Waar blijft toch het aidsvaccin?

Het vaccin tegen aids had er al lang kunnen zijn. Tenminste, daar is Burt Dorman van overtuigd. De biochemicus runde in de jaren tachtig een bedrijf dat succesvol was met de productie van dierenvaccins, toen de aidsepidemie in alle hevigheid losbarstte. De Amerikaan wist dat hiv, het virus dat aids veroorzaakt, leek op het virus dat katten leukemie bezorgt. Daar had hij een vaccin tegen, dus waarom niet op dezelfde manier hiv aangepakt, vertelde hij vorige maand aan het digitale wetenschapsmagazie Wired.

Vacca, Vaccin

De manier van Dorman was de klassieke aanpak: maak het virus dood of kreupel, of hak er een stukje van af en confronteer het immuunsysteem ermee. Dat zal een afweerreactie ontwikkelen, die hoeft op dat moment niet effectief te zijn - het virus is immers onschadelijk - maar bij een volgende, echte virusaanval staat het systeem meteen klaar. En mocht dat niet voldoende zijn, dan beschikt de vaccinoloog nog over een uitgebreide kist met hulpmiddelen: adjuvanten, boosters.

Zo had het altijd gewerkt. Zo had Edward Jenner twee eeuwen geleden ontdekt dat je de pokken kon voorkomen door mensen koeienpokken toe te dienen - het woord vaccin is afgeleid van het Latijn voor koe: vacca. Zo had Jonas Salk midden jaren vijftig een vaccin tegen polio ontwikkeld. En zo waren ook de vaccins tegen de mazelen, kinkhoest of de bof gemaakt.

Zo wilde Dorman een vaccin tegen aids maken: trial and error. De inmiddels 80-jarige is ervan overtuigd dat hij na dertig jaar de succesformule zou hebben gevonden, maar hij kreeg er de wetenschappelijke handen niet voor op elkaar. Hij kreeg er geen geld voor. Rond de millenniumwisseling gaf hij zijn zoektocht op.

Hiv is anders

Terecht, oordeelde Tony Fauci, vooraanstaand aidsonderzoeker en hoofd van het Amerikaanse instituut voor infectieziektes, in Wired. "Hoe gruwelijk of dodelijk het virus ook is - de pokken, polio, of zelfs ebola: er zijn altijd mensen die ervan herstellen." Doorgaans overleeft zelfs de grote meerderheid. En altijd geldt: wie overleeft, heeft het virus volledig uit zijn lichaam verwijderd en is voor de rest van zijn leven immuun. Daar is het concept van de vaccinaties op gebaseerd: geef het lichaam zo'n eerste - onschadelijke - infectie, en de natuur doet de rest.

Maar, zei Fauci. "Hiv is anders. Er is nog nooit iemand met hiv besmet, werkelijk besmet, die daarna virusvrij is geworden." Geen goed gedocumenteerde casus, voegde hij daar aan toe. De wetenschap weet immers nog altijd niet goed raad met Timothy Brown, de Berlijnse hiv-patiënt die in 2007 leukemie kreeg, daarvoor een beenmergtransplantatie onderging en sindsdien virusvrij werd en bleef. Is hij geheel genezen of heeft hij geen last meer van het virus? En kun je zo'n transplantatie wel een aidstherapie noemen?

Duivels virus

Vast staat wel dat hiv een virus apart is, zegt Rogier Sanders, hoogleraar virologie aan de Universiteit van Amsterdam en het AUMC. "Het is een lentivirus, een traag virus. In tegenstelling tot bijvoorbeeld het mazelenvirus, dat zich als een razende verspreidt, verblijft hiv juist jarenlang in een en dezelfde gastheer. Jaren voordat de ziekte zich openbaart en jaren soms voordat het virus op een andere gastheer overspringt. Door die strategie heeft het virus veel trucs moeten ontwikkelen om in een lichaam te overleven. Om het immuunsysteem om de tuin te leiden."

Truc één: hiv is extreem divers. Het virus muteert snel waardoor er talloze varianten in omloop zijn. Een vaccin kan effectief zijn tegen één variant, zodat het immuunsysteem daarop is voorbereid, maar als iemand door een andere variant wordt besmet, staat het machteloos. Sanders: "Hiv is veel diverser dan influenza, het griepvirus. De griepprik moeten we ieder jaar al aanpassen aan de meest verwachte variant. Net als bij de griep zoeken we voor hiv daarom naar een universeel vaccin. Naar een vaccin dat antistoffen maakt, die een breed scala van de diverse varianten neutraliseren."

