Meer over stap 3: de slaap is de spiegel van de dag

Conditionering treedt op na ongeveer drie weken slecht slapen. Door te blijven piekeren of door slechte gewoonten krijgt het bed dan alsmaar meer de betekenis van ‘de plaats waar ik wakker lig’. Dat maakt je gespannen, waardoor de kans kleiner wordt dat je snel inslaapt.

Het principe van conditionering werd ontwikkeld door Pavlov: hij ontdekte dat honden al begonnen te kwijlen als ze de verzorgster in witte schort zagen die het eten bracht. Om dat verder te onderzoeken liet Pavlov elke keer voor het eten een bel rinkelen. Na een tijd gingen de honden al kwijlen bij het rinkelen van de bel, zelfs als ze geen eten kregen.

We moeten dus zien te bekomen dat het bed terug de prikkel tot slaperigheid uitlokt. Dit kan door stimuluscontrole: als je na 20 minuten niet slaapt kun je best opstaan en iets saai gaan doen. Een strip lezen, postzegels sorteren, strijken, noem maar op. Je gaat pas terug naar bed als je je slaperig voelt. Dit doe je telkens opnieuw, tot je slaapt. Best doe je dit in combinatie met relaxatieoefeningen of nog beter door autosuggestietechnieken.

Zo heb ik een man van 63 jaar in behandeling gehad, met een uitgebreide ziektegeschiedenis. Op een bepaald moment werd hij in het ziekenhuis opgenomen wegens obstipatie, en daar begonnen zijn slaapproblemen. Een half jaar later had hij nog steeds moeilijkheden met inslapen, hij werd ’s nachts wakker en ’s morgens werd hij te vroeg wakker. Hier was duidelijk een verkeerde conditionering ontstaan in het ziekenhuis. Slaapmedicatie, antidepressiva en trazolan hielpen niet. Door de slaapproblemen voelde hij zich niet goed, ook zijn eetlust was beneden alle peil en hij begon zich meer en meer zorgen te maken. Een duidelijk voorbeeld van piekeren en opbouw van een vicieuze cirkel.

We pasten bij deze man de zojuist beschreven stimulus-controle toe, dwz dat hij terug moest opstaan als hij na 20 tot 30 minuten nog niet in slaap was gevallen, om dan iets ontspannends te doen. Dit werd gecombineerd met de eerste oefening van de cd. Op de tweede afspraak vertelde hij dat het nog 2 uur duurde eer hij in slaap viel, maar dat hij opnieuw een aangenaam gevoel had om in bed te liggen en dat hij zich kalmer voelde. Dat zijn natuurlijk erg belangrijke veranderingen.

Ik paste vervolgens een oefening toe waarbij alle gedachten op een scherm weggeprojecteerd worden.

Toen ik hem de volgende keer zag had hij veel beter geslapen en ook zijn eetlust was terug in orde. Door eenvoudige maatregelen heeft hij zijn negatieve verwachtingen en het piekeren kunnen veranderen, waardoor hij alsmaar sneller in de goede richting evolueerde.

Ook depressie moet worden uitgesloten. Dit komt erg vaak voor en gaat bijna altijd gepaard met slaapproblemen. Het is wel zo dat de slapeloosheid niet per sé het gevolg is van een depressie, maar ze komen wel vaak samen voor en ze versterken mekaar. Soms is het duidelijk dat we te maken hebben met een depressie. Dit geeft namelijk de volgende klachten, waarvan de eerste twee het meest aanwezig zijn.

Sombere stemming
Verlies aan interesse

Verder ook:
Besluiteloosheid/concentratieproblemen
Gevoelens van waardeloosheid/schuld
Gedachten aan dood of eventueel aan zelfdoding
Agitatie of remming
Vermoeidheid of energieverlies
Slapeloosheid of overmatig slapen
Verandering van eetlust of gewicht

Depressie geeft  problemen bij het inslapen door veelvuldig piekeren, je wordt 's nachts ook meer wakker, waarbij het inslapen moeilijker is en 's morgens wordt je te vroeg wakker. Dit is al voldoende reden om 's morgens met een moe gevoel de dag te beginnen, maar daar bovenop voel je je moe door de depressie zelf.
Typisch bij depressie is een gevoel van vermoeidheid dat beter wordt naar de avond toe. Dit is een manier om het onderscheid te maken tussen een moeheid ten gevolge van lichamelijke oorzaken of psychische redenen.

