Voor ouders, hulpverleners, en leerkrachten, die zich zorgen maken over kinderen, met Hechtingsprobleem, Hechtingsproblemen, hechtingsstoornis, hechting, gehechtheid, ouders, babys, kinderen, pleegkinderen, stiefkinderen,jeugd, volwassenen, hulpverleners, onderwijs, jeugdzorg
21-01-2009
Hechting, hoe doe je dat, en waarom?
Hechting, hoe doe je dat, en waarom?
Zita van der Heyden VOC - Nederland
Iedereen zegt het, iedereen weet het: de hechting tussen een kind en zijn ouders is belangrijk, de basis voor een gezonde emotionele, sociale, verstandelijke en zelfs motorische ontwikkeling. Maar wat is hechting? Hoe breng je een gezonde hechting tot stand? Gebeurt het niet gewoon vanzelf?
Met hechting wordt bedoeld de wederzijdse band tussen een kind en zijn ouders, eventueel verzorgers. Soms hoor je een moeder wel eens zeggen: ik zit met duizend touwtjes aan mijn kind vast. Die touwtjes, dat is hechting. De eerste twee jaren in het leven van een mens is de meest gevoelige periode om een veilige hechting op te bouwen.
In feite begint de hechting tussen moeder en kind natuurlijk niet bij de geboorte, maar al eerder. Wanneer? Bij de uitslag van de zwangerschapstest? Bij de eerste echo? De eerste keer horen van de hartslag? De eerste borrelingen in de baarmoeder?
Toch is de baby bij de geboorte een allemansvriend. Hij herkent weliswaar de stem en geur van zijn ouders, maar iedereen kan troosten en kalmeren, hij geniet van ieders aandacht. Maar in de loop van de tijd zal de baby de gewoontes van zijn vaste verzorgers (meestal de moeder/ouders) herkennen. Hij herkent geluiden, geuren, maar ook vormen en de manier van aanraken, en hij reageert daar positief op. Bij een heel klein kind zijn de reacties heel klein en moet je goed opletten , als het kind groter wordt zal het glimlachen, maar ook huilen kan een (re-)actie zijn. Als de ouder zich goed kan inleven in wat het kind nodig heeft en daarop (snel) reageert, krijgt het kind vertrouwen, het basisgevoel van veiligheid. Lichaamscontact is belangrijk, daarom zullen de verpleegkundigen in het ziekenhuis lichaamscontact stimuleren. Het is dus belangrijk dat er continuïteit is in de verzorging, dat er tenminste één vaste verzorger is van het kind, want voor hechting zijn er twee partijen nodig: de vaste verzorger (meestal de ouder) én het kind.
Een veilig gehecht kind is meestal niet dwars, gaat makkelijk om met vreemden maar zonder een allemansvriend te zijn. Als het kind en de ouder tijdelijk gescheiden zijn, kan het kind dat aan, omdat hij weet dat de ouder weer terugkomt. Veilig gehechte kinderen houden meestal van lichamelijk contact.
Fysieke hechting, hechting door aanraking en aangeraakt worden, ligt aan de basis van en is voorwaarde voor een gezonde ontwikkeling van de daaropvolgende fasen: emotionele hechting en de ontwikkeling van beheersingspatronen. Maar om fysiek te kunnen hechten, moet je wel overleven! Er kan - letterlijk of figuurlijk - nog geen 'ruimte' voor zijn: doordat het kind in de couveuse moet, of omdat het ziek is en bijvoorbeeld geopereerd moet worden. Als deze periode langer is dan ongeveer vijf dagen is het vertrouwen van het kind om op de aangeboden fysieke hechting in te gaan niet meer vanzelfsprekend.
Als er niet of onvoldoende wordt voldaan aan de behoeften van het kind, kan een onveilige hechting ontstaan. Een aantal kinderen bouwt geen veilige hechting op. Vaak wordt er dan gedacht aan bijvoorbeeld adoptie- of pleegkinderen, maar in de meeste gevallen gaat het om een eigen kind en was het zeer gewenst. Vaak is het wel zo dat het kind door omstandigheden een tijd gescheiden is van (een van) de ouders, bijv. door ziekenhuisopname. Je kunt uitgaan van twee verschillende vormen van onveilige hechting.
