Aktenummer 192

In het jaar negentienhonderd dertien, den zeventienden September is voor Ons, Ambtenaar van den Burgerlijken Stand in de Gemeente Venray, Provincie Limburg, verschenen: Herman Jan Hendrik Sala, oud zevenendertig jaren, van beroep veearts wonende te Venray, die Ons heeft aangegeven, dat op den zestienden September negentienhonderd dertien, ten zeven ure, des namiddags te Venray is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht, uit hem declarant en uit zijne echtgenoote Maria Josephina Bernardina Sophia van Aerssen van beroep zonder aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Agnes Henriette Antonia.

Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Hendrik Slits, oud negenendertig jaren, van beroep manufacturier, wonende te Venray en van Gerardus Ambrosius oud achtenveertig jaren, van beroep timmerman wonende te Venray.

Waarvan door Ons deze geboorte-akte is opgemaakt, welke na voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons met den aangever en de beide getuigen is geteekend.