Niet alleen de dikke krijgt suikerziekte

Hij wist het, het was niet zijn terrein. Hij was een chirurg en chirurgen verwijderden tumoren of galstenen. Ze gingen versleten heupen te lijf en hernia’s, of welke kwaal dan ook die met een scalpel te verhelpen was. Chirurgie was de geneeskunde met een directe oplossing voor serieuze problemen.

Daar hoorde suikerziekte niet bij. Bij diabetes faalde het systeem. Diabetes type 2, om precies te zijn, was een verstoring van een delicate lichaamsbalans. Suikerpatiënten waren door allerlei complexe factoren, waar meerdere organen bij betrokken waren, niet meer in staat het suikergehalte in hun bloed binnen verantwoorde grenzen te houden. Die ziekte sneed je er niet even uit.

Normale bloedsuikerspiegels

Maar toch. Toen Francesco Rubino twintig jaar geleden als jonge chirurg aan de slag ging in een New Yorks ziekenhuis, stuitte hij op iets vreemds. Patiënten met extreem overgewicht kregen in het ziekenhuis niet alleen een maagverkleining, bij sommigen werd ook een deel van de dunne darm kortgesloten. De meesten hadden ook diabetes, en toen Rubino de verslagen over deze patiënten doorlas, viel hem op dat bij velen een maand na de operatie de bloedsuikerspiegels al weer normaal waren. Voordat ze ook maar één kilo waren afgevallen. De meesten waren jaren na dato nog altijd diabetesvrij.

Toen hij voorstelde om te onderzoeken of de operatietechniek tegen diabetes in het algemeen kon worden ingezet, dus ook bij slanke suikerpatiënten, werd hij weggehoond. Maar het tij is gekeerd, schreef Rubino vorig jaar in de Scientific American. Diverse onderzoeken hebben inmiddels het nut ervan aangetoond. Zeker 80 procent van de patiënten is na de operatie zo goed als van de diabetes af. Het is niet iets om bij iedereen toe te passen – aan zo’n heftige operatie kleven risico’s – maar, ­besluit hij zijn artikel: “Het is de krachtigste therapie tegen diabetes die we hebben.”

Over het waarom van het succes moet hij het antwoord schuldig blijven. Vermoedelijk is het een hormonenkwestie, speculeert hij. Door het kortsluiten van de twaalfvingerige darm wordt niet alleen het spijsverteringskanaal korter waardoor er minder voedingsstoffen worden opgenomen. Ook komen enkele gal- en darmhormonen, die het suikerregulerende hormoon insuline dwars kunnen zitten, buitenspel te staan.

Hongeren

Dat zou kunnen, reageert Eelco de Koning, als hoogleraar diabetologie verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum en het Hubrecht Instituut in Utrecht. “Eigenlijk ­weten we niet wat die relatie precies is. Maar dat effect kun je ook zonder operatie bereiken. Als een patiënt met diabetes type 2 en overgewicht twee dagen niet eet, wordt zijn suikerspiegel vanzelf vaak normaler.”

Dat beaamt zijn vakgenoot in het UMC van Maastricht, Patrick Schrauwen. “Als iemand gaat hongeren, krijgen de lichaamscellen een energietekort. Die proberen hun voorraden op peil te houden en slaan alle voorbijkomende suiker op. Logisch dus dat de suikerspiegel in het bloed daalt. Maar op de langere termijn is het gunstige effect te danken aan het afvallen. Obesitas is nu eenmaal een belangrijke oorzaak van suikerziekte.”

Meer risicofactoren

Maar het is niet dé oorzaak. 90 procent van de suikerpatiënten heeft overgewicht, maar 10 procent dus niet. Anderzijds hebben ook veel mensen met overgewicht de ziekte niet. De Koning: “Er zijn meer risicofactoren. Daar hebben we op zich een goed beeld van. Weinig beweging, verkeerde voeding, genetische aanleg. Zo heeft op bepaalde eilandengroepen in Polynesië de helft van de bevolking de ziekte. Maar ook die erfelijke factoren vormen geen een-op-eenrelatie met de ziekte.”

En dat zijn algemene factoren. Wat er precies in het lichaam misgaat, op cellulair niveau, is minder duidelijk, zegt hij. “Het gaat om een scala van onderliggende factoren. Daar zijn, ieder voor zich, wel aanwijzingen voor. Zo is er een theorie dat overgewicht gepaard gaat met een wat wij noemen laaggradige ontsteking in het lichaam. Een ontsteking waar je niet meteen ziek van wordt maar waardoor cellen minder goed functioneren en minder goed suikers opnemen of ­afgeven. Maar eerlijk gezegd kunnen we niet exact de vinger leggen op het punt waar het misgaat. We weten het niet.”