In de ene vorm zie je dat een kind onzeker is en zich vastklampt aan zijn ouder(s). Het kind huilt veel en is angstig. Je ziet dat het kind weinig vertrouwen heeft in de opvoeder, en twijfelt aan de betrouwbaarheid. Zo'n kind is angstig en geblokkeerd als het in een situatie komt die hij niet kent en hij is vaak maar moeilijk te troosten. Soms accepteert zo'n kind wel lichamelijk contact, maar niet altijd. Je ziet ook dat er niet veel direct oogcontact is.
Aan de andere kant zie je dat de betreffende ouder voor het kind onvoorspelbaar reageert, en de reacties zijn voor het kind niet duidelijk, ze reageren op het verkeerde moment, of op de verkeerde manier (bijvoorbeeld een glimlach of een boos geluid van de ouder) of de ouder stopt met reageren, of reageert helemaal niet terwijl het kind dat wel verwacht had. De ouder is onhandig en onduidelijk naar het kind toe.
Bij de andere vorm vraag je je soms af of er wel sprake is van hechting. Je ziet dan dat het kind ieder aanhankelijkheid afweert en geen contact maakt. Het lijkt of het kind een negatieve reactie wil voorkomen. Hij vraagt niet (meer) om zorg en bescherming, hij wil niet worden getroost. Zo'n kind gedraagt zich als een allemansvriend: gaat op schoot zitten bij vreemden en heeft geen moeite met kusjes geven aan iedereen. Het kind lijkt onverschillig en vlak, is ongedurig, snel geïrriteerd en agressief, ongeduldig en trekt zich weinig van anderen aan. Echte vriendjes zijn er meestal niet.
Van de kant van de ouder zie je dat het kind wordt afgewezen. Ouders die zich niet in hun kind kunnen of willen inleven en dus niet reageren op zijn behoeftes. De ouder past zich niet aan, aan het ritme van het kind, accepteert soms niet dat het krijgen van een kind zijn leven veranderd. Vaak zie je ook dat de ouder een afkeer heeft van lichamelijk contact - soms omdat zij/hij zelf ook onveilig gehecht is.
Er kunnen door de situatie ook spanningen optreden in de relatie tussen ouders die weer hun weerslag hebben op het kind.
Ontstaan
Hechtingsstoornissen kunnen ontstaan bijvoorbeeld door te veel wisseling van de vaste verzorgers van een kind, zoals bijvoorbeeld bij langdurige ziekenhuisopname, maar ook bij adoptie. Het kind heeft geen kans zijn verzorger goed te leren kennen zodat hij weet dat de reacties van de verzorger betrouwbaar zijn. Ook andere zaken, zoals bijvoorbeeld traumatische ervaringen kunnen een veilige hechting in de weg staan. Kinderen die onveilig gehecht zijn kunnen later sociale en emotionele problemen krijgen, die zelfs op volwassen leeftijd nog merkbaar zijn. Veiligheid en geborgenheid blijken fundamenteel te zijn voor groei en ontwikkeling.
Een hechtingsachterstand, opgelopen in de gevoelige eerste twee jaar, kan gedeeltelijk of geheel worden ingehaald. Het is daarbij vooral nodig dat de opvoeders het basisvertrouwen aan het kind kunnen geven. Daardoor kan het kind de veiligheid en geborgenheid die het in de beginperiode heeft gemist, alsnog ervaren. Vanuit deze ervaring kan het kind zich dan verder ontwikkelen. Soms kun je dat als ouder niet zonder hulp. Dan is begeleiding door een deskundige nodig - bijv een orthopedagoog. Ouders leren daarbij goed te kijken naar het kind en adequaat te reageren op het gedrag van het kind. Hierbij wordt tegenwoordig vaak gebruik gemaakt van video-opnamen om zelf met hulp van een therapeut te analyseren wat het kind in zijn gedrag aangeeft, hoe jij als ouder reageert en wat de reactie van het kind daarop dan weer is.
