Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10
der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47

PROVINCIE ZUIDHOLLAND ARRONDISSEMENT BRIELLE
KANTON Sommelsdijk
GEMEENTE Sommelsdijk

BURGERLIJKEN STAND
EXTRACT
Uit het Geboorte Register der
Gemeente Sommelsdijk berustende
ter secretarie aldaar
is geëxtraheerd dat op den derden October
des jaars een duizend acht honderd een en veertig
is geboren Leendert, zoon van Johannis
 van Groningen en van Adriaantje van den Berg.

De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken
stand der Gemeente Sommelsdijk
verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig
met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven
op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver,
mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van
Sommelsdijk in dato 3 November 1865
Sommelsdijk den 3 November 1865