MENNO IS ACHT. HIJ WIL GRAAG EEN VRIENDJE HEBBEN, MAAR HET LUKT NIET. OP SCHOOL WORDT HIJ GEPEST. ALS IEMAND IN DE KLAS EEN GRAPJE MAAKT, BEGRIJPT HIJ NIET WAAROM ER GELACHEN WORDT. HIJ MAAKT GRAPJES WAAR NIEMAND OM LACHT EN HIJ LACHT OM DINGEN DIE NIEMAND GRAPPIG VINDT. MENNO ZIT ER STEEDS NAAST. HIJ BEGRIJPT NIET WAT ER IN ANDEREN OMGAAT EN HOE HIJ MET ANDEREN MOET OMGAAN.
Problemen in de sociale omgang komen vaak voor bij kinderen. Meestal zijn het verstoringen die spontaan of met enige hulp verbeteren. Soms zijn het aangeboren ontwikkelingsstoornissen. We hebben het dan over contactstoornissen. Er is een aantal stoornissen dat samen het autisme spectrum vormt. De belangrijkste zijn autisme, het syndroom van Asperger en de aan autisme verwante stoornis PDD NOS. Bij kinderen met een autistische stoornis verloopt, naast een aantal andere kenmerken, het sociale denken niet normaal. Maar ook kinderen met hechtingsproblematiek kunnen problemen in sociaal denken vertonen. De kwaliteit van de opvoedingsrelatie is belangrijk voor de kwaliteit van het sociale denken.
Autisme spectrum stoornissen
In een recente studie beschrijft Lorna Wing(1) de hoofdkenmerken van autistische stoornissen als volgt: ernstige tekorten in contact, in communicatie en een beperkte interesse in activiteiten. Ze beschrijft ook drie vormen van autisten: het teruggetrokken autistische kind, het passieve kind en het actieve maar vreemde kind.
Het teruggetrokken autistische kind is extreem in zichzelf gekeerd, leeft als het ware in een schelp. Er is geen sprake van wederkerigheid en de cognitieve mogelijkheden, de intelligentie, is laag. Passieve autistische kinderen zoeken niet actief contact, maar ondergaan contact wel. Ook zij hebben een gebrek aan wederkerigheid en zij kampen met duidelijke communicatieve problemen. De derde groep, actief maar vreemd, heeft de beste cognitieve mogelijkheden, de hoogste intelligentie van normaal tot soms hoger dan gemiddeld. De autistische kinderen uit deze groep kunnen heel claimend zijn in aandacht vragen. Ook bij deze groep kinderen bestaan problemen in de wederkerigheid.
Dé autist bestaat niet, er zijn grote verschillen in problematiek en in intelligentie. Daarnaast heeft ieder kind een eigen karakter en groeit ieder kind op in een unieke opvoedingssituatie. Nóg moeilijker om het beeld autisme scherp te herkennen, is dat er vaak sprake is van meerdere problemen dan alleen autisme, bijvoorbeeld een combinatie met ADHD, met hyperactiviteit, met concentratiestoornissen.
De aan autisme verwante contactstoornissen is een vage groep stoornissen waarbij de hoofdkenmerken van autisme wel aanwezig zijn, maar in mindere mate. Deze groep heeft vaak een redelijke intelligentie, maar in sociaal opzicht valt ze net als het autistische kind uit. Ze zijn vaak (sociaal) angstig, ze hebben moeite met het onderscheid tussen fantasie en realiteit, moeite met het begrijpen van humor en ze hebben net als het autistische kind en het kind met het syndroom van Asperger weinig invoelend vermogen.
Het verschil tussen autisme en het syndroom van Asperger is de aanvang van de stoornis: bij autisme vóór het derde levensjaar en bij het syndroom van Asperger is dat vaak veel later. Daarnaast zijn zowel de taal, als de intelligentie bij kinderen met het syndroom van Asperger goed ontwikkeld, in tegenstelling tot het beeld autisme. Kinderen met het syndroom van Asperger zijn vaak eenzijdig - zeer intelligent. Maar hun sociale intelligentie is zeer zwak met alle gevolgen van dien. Ze willen wel contact met anderen, maar het lukt niet. Ze spreken niet dezelfde taal, ze gedragen zich anders, ze begrijpen andere mensen vaak niet. Meestal hebben ze een eenzijdige en beperkte belangstellingssfeer en kunnen ze zich niet op empathische, invoelende wijze, in de ander verplaatsen.
