Zin en onzin van screenen op prostaatkanker: ‘Deel je vanaf je 30ste je leeftijd door twee en je hebt ongeveer de kans dat je prostaatkanker hebt’

“Mijn prostaatkankerdiagnose was één van de moeilijkste momenten in mijn leven”, herinnert Manuel Bogers (58) zich. Die diagnose kreeg hij op zijn 45ste. Bogers koos ervoor om zich niet meteen te laten behandelen, maar zich te laten opvolgen om te zien hoe agressief de kanker zich verder zou ontwikkelen. “Het besef dat er een kanker in je lichaam zit, heeft een enorme psychologische impact”, zegt Bogers. “Maar mijn angst om als gevolg van een operatie incontinent of impotent te eindigen was ook heel groot.”

Tussen 2020 en 2040 zal het aantal gevallen van prostaatkanker wereldwijd wellicht verdubbelen, waarschuwden experts onlangs in het medisch vakblad The Lancet, van 1,4 miljoen tot 2,9 miljoen per jaar.

De grootste toename verwachten de wetenschappers in lage- en middeninkomenslanden, voornamelijk als gevolg van een groeiende en steeds ouder wordende bevolking. De onderzoekers voorspellen dat de sterfte er ook fors zal toenemen, doordat prostaatkanker er vaak laat wordt vastgesteld.

In rijke landen is het probleem van heel andere aard: daar waarschuwen de experts voor overdiagnose en onnodige behandeling, een mogelijk gevolg van pogingen om prostaatkanker voortijdig op te sporen.

Dat komt doordat prostaatkanker weliswaar vaak voorkomt, maar tegelijk relatief zelden echt gevaarlijk is. Hoe langer je leeft, hoe groter de kans dat er kankercellen in de prostaat groeien. In de meeste gevallen groeien die kankercellen traag en veroorzaken ze geen problemen.

“Deel vanaf je 30ste je leeftijd door twee en je hebt ongeveer de kans dat je prostaatkanker hebt”, zegt uroloog Steven Joniau (UZ Leuven). “Bij een man van 60 is dat dus ongeveer 30 procent, bij een man van 80 40 procent.” Veel tachtigplussers sterven met prostaatkanker, maar niet aan prostaatkanker, blijkt uit autopsieën.

In België werd in 2021 volgens de gegevens van Stichting Kankerregister bij 11.774 mannen prostaatkanker vastgesteld. Een man op de tien krijgt ooit de diagnose. Zo’n 1.580 mannen stierven in 2021 aan de ziekte, of ruim 4 per dag. “Dat maakt het de tweede dodelijkste kanker bij mannen, na longkanker”, zegt Joniau.

Ziedaar het dilemma: pogingen om prostaatkanker vroeg op te sporen kunnen levens redden, maar tegelijk onschuldige tumoren aan het licht brengen die nooit voor problemen zouden hebben gezorgd als ze onopgemerkt waren gebleven. En dat terwijl de behandeling zelf niet zonder risico is.

Impotentie en incontinentie

Die behandeling kan bestaan uit bestraling of het chirurgisch verwijderen van de prostaat. Bij een operatie zijn incontinentie en impotentie mogelijke bijwerkingen. Bij bestraling is het risico op incontinentie en impotentie lager, maar het risico op blaas- en stoelgangproblemen groter.

Welke behandeling het meest aangewezen is, is afhankelijk van de staat van de tumor en de leeftijd en voorgeschiedenis van de patiënt. “Vaak zijn beide behandelopties mogelijk en dan bespreken we de voor- en nadelen met de patiënt”, zegt uroloog Charles Van Praet (UZ Gent).

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) en Kom op tTegen Kanker becijferden dat wanneer je 1.000 mannen screent op prostaatkanker, je 2 overlijdens door prostaatkanker vermijdt. Daar staat tegenover dat 25 mannen zullen worden opgevolgd of behandeld voor een kanker die nooit last zou hebben veroorzaakt. Zo’n 9 mannen zullen als gevolg van de behandeling erectiestoornissen krijgen en 6 mannen krijgen last van incontinentie.

Maar dat onderzoek is inmiddels tien jaar oud en weerspiegelt volgens Joniau niet langer de medische realiteit. De manier waarop prostaatkanker wordt opgespoord, is inmiddels geëvolueerd. “Het risico op overdiagnose en overbehandeling is vandaag veel kleiner”, zegt Joniau.

