Plaats Haarlem
Geboortedatum 12-4-1855
Getuige Hendrik de Bel
Getuige Ferdinand van Nieuwenhuizen

Op heden den dertienden April achttien honderd vijf en vijftig, is voor ons,
Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der Stad Haarlem, verschenen:
Willem Otto van Nieuwenhuizen, oud acht en twintig jaren, van beroep werkman wonende in de Lange Doelstraat Wijk 4, No. 748,
welke ons heeft verklaard dat op den twaalfden dezer des na middags ten tien ure, in voornoemd huis is geboren
een kind van het vrouwelijk geslacht uit Geertruida Jacoba Kloos, zijne echtgenoote, zonder beroep, wonend als voren,
welk kind zal genaamd worden Anna Catharina, zijnde deze inschrijving gedaan op aangifte van eerst gemelde als vader
van welke verklaring wij deze akte hebben opgemaakt in tegenwoordigheid van
Hendrik de Bel, oud dertig jaren, van beroep korenmolenaar, wonende in de Oude Raamstraat en van
Ferdinand van Nieuwenhuizen, oud twee en dertig jaren, van beroep kleermaker, wonende in de Witte Heerensteeg
en is deze akte na voorlezing onderteekend door ons, door den aangever en de beide getuigen