In andere gevallen zijn de typische klachten van depressie niet aanwezig en klagen de mensen vooral over moeheid, slaapproblemen en weinig zin om aan iets te beginnen. Dit noemt men een gesluierde depressie, ze is wel aanwezig, maar niet duidelijk genoeg voor de persoon zelf of voor de hulpverlener. Er ligt als het ware een waas over. Als dan de eerste stappen in de behandeling niet lukken komen langzaam de meer typische klachten boven water. In deze gevallen is zowel een behandeling nodig voor de depressie zelf als voor de eventuele slaapproblemen. Het ene behandelen zonder het andere geeft dan niet zo'n goede resultaten.

Het gevolg is een belangrijke slaperigheid en moeheid overdag. Ook op andere gebieden ontstaat schade: hoge bloeddruk met als gevolg verkalking ter hoogte van de bloedvaten, vernauwing van de kransslagaders, beroertes.

Het is niet zo eenvoudig om deze aandoening op te sporen, patiënten ondervinden wel een opvallende vermoeidheid overdag, maar klagen niet over hun slaapkwaliteit. Zij weten niet wat ze ’s nachts doormaken. Meestal komt het initiatief tot verder onderzoek via de partner, die de ademstilstanden en het snurken soms niet meer kan aanzien (of aanhoren). De diagnose wordt gesteld tijdens een slaaponderzoek in een slaap-waaklabo. Dit probleem kan verholpen worden door het dragen van een masker ’s nachts, waarbij lucht met lichte overdruk door de neus geblazen wordt.

Als je merkt dat jouw partner luid snurkt en overdag moe is, moet hij dringend naar een arts worden verwezen om slaapapneu uit te sluiten. Tussen haakjes: mensen die luid snurken en overdag niet moe zijn lopen nog steeds 20 % kans op het slaapapneusyndroom! Als je luid snurkt en daarbij overdag ook nog moe bent is die kans 40 %!

Medicatie?

• Best alleen bij acute slapeloosheid (minder dan 3 weken)
• Als zeer ernstig
• Als je onder extreme druk staat
• Onder strikte voorwaarden
  • beperkt in de tijd: liefst niet langer dan 1 week
  • minimaal effectieve dosis

Uitgeslapen wakker worden heeft me zalige nachten bezorgd. Bruno Ariens biedt meer dan een boek. Zijn methode is een supergoed product: wetenschappelijk correct en glashelder voor de leek leidt de auteur de slapeloze piekeraar naar dromenland door zijn inzichten in het boek en zijn stem in de slaapkamer. Hij creëerde het beste zelfhulpproduct in België en tot ver over de Atlantische oceaan. Duizenden slapelozen zullen dankzij zijn ‘toolkit’ honderden uren per jaar meer, zaliger en dieper slapen. Ik beveel het boek aan iedereen aan. - Dr. Paul Koeck, CEO van Coachteam.  -  http://www.coachteam.com

We kunnen het woord autosuggestie splitsen in auto (zelf) en suggestie (denkbeeld). Bij autosuggestie passen we dus denkbeelden toe op onszelf. Met denkbeelden bedoelen we niet zomaar losse ideeën die je te binnen schieten, maar wel voorstellingen die op het onbewuste inwerken.

Bij deze technieken maken we gebruik van je vaardigheid om suggesties tot het onbewuste toe te laten. De ene mens kan dat al beter dan de andere, maar bij 90 procent van de mensen gaat dat van gemiddeld tot erg goed. Het is ook een vaardigheid die aangeleerd en getraind kan worden, net zoals zwemmen of pianospelen.