Prostaatkanker opsporen gebeurt in eerste instantie met een zogenoemde PSA-test. Die speurt in het bloed naar het eiwit prostaatspecifiek antigeen (PSA), dat de prostaat aanmaakt om sperma vloeibaar te maken. Doordat ook kankercellen PSA kunnen produceren, kunnen hoge PSA-waarden op kanker wijzen.

Maar dat hoeft niet altijd zo te zijn. Ook een ontsteking of normale zwelling van de prostaat kan tot hogere PSA-waarden leiden. “Een PSA-test is geen kankertest, eerder een barometer voor de staat van de prostaat”, zegt Joniau.

Om uitsluitsel te geven is verder onderzoek nodig. Via een zogenoemd rectaal toucher, waarbij de arts via de anus aan de prostaat voelt, of een echografie kan de uroloog vaststellen of er iets verdachts aan de hand is. Vroeger volgde dan een biopsie, waarbij met een naald stukjes weefsel uit de prostaat worden geprikt om te controleren of er kankercellen aanwezig zijn. Zo werden ook veel onschuldige kankers ontdekt. “Dat in het wilde weg prikken, gebeurt vandaag quasi niet meer”, zegt Van Praet.

Komt er vandaag bij een echografie of tijdens een rectaal onderzoek iets verdachts aan het licht, dan hoort volgens Joniau geen biopsie te volgen maar eerst een MRI-scan. “Dat levert al een mooie schifting op omdat we kleine en banale tumoren daarop niet opmerken”, zegt Joniau. “In de andere gevallen kunnen we een biopsie veel gerichter uitvoeren.”

Eerst een MRI-scan nemen mag dan wel de meest aangewezen optie zijn, maar in hoeverre gebeurt dat in de praktijk ook? “Bij oudere urologen is het risico op overbehandeling misschien wat groter, maar zeker bij jonge urologen wordt dat advies goed opgevolgd”, zegt Joniau.

Afwachten helpt

Naast een operatie of bestraling is er ook een derde optie. Blijkt uit biopsies dat een tumor traag groeit, dan is zogenoemde actieve opvolging aanbevolen. De evolutie van de tumor wordt dan met geregelde PSA-testen en scans nauwlettend in de gaten gehouden, en er wordt pas ingegrepen als de kanker sneller begint te groeien of agressiever wordt.

“Het is belangrijk dat mannen weten dat die optie er is”, zegt André Deschamps, voorzitter van patiëntenvereniging Wij Ook. “Het is vaak een moeilijke beslissing om te nemen, want het gaat in tegen de intuïtie dat je een kanker zo snel mogelijk uit je lijf wil. Sommige mannen kunnen dat niet aan.”

Je neemt die beslissing bovendien niet alleen, zeker wanneer de diagnose op relatief jonge leeftijd valt, weet Bogers. “Je hebt een partner, kinderen... Die willen dat je blijft leven, ongeacht hoe je uit de behandeling komt. Terwijl die mogelijke bijwerkingen je man-zijn toch kunnen aantasten. Je wordt overspoeld door angst en onzekerheid. In sommige ziekenhuizen staat een speciale trajectbegeleider je bij het hele proces van diagnose tot revalidatie bij. Dat is voor mij een enorme hulp geweest.”

Als je de voor- en nadelen van afwachten goed uitlegt, staat volgens Van Praet zo’n 90 procent van de mannen open voor actieve opvolging. Binnen de vijf jaar na de diagnose moet ongeveer de helft dan alsnog behandeld worden. “Dat betekent niet dat de aanpak heeft gefaald”, benadrukt Van Praet. “Je behandelt dan wanneer het echt nodig is, en hebt de mogelijke bijwerkingen van behandeling toch nog enkele jaren uitgesteld.”

Vooralsnog wordt er voor prostaatkanker geen screeningsprogramma uitgerold zoals dat voor bijvoorbeeld darm- en borstkanker wel het geval is, vanuit de overtuiging dat de nadelen groter zijn dan de voordelen. Maar de opmars van de MRI-scan en de positieve ervaring met actieve opvolging, doen de balans volgens de experts in The Lancet meer in het voordeel van georganiseerde screening voor mannen tussen 50 en 70 overhellen.

Tot het zover is, kunnen mannen natuurlijk op eigen initiatief een PSA-test laten uitvoeren. De Belgische Vereniging voor Urologie (BVU) wil hen daar samen met patiëntenverenigingen toe aanzetten. Met de campagne ‘423’ (lees: ‘four to three’ ) willen ze het aantal prostaatkankerdoden per dag reduceren tot 3. “Bij vroege detectie is de kans op een goede afloop groter dan 90 procent”, zegt Joniau. “Het recept om het tij te keren is dus eenvoudig: sensibiliseren en informeren.”

