
Formulier ingevul en ondertekend af te geven aan uw chef.
Tenminste 14 dagen voor de datum dat u de ziekte wilt laten beginnen inleveren,
om zodoende het bedrijf goed te laten functioneren(voor zover het nog functioneert)
NAAM:.........................................................................
VOORNAAM:..............................................................
ADRES:.........................................................................
POSTCODE:............WOONPLAATS:.........................
TELEFOON:.................................................................
UREN WAAROP U GESTOORD MAG WORDEN:..........................
Heeft u reeds eerder een aanvraag ingediend voor dezelfde ziekte? Ja/Nee*
Zo ja,op welke datum?:....../......./20....
Hoe wenst u dat de ziekte zal verlopen?
Goedaardig/ernstige koorts/besmettelijk/ongeneeselijk/blijvende invaliditeit/dodelijk*
Indien het een dodelijke ziekte betreft,wenst u dan dat de leiding aanwezig
is bij de uitvaart?
Ja/Nee*
Plaats waar u wenst ziek te zijn:
Thuis/ Center parcs / Franse zuidkust/ Spanje / Griekenland*
Indien u wenst dat de ziekte besmettelijk is,voor wie moet dit dan zijn?
Directie/ Chef / leidinggevend / collega..........................................................*
Wenst u dat uw partner wordt ingelicht? Ja /Neen*
Als medicijn wens ik:
Belangstelling / massage 1 frisdrank 1 bier / jenever............................................*
Duur van de door u gekozen ziekte:
...........dagen / ..............weken /...........maanden /............jaren*
* Schrappen wat niet past.
Ondergetekende verklaart de gegevens daar waar mogelijk
naar waarheid te hebben ingevuld.
Plaats....................
Datum...../......./20......
Handtekening:
1 reactie op dit bericht
Thanks...
Bedankt voor de link. je hebt een echt toffe blog. Ik zal hier zeker nog dikwijls komen rondneuzen :-)
Groetjes van uwe muziekvriend
Marcel