Thuisverplegers die bepaalde zorgverstrekkingen niet verrichten maar wel aangeven bij de ziekteverzekering. Een arts die systematisch te veel aanrekent. Het zijn voorbeelden van zorgverstrekkers die misbruik maken van het Belgische ziekteverzekeringssysteem.

De Dienst voor Geneeskundige Evaluatie en Controle (DGEC) van het Riziv werkte in 2017 97 fraudeonderzoeken af, goed voor een bedrag van vijf miljoen euro. Het gaat vooral over zorgverstrekkingen die niet zijn gebeurd maar wel aangegeven of die te duur werden aangerekend aan de ziekteverzekering. Het Riziv kan de fraudeurs uitnodigen tot een vrijwillige terugbetaling, maar op die manier wordt maar een vijfde van het bedrag gerecupereerd. Het kan de overtreders ook verwijzen naar de Arbeidsauditeur, het Federaal Geneesmiddelenagentschap of het parket.

De DGEC heeft ondertussen een ‘zwarte lijst’ aangelegd van 101 fraudeurs, op wie hij maar moeilijk vat krijgt. Over een periode van drie jaar fraudeerden die 101 zorgverleners samen al voor 5,4 miljoen euro.

Snellere controle

Nieuw is dat de controledienst bij een nieuwe fraudezaak niet meer moet wachten op de afhandeling van een vorige. ‘Vroeger moesten we wachten tot een eerste onderzoek was afgelopen om een tweede onderzoek te starten, wat snel twee tot drie jaar duurt,’ zegt woordvoerder Erik Rossignol.

De 97 fraudezaken van vorig jaar spelen zich voornamelijk af binnen de thuisverpleegkunde (33 cases), een sector die verantwoordelijk is voor de helft van het fraudebedrag. Het Riziv benadrukt dat het ook gaat om niet-zorgverleners binnen de thuisverpleegkundigen en dat de thuisverpleegkundigen niet meer frauderen dan andere groepen. Door het systeem van de derdebetalersregeling heeft de patiënt minder zicht op wat wordt aangerekend. ‘Daar wordt misbruik van gemaakt’, zegt Rossignol.

Elke jaar kiest de controledienst van het Riziv ook enkele zorgverstrekkingen waarvan ze het gebruik en misbruik nauwkeurig in kaart wil brengen. Dit jaar ontdekte de DGEC in de facturatiegegevens dat de helft van de Belgische ziekenhuizen samen 1,5 miljoen euro te veel aanrekende, omdat ze een vorm van hartmonitoring verkeerd had aangegeven. Leidend ambtenaar Philip Tavernier wijst als verklaring naar de ingewikkelde nomenclatuur, de lijst met zorgverstrekking die de ziekteverzekering terugbetaalt, die niet altijd duidelijk is voor de voorschrijver.

Het Riziv focuste ook op korsetten ter ondersteuning van de lage wervelkolom. Die bestaan in alle vormen, maten en prijzen. Het Riziv merkte een stijging op van het totale bedrag dat werd aangerekend voor zulke korsetten, waardoor het vermoeden ontstond dat er vaak onnodig dure korsetten werden voorgeschreven. Ze schreef 809 specialisten en huisartsen aan met concrete richtlijnen om juist en op maat voor te schrijven. ‘We wilden de zorgverlener een spiegel voorhouden,’ zegt Rossignol. Het effect was minder voorschriften, en minder uitgaven. Het totale bedrag daalde van 17,7 miljoen euro naar 16 miljoen euro. Sensibilisering werkt, concludeert het Riziv.