De juiste gemoedstoestand voor autosuggestie wordt bereikt door de combinatie van relaxatie en gerichte concentratie op een beperkt deel van het aandachtsveld. Deze geestesgesteldheid is heel natuurlijk en komt dagelijks voor zonder dat we ons hiervan bewust zijn. Als je bijvoorbeeld over de snelweg rijdt, kan het gebeuren dat je je afvraagt of je een bepaalde afrit al voorbij bent of niet. Het is niet tot je doorgedrongen omdat je aan andere dingen aan het denken was. Een ander voorbeeld: je bent in een spannend boek verdiept. Als iemand iets vraagt, heb je er schijnbaar helemaal niets van gehoord. Je was zo sterk op het verhaal gericht, dat al de rest niet tot je bewuste doordrong.

Autosuggestie werkt het best bij de combinatie van diepe relaxatie en het gebruik van denktechnieken, zoals aandachtsafleiding en visualisaties. Visualisaties zijn beelden die je je in gedachten voorstelt. Dat kan een herinnering zijn aan je geliefkoosde vakantieplekje, een fantasie over hoe je je zou willen gedragen, een voorstelling van een vijver met een spiegelglad wateroppervlak of wat je maar wilt. Ook bij slaapproblemen kunnen deze denktechnieken helpen om je van je hinderlijke piekergedachten af te leiden, zodat de juiste ontspanning om in slaap te vallen bereikt kan worden. Voor een praktisch voorbeeld klik hier.

1. Relaxatie en autosuggestie

• • Relaxatie heeft haar nut al vaak bewezen
  • Kinesisten, hypno- en gedragstherapeuten
  • Combinatie relaxatie en autosuggestie

2. Cognitieve gedragstherapie

combinatie van slaapeducatie (informatie), slaaphygiëne, stimuluscontrole, slaaprestrictie, relaxatie en slaapdagboeken

3. Groepsaanpak van slaapklachten

een groep patiënten krijgt verschillende sessies aangeboden onder de vorm van een slaapcursus

4. Slaap- en waakcentrum

• • Bij vermoeden van slaapapneu, narcolepsie, rusteloze benen of nachtelijke spiersamentrekkingen
  • Controle van de hersenactiviteit, het hartritme, ademhaling, oogbewegingen, zuurstofgehalte in het bloed, eventueel snurken, lichaamshouding en spierspanning

1. Altijd rond hetzelfde tijdstip opstaan

• • Best naar bed wanneer we ons slaperig voelen
  • Vermijd te lang uitslapen in het weekend

2. Het bed dient alleen om in te slapen of te vrijen

• • Slaapkamer en bed: plaatsen voor slaap en rust.

       → stimulans om makkelijker in te slapen

• • Best niet lezen, TV kijken of geconcentreerd bezig zijn in bed

3. Dutjes overdag vermijden

         De kwaliteit van de slaap is afhankelijk van de intensiteit van de dag

4. Beperk het gebruik van alcohol

• • Eerste helft nacht: voldoende diep, maar minder REM-slaap
  • Tweede helft nacht: onrustiger, meer wakker worden, nare dromen
  • Te vroeg wakker worden

         Resultaat: minder diepe slaap

5. Beperken van koffie, cola, zwarte thee of nicotine

• • sterk opwekkend
  • effect tot 8 à 14 uren, halfwaardetijd cafeïne is 5 uur

6. Geen zware maaltijden vóór het slapengaan

• • Zware maaltijd verstoort het inslapen en doorslapen
  • Ga ook niet met honger naar bed

7. De inrichting van de slaapkamer

• • Temperatuur niet te warm of te koud
  • Verluchting
  • Verduistering
  • Bed
  • Geluid beperken, desnoods oordopjes

8. Geen inspannende activiteiten enkele uren voor het slapengaan

•  Intensief sporten geeft veel adrenaline → veel energie komt vrij.
•  Tijd nodig om terug te schakelen naar een lager energieniveau.
•  Lichte vormen van beweging: goed
•  Ook een spannende film of een spannend boek verhoogt de spierspanning

9. Lichamelijke activiteit overdag is gewenst

         Regelmatige fysieke inspanning overdag leidt tot beter slapen

10. Rustpauze voor het slapengaan

•  Belang van een goed slaapritueel!
•  Wandeling, yoga
•  Praten met uw partner
•  Ademhalings- of ontspanningsoefeningen, rekoefeningen
•  Muziek, lezen
•  Warm bad of douche
•  Kop warme melk

