In het jaar een duizend acht honderd zes en dertig, den eersten July des morgens om elf ure, voor ons Wethouder der Stad 's Hertogenbosch, Beambte van den Burgerlijke Stand, zijn verschenen Johannes Theodorus Clerkx, Aanspreker en Lijkbezorger, oud zes en vijftig jaren, wonende binnen deze Stad, Wijk C nummer 311, geen nabestaande van de overledene, en Leonardus van Ravensteijn, Koopman oud vijf en zeventig jaren, mede wonende binnen deze Stad, Wijk D 282,  buur van de overledene, welke aan ons verklaard hebben, dat alhier op gisteren dertig Juny om circa drie ure des namiddags, is overleden Henricus Josephus Sala, oud vier en een half Jaren, geboren te 's Hertogenbosch den vijfden November achttien honderd een en dertig, wonende binnen deze Stad op het Hinthamereinde Wijk D no. 280, zoon van Jean Baptiste Louis Sala, Koopman, en van Josepha Jacoba Muskeijn, zijne huisvrouw, en hebben de Comparanten, na voorlezing, deze met ons geteekend.

De Wethouder der Stad 's Hertogenbosch, Beambte van den Burgerlijken Stand W.H. van Feijen Hames

J.T. Clerkx

L. van Ravensteijn