Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10
der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47

Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle
Kanton Sommelsdijk Gemeente Sommelsdijk

Burgerlijke Stand
Extract
Uit het Overlijdens Register der
Gemeente Sommelsdijk, berustende ter
Secretarie aldaar
is geëxtraheerd dat op den Vierden Mei
des jaars een duizend acht honderd twee en zestig
is overleden Johannis van Groningen,
echtgenoot van Sjaantje van den Berg

De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken
stand der gemeente Sommelsdijk,
verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig
met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven
op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver-
mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van
Sommelsdijk in dato 3 November 1865
Sommelsdijk den 3 November 1865