Het sociale denken
Vanaf hun vroegste jeugd vormen mensen zich een idee van wat anderen denken en voelen. Ze maken zo een 'theorie' over hoe anderen zijn. Om deze theorie te kunnen vormen is het nodig zich te verplaatsen in een ander. Op grond daarvan ontstaat 'invoelen' en 'aanvoelen' van wat er in een ander gebeurt. Zo kan men voorspellen wat een ander zal doen of denken en kan men zijn eigen gedrag daarop afstemmen. Deze theorie over hoe anderen denken en voelen wordt de Theory-of-mind genoemd, kortweg de TOM (2).
De meeste kinderen kunnen normaliter rond hun derde levensjaar op basis van gedrag van anderen bepaalde gedachten, gevoelens en bedoelingen van anderen afleiden. Ze geven zo betekenis aan het gedrag van die ander. Hiermee hebben kinderen met autisme spectrum stoornissen echter grote moeite. Een voorbeeld: Er staan twee schreeuwende jongens tegenover elkaar en er omheen staat een groep kinderen die ook schreeuwen. Als ik betekenis geef aan wat ik zie en me probeer te verplaatsen in de situatie, maar ook in de gedachten, gevoelens en bedoelingen van deze kinderen zou ik kunnen zeggen dat die twee jongens ruzie hebben en dat de ene boos en de ander bijvoorbeeld bang is, met daar omheen een groepje over en weer roepende kinderen. Als ik alleen maar beschrijf wat ik zie, dan zeg ik dat ik twee jongens tegenover elkaar zie staan schreeuwen, en ik ook nog acht andere kinderen in een kring er omheen zie staan. In plaats van de ruzie en het kijken te benoemen, zou ik kunnen melden dat vier kinderen een blauwe broek aan hebben.
Deze laatste beschrijving zou de beschrijving door een autistisch kind kunnen zijn, die geen betekenis verleent aan wat hij of zij ziet.
De kern van autisme spectrum stoornissen is in feite moeite met de goede betekenis te verlenen aan sociale situaties. De basis hiervoor is lichamelijk van aard. We weten nog niet veel over de oorzaken van autisme spectrum stoornissen. Wat we in ieder geval wel weten is dat het een aangeboren stoornis is, waarschijnlijk met een erfelijke basis, waarbij de hersenen niet normaal functioneren, onder andere op het gebied van informatieverwerking van sociale situaties. Het is een prikkelverwerkings stoornis waardoor de kinderen inkomende zintuiglijke prikkels (zien, horen, voelen) niet goed kunnen verwerken: ze zien anders, horen anders, voelen anders en dus reageren ze anders, ook in sociaal opzicht.
Sociaal denken en TOM
Een onderdeel van de sociaal-emotionele ontwikkeling is de sociaal-cognitieve ontwikkeling waarbij het denken over sociale gebeurtenissen centraal staat. Andere begrippen die verband houden met sociaal-emotionele ontwikkeling zijn empathie, invoelend vermogen, emotionele intelligentie of sociale intelligentie. De basis van dit alles wordt gevormd door de theorie die ieder mens maakt over hoe anderen denken en voelen, de Theory-of-mind, de TOM.
De TOM wordt van baby af aan opgebouwd door waarnemen en imitatie (gericht kijken, luisteren en gericht nadoen), emotieherkenning (bijvoorbeeld: wie is boos, bang, blij, verdrietig en waarom?) en het 'doen-alsof vermogen (bijvoorbeeld doen alsof je heel erg boos bent). Kinderen met een autistische stoornis hebben een gebrekkige TOM, hun idee van wat er in anderen omgaat is erg gebrekkig.
