Heden, den acht en twintigsten September des jaars een duizend negen honderd negen, zijn voor mij, Ambtenaar van den Burgelijken Stand der gemeente Tilburg, verschenen: Cornelis Jan Babtist Mathias van Kemenade, oud drie en dertig jaren, van beroep fabrikant, wonende alhier, en

Petrus Nicolaas van den Boer, oud drie en zestig jaren, van beroep schilder wonende alhier, die verklaarden aangifte te doen, dat

op den zeven en twintigsten September des jaars een duizend negen honderd negen, om elf ure des voor middags, binnen deze gemeente, Helena Aldegonda Maria Justina Sala, zonder beroep, echtgenoote van Cornelis Jan Baptist Mathias van Kemenade, fabrikant beiden wonende alhier is bevallen van een kind hetwelk door de aangevers als levenloos wordt aangegeven.

Waarvan akte, welke overeenkomstig de wet is voorgelezen

C. van Kemenade

P.N. de Boer

L. Loïens

In de marge:

De doorhaling van zeven gedrukte woorden goedgekeurd

C. van Kemenade

P.N. de Boer

L. Oiëns