/08 2005
  • 08/08-14/08 2005
  • 01/08-07/08 2005
  • 25/07-31/07 2005
  • 04/07-10/07 2005
  • 27/06-03/07 2005
  • 20/06-26/06 2005
  • 13/06-19/06 2005
  • 06/06-12/06 2005
  • 30/05-05/06 2005
  • 23/05-29/05 2005
  • 16/05-22/05 2005
  • 09/05-15/05 2005
  • 02/05-08/05 2005
  • 25/04-01/05 2005
  • 18/04-24/04 2005
  • 11/04-17/04 2005
  • 29/11-05/12 1999
  • 29/12-04/01 1970

    Foto

    Willekeurig SeniorenNet Blogs
    maarten1955
    blog.seniorennet.be/maarten
    Foto


    Blog tegen de regels? Meld het ons!
    Gratis blog op http://blog.seniorennet.be - SeniorenNet Blogs, eenvoudig, gratis en snel jouw eigen blog!