De laatste jaren is er meer aandacht voor de gevolgen van onveilige hechting, en daarom is er ook vraag naar onderzoek en voorlichting. Specialisten en ervaringsdeskundigen (ouders) verzamelen gegevens hierover. Zo worden verhalen geregistreerd van ouders van kinderen tussen de 2 en 24 jaar. Vaak zijn het treurige verhalen over ernstig verstoorde relaties binnen en buiten het gezin waar niemand raad mee weet. Hulpverleners pikken de signalen van ouders vaak niet goed op, misleidt door het vaak voorbeeldig gedrag van het kind (schijnaanpassing). De meeste ouders zijn niet op het spoor van een hechtingsstoornis gebracht, ondanks vaak veelvuldige hulpverleningscontacten.
Bij gericht doorvragen bij ouders hoor je vaak verhalen van allerlei traumatische ervaringen rond de geboorte, zoals complicaties rond de geboorte, het kind is direct na de geboorte bij de moeder (bijvoorbeeld voor adoptie) weggehaald, er vonden medische ingrepen plaats, de baby had erg veel energie nodig om te overleven enz.
Wij zijn uiteraard blij dat hulpverleners die met pasgeborenen en hun ouders werken zich steeds bewuster worden van het belang van een goede hechting tussen ouders en kind, en dus ook hun best doen om dat te stimuleren. De ontwikkelingsgerichte zorg, zoals die in opkomst is in een aantal ziekenhuizen speelt een belangrijke rol om te komen tot een goede interactie tussen de ouders en het kind in de stressvolle en moeilijke couveuseperiode.
Symptomen van hechtingsstoornissen (De Lange)Babyleeftijd:
- veel huilen, onrust, niet geknuffeld willen worden, niet willen aankijken, niet aan moeders borst willen drinken, verstijven als het wordt opgepakt
Peuterleeftijd:
- De actieve peuter: zich niets aantrekken van de ouders, gevoel- en emotieloze indruk, niet bereikbaar voor de ouders (geen gevoel van wederkerigheid), chaotisch
- De passieve peuter: nooit aandacht vragen, niet huilen, zich laten verzorgen en meespelen, zonder plezier te hebben.
Basisschoolleeftijd: a. het driftenkind laat zich leiden door eigen wensen, doet wat er in hem opkomt
b. het schijnbaar aangepaste kind: o ontkent eigen wensen en past zich in schijn aan o wil sterke controle hebben over omgeving. o maakt met 'alles en iedereen' contact (allemansvriend). c. Het kind met twee gezichten: is thuis onhandelbaar en buitenshuis zeer aangepast (of omgekeerd) . d. Het agressieve kind daagt uit, scheldt, schopt, pest, vernielt enz. e. Het kind dat het laat afweten, trekt zich terug in zichzelf en zou het liefste dood willen zijn. f. Het kind dat nergens raad mee weet en een chaotische indruk maakt. g. Het kind dat zich richt op leren en presteren en zijn gevoelens van onveiligheid en ongeborgenheid onderdrukt.
Bronnen:
G. Baan, 'Niet alle banden binden even vast' Tijdschrift voor Kinderverpleegkunde 4 - 99
B. Wester, 'Hechtingsstoornissen' Tijdschrift voor Kinderverpleegkunde, 1 - 2001
* Dr. G. De Lange 1991, Hechtingsstoornissen, - orthopedische behandelstrategieën, Van Gorcum.
* Boek: Bodemloos bestaan, Greetje van Egmond (1987)
Met dank aan Zita van der Heyden, Vereniging van Ouders van Couveusekinderen - Nederland
Gehechtheid nu ook bij jongeren betrouwbaar te meten
Gehechtheid nu ook bij jongeren betrouwbaar te meten
Wie veilig gehecht is voelt zich meer gesteund door zijn omgeving en investeert meer in relaties. Het gehechtheidsbiografisch interview is een beproefde methode om gehechtheid bij volwassenen te meten. Mariëlle Beijersbergen valideerde het meetinstrument nu ook voor jongeren. Ze promoveert op donderdag 10 april.