11. De klok wegzetten

            Steeds kijken naar de klok → meer spanning

12. Vermijden om lang wakker te liggen in bed: stimuluscontrole en slaaprestrictie

•  Na 20 minuten niet in slaap: opstaan, naar een andere kamer en je ontspannen
•  Pas terug naar bed als u zich slaperig voelt
•  Elke keer opnieuw opstaan
•  Slaaprestrictie:
  • • de tijd, doorgebracht in bed, beperken tot de slaaptijd zelf
    • later gradueel opbouwen

1. De structuur van de slaap
We kunnen 2 soorten slaap onderscheiden:

1. Non-REM-slaap
   ·        Stadium 1 en 2 = lichte slaap
   ·        Stadium 3 en 4 = diepe slaap
   Diepe slaap hebben we nodig voor het lichamelijk herstel, onder andere door de productie van groeihormoon tijdens de diepe slaap.

    2.    REM-slaap = droomslaap 

De slaap wordt na fase 4 minder diep, en gaat over in de REM-slaap, zo genoemd vanwege de karakteristieke “rapid eye movements”, ook wel droomslaap genoemd, die ongeveer 10 minuten duurt. Tijdens deze fase is er een sterke activiteit van de hersenen. Dit is nodig voor psychologisch herstel. Er wordt grote kuis gehouden in onze hersenen, een beetje zoals het defragmenteren van een PC, zodat overbodige zaken worden gewist en belangrijke dingen bij mekaar gehouden.

We slapen niet in één ruk tot ‘s morgens:
De slaap is opgebouwd uit verschillende fasen, waarbij diepe en lichte slaap mekaar afwisselen. Deze cycli duren ongeveer 1,5 uur en herhalen zich een vijftal keren per nacht. 

Gedurende onze slaap kunnen “microslaaponderbrekingen” optreden. Dit zijn plotse overgangen van diepe naar lichtere slaap tot zelfs kort wakker worden. Vaak duurt dat maar enkele seconden. Deze zeer korte onderbrekingen kunnen tot 10 keer per uur optreden en omdat ze zo kort zijn, zijn we er ons niet van bewust. Deze perioden van ondiepe slaap en korte onderbrekingen stellen ons in staat om ons eens om te draaien, bewust of onbewust vast te stellen dat alles veilig is in huis, waarna we dan snel terug dieper inslapen.
 

2. Het belang van de eerste 4 uur slaap

Niet de uren voor 12 uur maar de eerste vier uur slaap tellen zwaarder door: meest diepe slaap!

3. Invloed van de leeftijd op de slaapstructuur

·        De gemiddelde slaapduur verandert niet veel

·        er treden wel veranderingen op in het slaappatroon

Het duurt langer voor je in slaap valt

Minder diepe slaap

Vaker wakker worden

Minder behoefte aan slaap

Meer lichamelijke kwaaltjes en medicijnen

4. Kort- en langslapers

Sommige mensen komen toe met 5 tot 6 uur slaap, andere hebben meer dan 8 uur nodig. Hier kun je zelf niets aan veranderen, de slaapduur is immers erfelijk bepaald. Je zult dan ook niet tijdens je jeugd een langslaper zijn, later een kortslaper en bij het ouder worden terug een langslaper.

5. De slaap is de spiegel van de toestand overdag

Een actieve dag met veel lichaamsbeweging

            →   meer kans op een diepere slaap

6. Slapen is een normale overgang na ontspanning

Je kunt niet leren slapen, maar wel leren je te ontspannen,

                        zodat de slaap na verloop van tijd vanzelf volgt.

7. Effect van slaapmedicatie

·        benzodiazepines verstoren de slaaparchitectuur:

                        Meer lichte slaap (fase 1 en 2)

                        Minder diepe slaap (fase 3 en 4)

                        Onderdrukking van de REM-slaap

·        “hang-over” effect

                        ‘s morgens suf, duizelig, hoofdpijn, minder       kunnen concentreren

·        Bijwerkingen:

                        spierverslapping, slaperigheid overdag, geheugenproblemen

·        Gewenning:

                        treedt op na 2 weken!