Volgens de urologen is het een goed idee om vanaf je 50ste tot ongeveer je 70ste geregeld een PSA-test te laten uitvoeren. Op latere leeftijd heeft dat minder zin omdat de kans dat een eventueel ontdekte prostaatkanker je dan nog fataal wordt klein is.

Maar wanneer testen een persoonlijke keuze blijft, is er volgens de Europese Associatie voor Urologie (EAU) een risico dat sommige (oudere) mannen zich te veel laten testen – met overbehandeling als mogelijk gevolg – en andere mannen, die bijvoorbeeld door erfelijke factoren een groter risico lopen, te weinig. Daarom pleit ook de EAU voor een georganiseerde screening. Op die manier zou de sterfte aan prostaatkanker volgens een Europese studie met een vijfde kunnen worden gereduceerd.

Robots bepalen mee

Huisartsenvereniging Domus Medica is minder enthousiast. “Voor Domus Medica is er nog steeds geen plaats voor systematische screening”, klinkt het in het recentste standpunt van de huisartsen. Ze raden ook screening op vraag van de patiënt af, “tenzij de patiënt goed geïnformeerd is over de beperkte voordelen en de gekende nadelen”.

Volgens huisarts Bram Spinnewijn, auteur van het standpunt, valt nog te bezien of de gewijzigde aanpak in de praktijk echt tot minder overdiagnose en overbehandeling leidt. Hij wijst erop dat het aantal prostaatoperaties regionaal verschilt en tussen 2012 en 2022 is gestegen van zo’n 60 tot 90 per 100.000 inwoners.

“Terwijl de urologen beweren dat ze meer terughoudend zijn, blijkt dat niet uit de cijfers”, zegt Spinnewijn. “Heel wat ziekenhuizen hebben robots voor prostaatoperaties aangekocht. Mogelijk is er druk om de zeer dure robots terugbetaald te krijgen. Want we zien een verband tussen het aantal robots in een regio en de kans op operatie.”

Ook het aantal prostaatkankerdiagnoses verschilt regionaal. Zo worden er in West-Vlaanderen meer prostaatkankers vastgesteld dan in andere provincies. De gemiddeld hogere leeftijd van de bewoners van kustgemeenten kan dat verschil niet verklaren want de vergelijking houdt rekening met leeftijd.

“Het lijkt onwaarschijnlijk dat er in West-Vlaanderen meer kanker voorkomt dan elders”, zegt Van Praet. “Mogelijk is het bewustzijn er groter en worden testen er meer aangeboden. Of dat problematisch is, hangt af van welk type kanker je vindt en wat je er vervolgens mee doet.”

Ook Kom op tegen Kanker blijft voorzichtig. “Wij zijn geen voorstander van proactief screenen”, zegt Ann Gils, directeur Preventie en Vroegopsporing bij Kom op tegen Kanker. “Je op eigen initiatief laten controleren mag uiteraard, maar het is wel belangrijk dat je dan goed geïnformeerd bent over de voor- en nadelen.”

Kom op tegen Kanker pleit voor gedegen onderzoek dat duidelijk moet maken of meer MRI-scans tot minder overbehandeling leiden. “In dat geval zullen we ons standpunt over screening misschien herzien”, zegt Gils. Het KCE werkt momenteel aan een update van het onderzoek naar de voor- en nadelen van screening, maar de resultaten daarvan worden pas volgend jaar verwacht.

Of uw arts uit eigen beweging een PSA-test voorstelt, en wat die u adviseert wanneer u er zelf om vraagt, kan dus wat afhangen van welke adviezen die volgt. “Zoek een arts bij wie je je goed voelt en die je goed over alle opties informeert”, adviseert Bogers.

Na zes jaar actieve opvolging moest zijn prostaat alsnog worden verwijderd, gelukkig zonder blijvende gevolgen. Tijdens de lezingen die hij over zijn ervaringen geeft, merkt hij hoe groot het taboe nog is.

“Soms komen echtgenotes of dochters naar mijn lezing in plaats van de man zelf. Veel mannen durven er niet over te praten. Terwijl het om een goede keuze te kunnen maken zo belangrijk is om goed geïnformeerd te zijn.”