Drie soorten gehechtheid Voor volwassenen worden drie soorten gehechtheid onderscheiden: veilig, gereserveerd en gepreoccupeerd. Veilig gehechte mensen hebben eventuele negatieve gehechtheidservaringen verwerkt, voelen zich meer gesteund door hun omgeving en zijn geneigd emotioneel meer in relaties te investeren. Het doel van het gehechtheidsbiografisch interview is om vast te stellen hoe iemands 'gehechtheidsrepre-sentatie' is. Dat wil zeggen dat men probeert erachter te komen hoe de geïnterviewde op het moment van het interview terugkijkt op de jeugd. Het gaat er dus niet om een accuraat beeld te krijgen van de jeugdervaringen als zodanig.
Vijf typeringen Een gehechtheidsbiografisch interview, een GBI, duurt doorgaans ruim een uur. De respondent beantwoordt eerst enkele algemene vragen over het gezin waarin hij is opgegroeid. Daarna vraagt de interviewer om vijf typeringen te geven van de relatie met de moeder en de vader. Voorbeelden van zulke typeringen zijn 'zorgzaam', 'betrokken', 'lief', 'afstandelijk' of 'streng'. Daarna vraagt de interviewer om bij iedere typering ter illustratie een concreet voorval te noemen. Ten slotte wordt gevraagd naar het effect van de ervaringen uit de kinderjaren op het huidig functioneren. De interviewer stelt ook vragen over ervaringen met verlies van geliefde personen en andere mogelijke trauma's, zoals mishandeling of verwaarlozing.
Coherent Aan de hand van de uitgeschreven tekst van zo'n GBI kan een getrainde codeur bepalen wat voor soort gehechtheidsrepresentatie iemand heeft. Als het een coherent interview is, dan wordt de geïnterviewde veilig gehecht genoemd. Een interview is coherent als bijvoorbeeld de concrete voorvallen de typeringen goed illustreren. Wanneer iemand zijn moeder typeert als 'zorgzaam', maar dat niet kan illustreren met een concreet voorval waaruit die zorgzaamheid blijkt, maakt dat het interview minder coherent. Wanneer de geïnterviewde dan later in het interview ook nog vertelt dat hij na een valpartij huilend naar zijn moeder ging, en zij reageerde met 'stel je niet aan, ga weer verder spelen', dan is dat ook niet in overeen-stemming met het beeld van een zorgzame moeder. Dat maakt het interview nog weer minder coherent.
'Gehechtheid gedurende de levensloop' is een van de vier grote onderzoeksprogramma's van het departement Pedagogische Wetenschappen van de Faculteit der Sociale Wetenschappen. In dit programma worden de determinanten en de gevolgen van gehechtheid tussen ouders en kinderen bestudeerd, met speciale nadruk op het gezin als belangrijkste sociale omgeving. Er wordt onder meer onderzoek gedaan in verschillende culturele en etnische groeperingen, in biologische en adoptiegezinnen, in de kinderopvang en in verschillende populaties binnen en buiten instellingen.
(Uitgeverij Boom Academic, ISBN 978 90 473 0071 7). In dit boek worden recente inzichten en bevindingen van het Leidse gehechtheidsonderzoek in het Nederlands op een toegankelijke manier uiteengezet.
Veilig en onveilig Het is overigens niet zo dat iemand met een veilige gehechtheid altijd positieve jeugdervaringen heeft gehad. Wat een veilig gehechte persoon onderscheidt van een onveilig gehechte persoon is dat de eerste op een coherente manier over zijn jeugdervaringen praat en de tweede niet. Een coherent interview is een consistent, helder verhaal, waarin niet wordt overdreven of afgedwaald en waarin voldoende bewijs gegeven wordt voor de beweringen. Het kan dus best zijn dat iemand zijn moeder beschrijft als egoïstisch, onzelfstandig en labiel. Wanneer de relatie met deze moeder in een duidelijk, coherent verhaal wordt neergezet en er passende voorbeelden bij de typeringen worden gegeven, dan wordt de representatie van de geïnterviewde toch als veilig beschouwd.
