Heden, den een en twintigsten November des jaars een duizend negen honderd elf, zijn voor mij, Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente TILBURG, verschenen: Cornelis Jan Baptist Mathias van Kemenade, oud vijf en dertig jaren, van beroep fabrikant, wonende alhier, vader van de overledene en Petrus Nicolaas van den Boer, oud vijf en zestig jaren, van beroep schilder, wonende alhier, die verklaarden aangifte te doen, dat op den twintigsten November des jaars een duizend negen honderd elf, om vier ure des voormiddags, binnen deze gemeente overleden is: Maria Henrietta Cornelia van Kemenade, oud acht maanden, zonder beroep, geboren te Tilburg en wonende aldaar, dochter van Cornelis Jan Baptist Mathias van Kemenade voornoemd en van Helena Aldegonda Maria Justina Sala, zonder beroep, wonende alhier.

Waarvan akte, welke overeenkomstig de wet is voorgelezen.

C. v. Kemenade

P.N. van den Boer             L. Oiens

Transcriptie Erna Rienties