Het is een duivels virus. Het richt zich tegen de immuuncellen die net bedoeld zijn om de aanval tegen het virus te coördineren. Hiv heeft een eiwitmantel om zich heen geslagen dat de sleutel bevat waarmee het zich toegang tot die immuuncellen verschaft. Antistoffen zouden bijvoorbeeld die sleutel kunnen afdekken waardoor het virus machteloos wordt.

Maar daar is truc numero twee: de eiwitmantel bestaat voor de helft uit suikers. "Die suikers schermen niet alleen de cruciale eiwitdelen af", zegt Sanders. "Het virus haalt die suikers ook bij zijn gastheer vandaan waardoor deze het niet meteen als lichaamsvreemd herkent." Toch ligt hier de weg vrij voor de klassieke vaccinproductie, zou je zeggen. Stel het lichaam bloot aan dit manteleiwit, eventueel met wat hulpstoffen, en dan moet het toch een keer lukken. "Helaas, hier komt de derde truc: het eiwit heeft de vervelende gewoonte in stukjes uiteen te vallen zodra het is losgeraakt van het virus. Het functionele eiwit - met de sleutel - is maar een van de stukjes. Al die andere eiwitdelen van de mantel hebben geen functie, maar leiden het immuunsysteem wel af. De afweer is heel druk met nep te bestrijden."

Een belangrijke stap

Een jaar of vijf geleden zette Sanders samen met Amerikaanse collega's een belangrijke stap. Na twintig jaar onderzoek slaagden ze er in het eiwit stabiel te maken, zodat ze zijn structuur konden ophelderen. En ze het eiwit in een vaccin konden testen. "In 2015 konden we laten zien dat we in proefdieren voor het eerst neutraliserende antistoffen konden opwekken . Dat wil zeggen, we konden die hiv-stam waar het vaccin op was gebaseerd, uitschakelen. De diversiteit van het virus hadden we nog niet getackeld, het waren geen breed neutraliserende antistoffen."

Daar staat het onderzoeksveld nu. Althans, dat deel van het veld dat de route van Sanders volgt. "Er zijn ook andere wegen denkbaar. Het immuunsysteem beschikt ook over killer-cellen. Zogeheten T-cellen die indringers opruimen. Maar een test waarbij die werden geactiveerd, liep slecht af: het vaccin gaf een verhoogde kans op infectie. Er is nu consensus in het veld om niet te veel te mixen, maar om van elke route goed uit te zoeken of het werkt. Ik denk dat de breed neutraliserende antistoffen de meest hoopgevende optie zijn, maar harde bewijzen heb ik niet."

Kuddebescherming

Vorige week kwam een andere route in het nieuws. Een internationaal team meldde in het medisch vakblad The Lancet dat het een aantal experimentele vaccins had vergeleken. Eén vaccin sprong eruit: het gaf bij makaken en bij mensen een goede immuunreactie. Bovendien bleek twee derde van de aapjes beschermd tegen een besmetting met shiv, een hybride van hiv en de apenvariant van hiv. "Dat geeft hoop dat dit vaccin ook bij mensen bescherming biedt", zegt een van de onderzoekers, Hanneke Schuitemaker, hoogleraar virologie aan de Universiteit van Amsterdam en werkzaam bij Janssen Vaccines in Leiden. "Misschien geen 100 procent, maar 60 procent kan ook al veel impact hebben. En dat zou een goede, zogeheten kuddebescherming kunnen geven. In dat geval zijn zoveel mensen beschermd dat het virus wordt ingedamd en de epidemie gestuit."

Het vaccin wekt geen breed neutraliserende antistoffen op, maar Schuitemaker vindt de kritiek van Sanders, dat het dan weinig kans van slagen heeft, 'te kort door de bocht'. "We begrijpen steeds beter dat antistoffen ook op andere manieren het virus kunnen aanpakken. De antistoffen die ons vaccin opwekt, kunnen aan het virus binden. Het lijkt erop dat ze met hun staart cellen van het afweersysteem aantrekken. Die kunnen dan het virus, of een cel die door het virus is geïnfecteerd, opruimen. En het mooie is dat deze antistoffen heel breed zijn, ze zouden in principe moeten werken tegen alle hiv varianten. Ze erkent dat het vaccin nog enkele oppeppers nodig heeft, maar ze is redelijk optimistisch. "Het is niet voor niets dat de NIH, de Amerikaanse financier van medisch onderzoek, de studie naar de effectiviteit van ons vaccin, die nu in zuidelijk Afrika loopt, ondersteunt."