GBI ook valide meetinstrument bij jongeren Het GBI is in de jaren tachtig ontwikkeld en uitgebreid gevalideerd voor gebruik bij volwassenen. Het wordt ook afgenomen bij jongeren, maar daarvoor was het tot dusver niet systematisch gevalideerd. Beijersbergen heeft dat in het kader van haar promotieonderzoek nu wel gedaan. Ze kwam tot de conclusie dat het GBI een valide meetinstrument is om gehechtheidsrepresentaties ook bij (geadopteerde) jongeren te meten.
Geadopteerd en niet-geadopteerd Deze uitkomst sprak niet vanzelf, vertelt ze. Ze onderzocht de validiteit van het GBI bij een groep van veertienjarige geadopteerde jongeren. De meesten wonen nog thuis, dus het was de vraag of ze al wel genoeg afstand hadden om objectief te kunnen terugkijken naar hun kindertijd. Hoewel het onderzoek gedaan werd bij geadopteerde jongeren, vindt Beijersbergen dat er goede redenen zijn om aan te nemen dat de uitkomsten ook gelden voor niet-geadopteerde jongeren. De jongeren uit haar onderzoeksgroep waren op zeer jonge leeftijd geadopteerd (gemiddeld tien weken), ze verschilden niet in IQ van andere 14-15-jarige jongeren, en ze hadden geen bijzondere medische problemen.
GBI en psychotherapie Het GBI wordt vooral gebruikt in het sociaalwetenschappelijk onderzoek, weinig voor therapeutische toepassingen. Kan het GBI zinvol zijn bij psychotherapie? Beijersbergen denkt van wel, maar vertelt dat het veel tijd kost om iemand tot een betrouwbaar codeur van GBI's te maken. Dat is voor de meeste therapeuten een te grote investering. 'We zouden wel graag willen dat het GBI toegankelijker zou worden. Voor de bruikbaarheid van het GBI voor individuele diagnostiek is echter verder onderzoek nodig.' Dat onderzoek zal Beijersbergen zelf voorlopig niet doen, want zij werkt sinds eind vorig jaar bij het UMC St Radboud aan onderzoek naar dak- en thuisloze jongeren. Beijersbergen: 'Natuurlijk zijn ook bij deze groep gehechteidsrelaties heel belangrijk om naar te kijken.'
Mariëlle Beijersbergen, The Adult Attachment Interview. Coherence & Validation in Adolescents. (e-mail: m.beijersbergen@sg.umcn.nl)
Promotie 10 april 15.00 uur Lokhorstkerk Pieterskerkstraat 1 te Leiden.
donderdag 08 januari 2009 | 22:29 | Laatst bijgewerkt op: donderdag 08 januari 2009 | 22:33
Bron: De Gelderlander
DOETINCHEM - Kinderen met autisme of gedragsproblemen kunnen vanaf komend schooljaar in Doetinchem havo- of vwo-onderwijs volgen.
Op dit moment wordt op de Isselborgh in Doetinchem al vmbo gegeven. In heel Nederland zijn maar enkele scholen binnen het speciaal onderwijs die havo of vwo aanbieden. "Het is voor ons heel lastig om aan geschikte vakdocenten te komen", vertelt Isselborgh-directeur Frank de Vries. "We zijn als school gespecialiseerd in het geven van lessen aan onze kinderen. Maar als het echt de diepte in gaat, wordt het lastiger. Die kennis hebben we gewoon niet." De Isselborgh wil daarom alleen de eerste twee jaar havo en vwo aanbieden. Daarna moeten de leerlingen bij reguliere middelbare scholen instromen. "We kunnen de leerlingen hier voorbereiden op de toekomstige situatie in de grote, relatief onrustige scholen."