Met behulp van een test, de zgn. TOM-test (2), kan onderzocht worden of de TOM voldoende is ontwikkeld. Deze test maakt een sterkte-zwakte analyse op het gebied van zich verplaatsen in een ander. De uitkomst geeft aan waar het kind extra hulp nodig heeft om een goed beeld te vormen van sociale situaties, en waar het reeds voldoende is ontwikkeld. Vervolgens kan het kind op grond hiervan worden getraind (3).
Het uitgangspunt van hulp op basis van de TOM is, dat als je sociaal gedrag wilt veranderen, je eerst sociaal inzicht moet oefenen, stimuleren en ontwikkelen. Als je sociale inzichten versterkt, zullen sociale vaardigheden daar logisch uit voortvloeien en misschien niet eens getraind hoeven worden. Het probleem bij kinderen met contactstoornissen zit niet zozeer in hun sociale vaardigheden alswel in hun gebrek aan sociaal inzicht waardoor ze zich niet vaardig gedragen.
Uit onderzoek blijkt dat werken aan sociaal inzicht mogelijk is, tot op zekere hoogte ook bij autisme spectrum stoornissen. Dit laatste is wel afhankelijk van de ernst van de problematiek en de intelligentie.
Een gebrekkige TOM alleen bij autisme spectrum stoornissen?
Problemen met sociaal inzicht komen niet alleen bij autisme spectrum stoornissen voor. Laten we met een voorbeeld uit onderzoek(4) duidelijk maken hoe dit wordt onderzocht.
In het onderzoek wordt het kind een smartierol getoond, waarbij de vraag wordt gesteld: 'wat denk je dat hier in zit?' Kinderen kennen dit snoepgoed en antwoorden zonder uitzondering: 'smarties' of 'snoepjes'. Vervolgens maakt het de rol open en er blijkt een pen in te zitten. Dan wordt het kind verteld dat er straks een ander kind komt die ook gevraagd wordt wat er in de gesloten rol zit. Het kind moet dus voorspellen wat het andere kind zal antwoorden. Om dat te kunnen moet het kind zich in het andere kind verplaatsen. Als het kind rekening houdt met wat het andere kind daadwerkelijk weet, zal het antwoord luiden: 'smarties'. Het kind onderkent dan dat de misleide persoon een ander idee heeft van de situatie dan hijzelf en dat dit leidt tot een andere reactie. Uit het onderzoek blijkt dat veel kinderen met sociaal onhandig gedrag, maar ook kinderen met sociaal-emotionele problemen, zoals pesten of gepest worden, moeite hebben met deze gevolgtrekking. Ook kinderen met contact- en communicatieproblemen die niet binnen het spectrum autisme vallen hebben vaak een gebrekkige TOM. Een gebrekkige TOM is kenmerkend voor sociaal- emotionele onrijpheid in het algemeen.
De TOM bij kinderen met hechtingsproblemen
Hechtingsproblemen hebben hun wortels in een onveilige gehechtheidsrelatie met de opvoeders. Gehechtheid is een duurzame emotionele band tussen kind en verzorger. De kwaliteit van de hechtingsrelatie is niet voor ieder kind gelijk en is afhankelijk van de kwaliteit van de interactie opvoeder opvoedeling. De gevolgen van hechtingsproblemen die we vaak in meerdere of mindere mate zien bij kinderen in pleeggezinnen variëren onder andere van rusteloosheid, afleidbaarheid, tot prikkelbaar en agressief gedrag, problemen in relatie met leeftijdgenoten en moeite om nauwe contacten aan te gaan.
Deze kinderen, die vaak in het verleden weinig invoelend op hun behoeften benaderd zijn, reageren vaak ook weinig invoelend op de behoeften van anderen, met alle sociale problemen dientengevolge. Door een falende hechting krijgen ze nauwelijks hulp in het goed ontwikkelen van een correcte TOM. Ze kunnen geen goed beeld vormen van het denken en voelen van andere mensen. Deze kinderen kunnen baat hebben bij een training die niet zozeer gericht is op sociale vaardigheden, maar op het sociale denken, op de TOM.