                        het gewenste effect verdwijnt, afhankelijkheid of verslaving treedt op

·        Ontwenningsverschijnselen:

zweten, beverigheid, depressieve gevoelens, overgevoeligheid voor licht of harde geluiden, tijdelijk slechter slapen

8. Het belang van conditionering

            na ongeveer drie weken slecht slapen

·        T.g.v. piekeren

·        Door een verkeerde gewoonte

Wordt BED = plaats van spanning of activiteiten

9. Denkprocessen die een vicieuze cirkel doen ontstaan

            Piekeren over werk,

spanning met partner,

angst over gezondheid, kinderen, …

→ Niet goed kunnen inslapen → angst om opnieuw niet goed te kunnen slapen

→ Meer spanning

10. Als het piekeren te erg wordt

            Het steeds piekeren over het slaapprobleem:

            oorzaken – klachten – gevolgen

            is erg belangrijk in het ontstaan + onderhouden

             van de slaapklachten.

            Oplossing: verplaatsen van de aandacht

                                   pieker- moment en plaats

                                   mindfulness, gedragstherapie

Een goed onderzoek door je arts is erg belangrijk! In de eerste plaats worden ernstige of mogelijk levensbedreigende oorzaken van slapeloosheid uitgesloten zoals:

• Depressie met zelfdodinggevaar
• Psychose (waanvoorstellingen en hallucinaties)
• Ernstige acute intoxicatie (ten gevolge van alcohol, drugs of medicatie)
• Hyperthyroïdie (te snelle werking van de schildklier)

       of bepaalde slaap- waakstoornissen zoals

·        Slaapapneu-syndrooom

·        Narcolepsie

Na de dringende oorzaken worden andere aandoeningen uitgesloten. Ze zijn niet levensbedreigend maar komen veel vaker voor.

·        Psychosociale problemen

·        Stemmings- en angststoornissen

·        Lichamelijke aandoeningen

·        Verstoring dag- en nachtritme

·        Genotsmiddelen en medicatie

·        Rusteloze benen en periodieke beenbewegingen

De aanpak van slapeloosheid bestaat uit drie logische stappen:

1. Eerst moet worden nagegaan wat de oorzaak is van de slapeloosheid. In dat geval kun je immers een aangepaste behandeling krijgen.

2. Als geen duidelijke oorzaak aan het licht komt of indien de oorzakelijke behandeling faalt, gaan we over tot de niet-medicamenteuze aanpak. Hierbij onderscheiden we opnieuw drie interventieniveaus:

1. duidelijke informatie over slaap en slaapstructuur
2. slaaphygiëne (slaapadvies): alles wat gebeurt rond het slapengaan
3. relaxatie, cognitieve gedragstherapie of verdere verwijzing (bvb een slaap- en waakcentrum)

Deze aanpak zonder slaapmedicatie vraagt van jezelf en je huisarts inspanning en geduld. Geef jezelf de tijd om je slechte slaapgewoonten af te leren en het gewone slaappatroon opnieuw aan te leren. De grootste valkuil is dat je het niet lang genoeg volhoudt. Je hebt ongeveer twee tot drie weken nodig om opnieuw een gewoon slaappatroon te ontwikkelen. Maar de vorderingen die je maakt met deze niet-medicamenteuze aanpak behoud je ook op langere termijn! Ook slaapklachten die al jarenlang bestaan, kunnen nog met goed gevolg behandeld worden.

3. De derde stap van het beleid: slaapmedicatie. Dit  geven we bij voorkeur alleen in  uitzonderlijke situaties.

Veel mensen hebben het gevoel dat hun slaapprobleem niet op te lossen is en berusten dan maar in het onvermijdelijke wakker liggen of ze grijpen naar een slaappil.
Nochtans bestaan er goede oplossingen, ze vragen wat doorzettingsvermogen, maar is een goede slaap niet de moeite waard om je er voor in te zetten?

De medische richtlijn voor de aanpak van slapeloosheid is op zich een parel van bruikbare informatie. We zullen ze stap voor stap bekijken en toegankelijk maken gedurende de volgende weken.  In aansluiting op deze richtlijn kun je oefeningen toepassen om het piekeren af te leiden.

Informatie over het boek 'Uitgeslapen wakker worden' zie: www.standaarduitgeverij.be/medisch