'Ik geef les in het vijfde jaar secundair onderwijs, in verschillende klassen. Ik geniet er echt van, maar één klas is de hel. Eerst wilde een deel van de klas niet meewerken, nu is het al tachtig procent. Ze maken lawaai, zijn onbeschoft, weigeren hun boeken open te doen... Ik heb al álles geprobeerd, net zoals mijn collega's: van vriendelijk tot sanctie, niets helpt. U bent altijd zo optimistisch over de jeugd, wat is nu uw advies?'
Jammer genoeg ben je niet alleen. Maar toch haalt dat mijn optimisme over jongeren niet onderuit. Jongeren zijn er om opgevoed te worden, dat is onze taak. Daarbij moeten we in de eerste plaats positieve strategieën gebruiken, wat jij duidelijk al geprobeerd hebt. Dan komt het kantelmoment: niets zegt dat opvoeden alleen leuk is, alleen bestaat uit aanmoedigen. Als ook negeren niet meer werkt, is duidelijk optreden vereist.
Uit onderzoek weten we dat er vier basiskenmerken zijn voor een goede school: een duidelijk schoolproject, positief ingestelde leerkrachten, durven grenzen te trekken en aandacht voor verbondenheid. Deze vier kenmerken zijn ook de basis voor het antwoord op je vraag.
Verbondenheid betekent met een klas een groep maken, wat uiteraard in de eerste plaats gebeurt door leuke groepsactiviteiten. Maar het opstellen van een klasreglement hoort daar ook bij. En dat betekent: op de eerste schooldag de jongeren samen laten uitzoeken wat kan en niet kan, gaande van grove taal tot spijbelen. Hoe vinden ze dat opgetreden moet worden als de regels die ze zelf opgesteld hebben, overtreden worden? Dan pas kan je zeggen dat je een basisakkoord hebt. En iedereen ondertekent het. Dat is iets anders dan verwachten dat leerlingen het schoolreglement kennen. Dat is uiteraard dode letter tot het bovengehaald moet worden bij een conflict.
Het tweede element is een duidelijk schoolproject . De school moet duidelijk maken wat voor een school ze wil zijn. Hoe wil ze dat jonge mensen en leerkrachten met elkaar omgaan? Maak duidelijk dat je naast onderwijs ook het correct en respectvol omgaan met elkaar een belangrijke doelstelling vindt. Durf te staan voor een visie!
Met positief ingestelde leerkrachten wordt bedoeld: leerkrachten die kiezen voor hun job. Niet omdat ze het móeten doen, wel omdat ze hun vak graag onderwijzen en ze denken een missie te hebben. Het vierde punt is grenzen durven te trekken , en het woord durven staat hier niet zonder reden. In jouw voorbeeld gaat het daar heel duidelijk om. Vaak hoor ik leerkrachten zeggen: 'Wij hebben hem twee dagen geschorst en als er nu nog eens iets dergelijks gebeurt, vliegt hij eruit.' Maar wat betekent 'nog eens'? Dan komen de discussies: de ene vindt dat de grens al lang overschreden is, de andere vindt dat het nieuwe incident een probleem is, maar minder erg dan het ergste dat al gebeurde. Het kan ook zo vastlopen: de school sluit de leerling uit, maar de ouders smeken hun tiener niet naar huis te sturen, omdat ze zelf niet weten wat ze ermee moeten aanvangen. Eindresultaat: onduidelijkheid en frustratie. Geen wonder dat sommige leerkrachten gedemotiveerd raken en hun beroep vaarwel zeggen.
