Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10
der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47

Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle
Kanton Sommelsdijk Gemeente Middelharnis

Burgerlijke Stand
Extract
Uit het Register van overlijden der
Gemeente Middelharnis, berustende ter
Secretarie aldaar,
is geëxtraheerd dat op den zestienden Junij
des jaars een duizend acht honderd negen en veertig
is overleden Petronella Sala, gehuwd
met Hendrik Jordaan.

De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken
stand der gemeente Middelharnis,
verklaard dat bovenstaande Extract, is overeenkomstig
met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven
op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver-
mogen, afgegeven door den heer Burgemeester
van Sommelsdijk in dato 30 Augustus 1861
Middelharnis den 12 September 1861