Bèta-cellen

Over één aspect heeft de wetenschap wel zekerheid: diabetes ontstaat als de bèta-cellen, de cellen in de alvleesklier die insuline produceren, de vraag in het lichaam niet meer kunnen bijbenen. Vaak wordt gedacht dat diabetes type 2 ontstaat doordat het lichaam ­ongevoelig is geworden voor insuline. Dit ter onderscheid van type 1 waarbij het lichaam dit hormoon niet (meer) produceert. Maar dat is een misvatting, zegt De Koning. “Ongevoeligheid voor insuline is wel een belangrijke oorzaak van type 2, maar niet altijd. Er zijn ­mensen met ernstig overgewicht die toch een perfecte suikerspiegel hebben. De bèta-cellen zijn soms prima in staat hun productie op te voeren. Totdat ze op een grens stuiten.”

Hij noemt zwangerschapsdiabetes als voorbeeld. Kennelijk kunnen de zwangerschapshormonen de insuline dwarszitten waardoor de suikers in het bloed niet goed worden opgenomen. “Na de bevalling gaat het weer goed. Maar we zien wel dat de helft van de vrouwen die zwangerschapsdiabetes hebben gehad, op ­latere leeftijd type 2 krijgt. De zwangerschap is dus een soort stresstest; dan blijkt hoeveel rek er in de capaciteit van de bèta-cellen zit. Of neem ouderen. 10 tot 15 procent van de zeventigplussers heeft type 2. Veel van die ouderen zijn slank. Hier is niet het overgewicht de ­oorzaak, bij hen zijn de bèta-cellen in de loop der tijd iets versleten waardoor ze met hun ­insulineproductie door een ondergrens zakken.”

Vetzuren

Maar wat is nu de primaire oorzaak, vroeg de Amerikaanse arts-hoogleraar Barbara Corkey zich vorig jaar af. Iedereen focust op overgewicht of suikerspiegels, schreef ze in het vakblad The Scientist, en ziet daarbij de drijvende kracht over het hoofd. Dat is volgens de directeur van het Obesitas Onderzoek Instituut in Boston het lichaamsvet. Of preciezer: de hoge concentraties vetzuren die in het bloed van mensen met overgewicht circuleren en net als de suikers organen of spieren willen binnendringen. Door al die vetzuren raken de receptoren overbelast waardoor de opname van ­suiker vermindert.

Dat is ook een theorie, reageren de Nederlandse hoogleraren zuinig, maar ze betwijfelen of het dé theorie is. Ze verklaart niet hoe slanke mensen dan diabetes krijgen, stelt Schrauwen. De suikeropname is een hele cascade van processen. “Bij obese mensen interfereert het vet daarmee. Maar er kunnen ook andere stoorzenders op dit pad zitten. Veroudering, genetische defecten, maar bijvoorbeeld ook een gebrek aan beweging waardoor het vet te weinig wordt gebruikt.”

Vicieuze cirkel

Maar inderdaad, insuline heeft meer te doen dan alleen de opname van suikers uit het bloed, legt hij uit. Het hormoon regelt ook de huishouding van vetten en eiwitten. En het gaat niet alleen om de opname ervan, maar ook om de afgifte. “Insuline remt bijvoorbeeld de afgifte van suikers door de lever. Maar ’s nachts staat dit mechanisme uit, dan vult de lever de suikertekorten in het bloed weer aan.”

Insuline reguleert ook de afgifte van vetten door weefsels. Als er voldoende suikers zijn, moet die vetafgifte juist worden geremd. Schrauwen: “Bij overgewicht, of bij een overaanbod van voedingstoffen kan de insuline al die taken niet meer bijbenen. Er zit veel vet in het bloed waardoor er ook veel vet in de weefsels en organen terechtkomt, zoals de spieren en de lever. Die worden daardoor ongevoelig voor insuline. En zo kom je in een vicieuze cirkel.” Niettemin, voegt hij eraan toe, de ­voornaamste taak van insuline blijft de ­regulering van de suikerspiegel in het bloed. “Al die andere taken staan ten dienste van het suikerwerk.”

Lastig ingrijpen

Voor een therapie zit daar ergens de kern, zegt De Koning uit Leiden. “Als we begrijpen waardoor de bèta-cellen de productie van ­insuline niet meer kunnen bijbenen, of als we dat kunnen zien aankomen, zijn we al een heel eind. Hoewel het heel lastig zal blijven om in dat proces met geneesmiddelen in te grijpen.”

We zijn al flink opgeschoten door het besef dat je diabetes niet van vandaag op morgen ­oploopt, maar dat het een geleidelijke ziekte is, vult Schrauwen aan. “Vijftien jaar geleden zei een huisarts nog bij een bloedsuikerspiegel van 6,1: ‘Dat is aan de hoge kant, maar nog ­onder de norm. Er is dus niets aan de hand.’ Nu komt hij in actie. En voor de meeste mensen betekent ‘actie’: afvallen! Maar ja, daar hebben we ook geen eenvoudige oplossing voor.”