Het gevaarlijke is dat probleemleerlingen leren dat je met volwassenen eigenlijk kan doen wat je wil, als je ze maar hopeloos genoeg krijgt. Jongeren moeten volwassenen ontmoeten die stáán voor wat ze zeggen. Een klassenraad is er net om ervoor te zorgen dat een leerling niet afhankelijk wordt van de persoonlijke mening van één enkele leerkracht. Maar als uit het overleg blijkt dat er een groep leerlingen is wiens gedrag het onderwijs onmogelijk maakt, dan past er maar één antwoord: het duidelijkste dat je kan vinden. Wegsturen mag daarbij geen taboe zijn, kort, langer of definitief. Anderzijds mag je problematisch gedrag niet vereenvoudigen tot 'stuur hem zonodig weg en zoek er een andere school voor'. Dat is onfair, zowel naar de jongere zelf als naar de nieuwe school.
Als we als ouders willen dat het onderwijs zijn volledige taak kan vervullen - en dat betekent zowel lesgeven als jongeren opleiden tot goede mensen - moeten we kiezen voor verbondenheid. We zetten ons solidair achter de beslissingen en zoeken voor jongeren die er uit vallen betere antwoorden.
Buggy's waarbij baby's niet naar hun moeder kunnen kijken, verstoren de ontwikkeling van kinderen. Dit soort kinderwagen veroorzaakt bij veel van hen een trauma en zorgt ervoor dat ze opgroeien tot angstige volwassenen, dat blijkt uit een recent Brits onderzoek.
Twee uur per dag De meerderheid van de Britse ouders heeft een buggy waarbij de baby met zijn rug naar de ouders zit en dus op de 'wereld' kijkt. De gemiddelde Britse baby spendeert gemiddeld twee uur per dag in een buggy tot hij 3 jaar is. Het onderzoek observeerde 2.722 Britse ouders.
Trauma Uit het onderzoek blijkt dat als tijdens het wandelen ouders naar het gezicht van hun kind kijken, ze twee er keer zoveel mee praten. Ook kinderen kletsen dan meer. Baby's die hun moeder niet kunnen zien, proberen vaker onsuccesvol hun aandacht te trekken. Ze hebben ook meer stress en kunnen hierdoor zelfs een trauma oplopen.
Interactie Kinderen die met hun gezicht naar moeder gericht zitten, lachen meer, luisteren meer naar de moeder en slapen sneller, ze hebben ook minder stress. "De verkeerde keuze van buggy kan voor een trauma zorgen bij baby's. Als ouders het gezicht van hun kinderen niet kunnen zien, weten ze ook niet hoe het kind zich voelt." De onderzoekers zeggen dat de interactie tussen kind en ouders cruciaal is op een leeftijd waarbij de hersenverbindingen zich snel vermenigvuldigen.
Professor en onderzoekster Suzanne Zeedyk; "Deze resultaten suggereren dat baby's in dit soort buggy's emotioneel achteruitgesteld worden en stress krijgen. Gestresseerde baby's groeien op tot angstige volwassenen. (ep)
Partnerrelaties kunnen gevoelige klappen oplopen als we onbewust en ongewild grenzen overschrijden. Als relatietherapeut laat Nick Blaser zien hoe partners elkaar beter kunnen aanvoelen als zij meer gericht aandacht hebben voor elkaars grenzen. Door het bewust worden van onze grenzen kunnen wij meningsverschillen, gekwetstheid en overbelasting vroegtijdig in de kiem smoren. Vaker dan we beseffen, bemoeien we ons met zaken die ons niet aangaan en overschrijden we andermans grenzen. Maar dit werkt juist tegen ons en is ongewenst, omdat we de ander met onze voorstellingen, problemen of emoties belasten. Dit zijn typisch situaties waarin beide partners plotseling merken dat er iets doms, iets onhandigs is gebeurd. De relatie is verstoord en niemand weet precies wat er aan de hand is. De auteur maakt dergelijke onbewuste communicatieprocessen inzichtelijk met behulp van een nieuw communicatiemodel. Zo begrijpen partners beter wat er, vaak onbewust, tussen hen speelt, worden ze gevoeliger voor elkaars persoonlijkheid, voor hun eigen en andermans grenzen en lukt het steeds beter het dagelijks leven aandachtiger en vrediger vorm te geven.
