Esgeulustod bwrdd iechyd 'wedi cyfrannu at farwolaeth dyn'

Fe gyfrannodd esgeulustod gan fwrdd iechyd at farwolaeth claf iechyd meddwl yn y gogledd, yn ôl crwner.

Cafodd Ben Christopher Harrison, 37, ei ddarganfod yn crogi ar ward Ablett yn Ysbyty Glan Clwyd fis Rhagfyr 2020 a bu farw dridiau’n ddiweddarach.

Clywodd y cwest i’w farwolaeth am gyfres o “fethiannau difrifol” yn y gofal dderbyniodd Mr Harrison.

Mae Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr wedi ymddiheuro am y methiannau ac yn dweud y bydd yn gwella.

Yn y gwrandawiad yn Rhuthun, fe amlinellodd y crwner Kate Robertson nifer o faterion a “chyfleoedd coll” a arweiniodd at Ben yn anafu ei hun.

Roedden nhw’n cynnwys methiant i sicrhau bod y ward yn ddiogel i gleifion iechyd meddwl oedd o dan risg o anafu eu hunain.

Pan aeth Ben, o Ddinbych, yn wirfoddol i’r ward ar 11 Rhagfyr 2020, doedd dim cyfarwyddyd clir i staff ar sut i’w drin a doedd dim cynllun ar gyfer ei ofal.

Ni chafodd sesiynau un i un rhwng Ben a staff meddygol eu cwblhau ar y diwrnod yr anafodd ei hun.

Doedd dim archwiliadau iawn o ystafelloedd, doedd dim cofnodion bod staff wedi cadw golwg ar Ben bob 15 munud a doedd staff ddim wedi eu hyfforddi’n ddigonol i weithio ar ward iechyd meddwl gofal dwys.

Wrth gofnodi casgliad naratif, dywedodd y crwner: “Oni bai am y casgliad yma o fethiannau difrifol, fyddai Ben ddim wedi marw pan wnaeth o.

“Fe gyfrannodd esgeulustod at farwolaeth Ben.”

Yn ystod y gwrandawiad pedwar diwrnod, clywodd y llys gan reolwr ward Cynnydd, Peter Williams, a ddywedodd nad oedd Ben yn cael ei ystyried yn “risg” gan fod “ei olygon ar y dyfodol”.

“Doedd dim i awgrymu ei fod yn risg ar y pryd,” dywedodd Mr Williams.

Ond ar 15 Rhagfyr 2020, cafodd Mr Harrison ei ddarganfod yn crogi mewn lolfa ar y ward.

Fe geisiodd staff achub ei fywyd, ond fe fethon nhw sylwi bod silindr ocsigen roedden nhw’n ei ddefnyddio heb ei agor yn iawn.

Casglodd y crwner nad oedd hyn wedi cyfrannu at farwolaeth Ben, ond fe ddywedodd y byddai’n ysgrifennu at wneuthurwr y silindr, BOC, i godi pryderon y gallai defnydd o’r offer arwain at ragor o farwolaethau yn y dyfodol.

Dywedodd archwilydd ar ran y bwrdd iechyd, Sarah McGarrity, nad oedd gofal Ben ar y cyfan “yn cwrdd â’r safon y buaswn i’n ei ddisgwyl”.

Dywedodd datganiad ar ran teulu Ben Harrison bod casgliadau’r crwner yn “siarad dros eu hunain”.

“Roedd colli mab a brawd yn y fath amgylchiadau yn drasig ac yn parhau felly.”

Dywedodd y teulu bod aros am y cwest llawn wedi bod yn “boenus, rhwystredig ac yn aml yn ddigalon.”

Roedd y crwner wedi beirniadu’r bwrdd iechyd mewn gwrandawiadau blaenorol am sut roedden nhw’n ymwneud â’r broses gyfreithiol.

Rhoddodd ffrindiau Ben deyrnged iddo hefyd ar ôl y cwest.

Dywedodd Nathalie Smilovici ei fod yn berson “doniol, meddylgar a charedig”, cyn ychwanegu bod criw o gyfeillion wedi codi £2,000 i elusen iechyd meddwl er cof amdano.

Mewn ymateb i gasgliadau’r crwner ddydd Gwener, dywedodd Carol Shillabeer, Prif Weithredwr Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr: “Rwy’n cydymdeimlo’n llwyr â theulu a chyfeillion Ben am eu colled drist a thrasig. Rwy’n ymddiheuro am y methiannau yn ei ofal ac yn yr ymchwiliad a ddilynodd.”

“Rydym yn ceisio gwella gofal iechyd meddwl a gwasanaethau eraill yng ngogledd Cymru ac yn derbyn yn llwyr gasgliadau’r crwner. Byddwn yn astudio’r casgliadau’n fanwl.”

“Yn olaf, hoffwn wahodd teulu Ben i ddod i gwrdd â mi. Rwyf eisiau clywed am brofiad Ben a nhw gyda’r bwrdd iechyd a’u sicrhau bod ei stori yn sbardun i welliant.”