Cocktail

Sanders gooit het over een andere boeg. Hij moet zijn eerste succes - een vaccin tegen één hiv-stam - zien te verbreden. De simpelste manier zou zijn om een vaccin te brouwen met een cocktail van manteleiwitten. "Maar helaas, dat werkte niet zo goed. We hoopten dat als we drie of vier eiwitten bijeenvoegden, we combinatie-effecten zouden krijgen. Eigenlijk hoopten we dat één plus één plus één honderd zou zijn. Niet dus. Eén plus één plus één was gewoon drie. Dat schiet niet op."

Vervolgens keken ze naar de 20 à 30 procent van de hiv-patiënten die zelf breed neutraliserende antistoffen aanmaken. "Sommige deden dat heel goed. Zij maakten de meest fantastische antistoffen aan. Een breed scala. Daar waren ze zelf niet bij gebaat, maar als we dat met een vaccin konden nabootsen en versterken, dan waren we er."

De vraag was, hoe doen die patiënten dat? Sanders: "Wat er gebeurt, is dat het virus binnenkomt en een immuunreactie oproept. Door te muteren, weten enkele virussen daaraan te ontsnappen. Dat triggert de afweer om zich daaraan aan te passen. Na diverse cycli heb je dat brede scala." Dat proces wil hij met vaccins nabootsen. Sanders wil mensen met een reeks vaccins inenten, eerst tegen een heersende stam, en vervolgens tegen gemuteerde virussen die zijn ontsnapt. "Zo ontstaat hopelijk die brede verdedigingslinie. Je loopt het risico dat het immuunsysteem soms de verkeerde kant op gaat, dat het zich wapent tegen een variant die niet opduikt. Maar de vraag is of dat op den duur erg is."

Hij is niet erg optimistisch. "Ik denk niet dat we er al zijn met wat we nu hebben. We hebben nog zeker één doorbraak nodig. Ik vergelijk het wel eens met de opleiding van topvoetballers. Dat vereist een goed trainingsprogramma, maar ook scouts die talentjes opmerken. Men had van mij nooit een Messi gemaakt, hoe goed het trainingsprogramma ook was. Het punt is dat je voor een goed vaccin de juiste b-cellen moet selecteren. Dat zijn de cellen die antistoffen maken. Daar is een enorme variatie in, terwijl maar een paar de goede capaciteiten hebben. We zijn dus op zoek naar dat specifieke talentje onder de b-cellen."

Binnen twee jaar zou er een vaccin zijn

In 1984, nog geen jaar nadat wetenschappers het virus hadden ontdekt dat aids veroorzaakte, verklaarde de Amerikaanse minister van gezondheidszorg Margaret Heckler dat er binnen twee jaar een vaccin tegen zou zijn.

Drie jaar later ging weliswaar de eerste trial van start, maar successen zijn nog niet geboekt. Het verst kwam een trial uit 2009: RV144, ook wel het Thaise vaccin genoemd. De onderzoekers meldden destijds dat het risico van de proefpersonen, die maar liefst zes injecties hadden gehad, om besmet te raken ongeveer een derde was verminderd. Een aangepaste versie van het vaccin wordt nu bij 5400 mensen in Zuid-Afrika getest. De onderzoekers hopen dat dit vaccin het risico halveert.

De wetenschap mag dan beweren dat een vaccin de beste manier is om de aidsepidemie te bestrijden, veel steun van de farmaceutische industrie krijgt ze daarbij niet. Vaccins zijn nu eenmaal niet de kurken waarop deze bedrijven drijven. De totale markt van alle vaccins samen is van dezelfde grootte als die van één cholesterolverlager.

Oud worden met een hiv-besmetting

De eerste vijftien jaar van de epidemie stond de diagnose hiv-besmetting gelijk aan een doodvonnis. Er waren wel middelen beschikbaar, het eerste was AZT in 1986, maar het vertraagde het beloop slechts en op den duur werd het virus er resistent tegen.

De grote ommekeer kwam in 1996 met de combinatietherapie, ook wel HAART: hoogactieve antiretrovirale therapie. Nu werd het virus op minstens drie fronten aangepakt. De therapie bevat medicijnen die de toegang tot de immuuncellen blokkeren, andere middelen voorkomen dat het RNA van het virus wordt ingebouwd in het DNA van de immuuncel, of ze hinderen de vermenigvuldiging van het virus waardoor dit steeds krachtelozer wordt.