Aan de buitenkant gezien bestaat er overeenkomst tussen het sociale gedrag van kinderen met hechtingsproblemen en sommige kinderen met autisme spectrum stoornissen. Belangrijkste verschil is dat kinderen met hechtingsproblemen in principe over een normaal vermogen tot sociale wederkerigheid en invoelende reactie op anderen beschikken.
Hechting ontwikkelt zich binnen een constante interactie tussen kind en zijn of haar omgeving. Het denkkader dat het kind opbouwt op basis van hechtingservaring bepaalt weliswaar in hoge mate het gedrag van het kind, maar wordt ook door de verzorger op een bepaalde manier geïnterpreteerd. Deze betekenisverlening door de verzorger wordt op zijn beurt beïnvloed door eerdere ervaringen van de verzorger en op deze wijze is er dus sprake van een constante interactie tussen de TOM van het kind en de TOM van de opvoeder. Er wordt steeds aan hechting gebouwd en er wordt steeds aan ieders persoonlijke TOM gebouwd.
TOM en opvoeders
TOM heeft betrekking op sociaal begrip, sociaal inzicht en sociale gevoeligheid. Kinderen die over deze vaardigheden beschikken, hebben een kloppend invoelend vermogen. De meeste volwassenen hebben een goed ontwikkeld invoelend vermogen. Alle volwassenen zijn kind geweest. Maar hoe goed kunnen volwassenen zich inleven in de gedachten en gevoelens van een kind? Voor veel volwassenen en dus ook opvoeders is het vaak heel moeilijk zich te verplaatsen in de belevingswereld van kinderen. Als opvoeders zich verplaatsen in het perspectief van het kind, voelt het kind zich geaccepteerd. Bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen, evenals bij kinderen met hechtingsproblemen, is het niet altijd gemakkelijk om invoelend te reageren. Ten eerste moet het gedrag van het kind begrepen worden. Als je niet weet dat een kind slecht hoort, hou je daar geen rekening mee en dit geldt ook voor kinderen met autisme spectrum stoornissen en hechtingsproblemen: als je niet weet dat het kind je niet aanvoelt en begrijpt, kijk je anders naar zijn of haar gedrag. Soms betekent het dat je het kind gedrag kwalijk neemt waar het niets aan kan doen.
Optimale afstemming tussen kind en opvoeder vindt plaats in een veilig, stimulerend en accepterend (opvoedings) klimaat. Een belangrijke voorwaarde is dat de opvoeder inzicht heeft in het eigen handelen, waarbij een goede inschatting gemaakt wordt van de gevoelens van de ander. Sensitiviteit(gevoeligheid) en responsiviteit(invoelend reageren) als bouwstenen van een goed ontwikkelde TOM, zijn hierbij sleutelbegrippen.
Onderkennen en vervolgens begrijpen van contact- en communicatieproblemen is belangrijk. Een goed ontwikkelde TOM is daarbij een instrument voor zowel het kind als de opvoeder om betekenis te verlenen aan (sociale) gebeurtenissen.
Pim Steerneman
GZ Psycholoog / hoofd Centraal Coördinatiepunt (CCA) Autisme Zuid-Limburg en hoofd afdeling Jeugdzorg RIAGG OZL.
Literatuur/noten
(1) Wing, L. Leven met uw autistische kind. Een gids voor ouders en begeleiders. Lisse, Swets & Zeitlinger, 2000.
(2) Steerneman, P., C. Meesters, & P. Muris. TOM test. Leuven/Apeldoorn, Garant, 2000.
(3) Steerneman, P. Leren denken over denken en leren begrijpen van emoties. Groepsbehandeling van kinderen. Leuven/ Apeldoorn, Garant, 1997.
(4) Steerneman, P. & P. Muris. Gebrekkig begrip van 'false belief': specifiek voor autisme en aan verwante contactstoornissen? In: Gedrag en gezondheid, 1997, 25, p. 258 263.
