Het jaar achttien honderd negen en zestig, den negenden November, zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand van de gemeenten Balgoij en Keent, provincie Noordbrabant, verschenen Johan Caspar Engelbert Sala, Rijks Ontvanger, oud veertig jaren, wonende te Balgoij, die zich opgegeven heeft te zijn vader van de overledene; en Jacobus de Bruijn, van beroep landbouwer, oud veertig jaren, wonende te Balroij, die zich heeft opgegeven te zijn kennis van de (f) overledene; die ons hebben verklaard, dat door hen werd aangegeven een levenloos kind van het vrouwelijk geslacht, van Johan Caspar Engelbert Sala voornoemd en van Maria Jacoba de Bruijn, echtelieden, den negentienden November achttien honderd negen en zestig te Balgoij des namiddags ten vijf ure. Na gedane voorlezing van de tegenwoordige Dood-Akte aan de declaranten, hebben dezelven met ons geteekend. 

(f) op den zesden en negenden regel doorgehaald de woorden overleden en in de plaats gesteld levenloos aangegeven en verder doorgehaald negen woorden. Goedgekeurd.