Met een hiv-besmetting kon je opeens oud worden, maar ruim twintig jaar later hoort daar een nuancering bij. Wie besmet is met hiv, wordt minder gezond oud, concludeerden onderzoekers van het AMC begin vorig jaar. Ze ondervroegen 600 45-plussers met hiv en een evengrote groep 45-plussers zonder hiv.

De hiv-groep scoorde op alle gezondheidsindicatoren slechter: slechtere bloedvaten, zwakkere botten, mindere hartfunctie, meer orgaanziektes. Alsof ze sneller verouderden. Dat zou aan de leefstijl kunnen liggen - mensen met hiv roken bijvoorbeeld vaker en hebben vaker ondergewicht - maar het zou ook een sluimerend effect van het virus kunnen zijn. Of een bijwerking van de combinatietherapie.

Amsterdam is opnieuw gaststad grote aidsconferentie

Dit weekend begint de 'voorconferentie' van Aids 2018 en maandag is de officiële opening van het tweejaarlijkse evenement, de grootste gezondheidsconferentie ter wereld. Er komen niet alleen wetenschappers op af, maar ook politieke kopstukken en beroemdheden als de Britse prins Harry en de Amerikaanse oud-president Bill Clinton. De organisatie van het congres dat plaatsvindt in de Amsterdamse Rai, verwacht 18.000 deelnemers uit 180 landen.

Is het naast groot ook belangrijk?

Tijdens de conferentie wordt wetenschappelijk onderzoek rond hiv en aids gepresenteerd, onder andere over de stand van zaken met het aidsvaccin, de ontwikkeling van hiv-remmers of hiv-preventiemiddelen als PrEP. Er is ook veel aandacht voor het indammen van de epidemie. Het thema van dit jaar is niet voor niets 'Doorbreek grenzen, bouw bruggen'. Het doel: bepaalde bevolkingsgroepen beter bereiken, onder meer in Oost-Europa en Centraal-Azië, waar hiv een groeiend probleem is.

Tenslotte zijn er veel sessies ingepland voor maatschappelijke kwesties zoals de marginalisering in veel landen van hiv-patiënten of de gevolgen van de maatregelen van de Amerikaanse president Trump - die financiering stopzette van alle ontwikkelingsprojecten die abortus mogelijk maakten en daarmee ook de aidszorg belemmerde.

Waarom wordt het congres gehouden in Amsterdam?

'Wij herinneren MH17' stond afgelopen dinsdag in grote blokletters op de website van de internationale conferentie Aids 2018. In het vliegtuig dat in 2014 boven Oekraïne werd neergeschoten, zaten zes gerenommeerde Nederlandse aidswetenschappers. Zij waren op weg naar dezelfde conferentie, die dat jaar in Melbourne plaatsvond. Ze zijn nooit aangekomen.

In 1992 was de hoofdstad ook al gastheer. Het congres had in de VS moeten plaatsvinden, maar de organisatie liet dat plan varen vanwege het inreisverbod voor mensen die besmet zijn met hiv dat gold onder de regering van Bush sr. Nu is Amsterdam een bewuste keuze, ook omdat het een zogeheten 'fast track city' is: de gemeente spant zich extra in om een aidsloze wereld in 2030 te bereiken.

Hoe staat het met hiv?

Wereldwijd zijn ruim 38 miljoen mensen besmet met hiv. Jaarlijks komen daar een kleine twee miljoen besmettingen bij en elk jaar overlijden ongeveer een miljoen mensen aan de gevolgen van aids. In totaal zijn nu wereldwijd 35 miljoen mensen aan de ziekte overleden. Afrika is het meest getroffen continent met 26 miljoen hiv-besmette inwoners.

En in Nederland?

Volgens schattingen hebben in Nederland ongeveer 22.900 mensen hiv of aids. Jaarlijks overlijden veertig tot vijftig mensen aan de gevolgen van aids, blijkt uit de laatste aidsmonitor (2017). Dat zijn waarschijnlijk mensen die pas als zij een andere ziekte hebben gekregen door lage weerstand, erachter komen dat zij hiv-geïnfecteerd zijn. Het aantal hiv-diagnoses daalt. Waar in 2011 nog 1100 diagnoses werden vastgesteld, waren dit er in 2016 nog 820.