In het jaar een duizend acht honderd drie en zestig, den twintigsten dag der maand November, zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Gemeente 's Hertogenbosch, verschenen Johannes Wilhelmus Lammers, Aanspreker, oud drie en veertig jaren, en Joseph Burghoorn, … oud een en dertig jaren beide wonende binnen deze Gemeente, zijnde geen nabestaande, van de na te melden overledene, welke aan ons verklaard hebben dat alhier op gisteren, om acht ure des avonds is overleden: Anna Maria Sala, zonder beroep weduwe van Joseph Borzo, oud vier en zestig jaren en drie maanden geboren te Leiden Zuid holland, wonende binnen deze gemeente in de Peperstraat wijk A honderd acht en dertig, dochter van wijlen Dominicus Sala, en van wijle … zijnde de namen van haar moeder onbekend, en hebben wij hiervan opgemaakt de tegenwoordige Akte, die, na voorlezing, is geteekend door ons en de aangevers.

De Ambtenaar van den Burgerlijken Stand, der Gemeente 's Hertogenbosch. …

J.W. Lammers

J. Burghoorn