EEN VERSTOORDE RELATIE, MAAR WAT IS ER NU EIGENLIJK AAN DE HAND?
Dr. Nick Blaser is psychiater en psychotherapeut, alsmede specialist interne geneeskunde en reumatologie; als psychotherapeut en psychiater is hij actief in zijn eigen praktijk, waar hij gebruik maakt van systemische familietherapie, visualisatie, waarnemingstechnieken, aandachtstraining en traumatherapie. Sinds 1996 heeft hij een leeropdracht aan het Bildungszentrum Gesundheit Basel-Stadt in Zwitserland.
Psychotherapie lijkt iets voor volwassenen, maar ook baby's kunnen met therapeuten spreken over problemen. Het wordt steeds serieuzer genomen. Hoe ik weet wat dit baby'tje dwars zit? Ze vertelt het ons.
Renée kampt al enige tijd met vervelende slaapklachten. Ze kan niet écht ontspannen. Renée maakt weliswaar nachten van twaalf uur, maar de rust wordt continu onderbroken door plotse bewegingen, onrustig gedrag en ze crosst in haar slaap het hele bed door. Gevolg: ze is moe overdag. Ze maakt een gejaagde indruk en meer dan eens is ze 'gewoon niet blij'.
Renée is voor haar klachten onder behandeling geweest van een aantal artsen en ieder van hen moest constateren dat er lichamelijk gesproken niets vreemds te vinden was. Zouden de problemen misschien tussen de oren zitten?
Via een osteopaat kwam Renée terecht bij psychotherapeuten Rien Verdult en Gaby Stroecken. Hun hypothese is duidelijk: als er geen lichamelijke oorzaak is voor de klachten, waarom zouden deze dan niet kunnen worden veroorzaakt door traumatiserende gebeurtenissen in haar verleden? En in het verlengde daarvan: is psychotherapie in dat geval dan niet de beste behandeling?
Was Renée een volwassene geweest, dan waren dit tegenwoordig logische vragen. Want psychotherapie is een redelijk geaccepteerde behandeling geworden voor problemen van psychische aard.
Alleen is Renée geen volwassene. Ze is een baby van een half jaar oud. En Verdult en Stroecken zijn geen gewone psychotherapeuten, maar zij hebben zich toegelegd op prenatale psychologie, oftewel babypsychotherapie.
Therapie dus. Niet met woorden, maar door middel van aanrakingen. Want baby's praten niet, maar ze communiceren wel degelijk, is het credo van Verdult en Stroecken. Als je maar weet hoe. ,,Je observeert het kindje. Je kijkt hoe het reageert als je het in een bepaalde houding legt, of aanraakt. Dat klinkt voor sommige mensen misschien vaag, maar dat is het helemaal niet.''
Renée kan mooi ter illustratie dienen.. Wanneer de therapeut zijn hand tegen het voorhoofd van het baby'tje houdt, begint ze met haar gezicht over zijn hand te bewegen. Niet één keer, maar een tiental keren achter elkaar.
Verdult: ,,Tijdens de bevalling is Renée waarschijnlijk eventjes klem komen te zitten in het geboortekanaal en voor haar was dat een heel heftige ervaring. Ze heeft dat trauma, als je het zo wilt noemen, niet helemaal goed kunnen verwerken.''
Een kind komt niet ter wereld als een onbeschreven blad. Kinderen krijgen voor, tijdens en na de geboorte veel te verstouwen. Veel meer dan de meeste mensen denken, aldus de therapeuten. Ontwikkelingspsychologen hebben in de afgelopen decennia aangetoond dat tijdens de zwangerschap en gedurende de bevalling kindjes zich tot op zekere hoogte bewust zijn van hun omgeving.
En daar dus ook last van kunnen hebben, zegt Verdult. ,,Een zwangere vrouw met stress geeft spanning door aan haar ongeboren kind. En wat te denken van een bevalling? Door sommige mensen wordt die gebeurtenis niet voor niets omschreven als gewelddadig. Een bevalling is een ingrijpende gebeurtenis voor de vrouw, maar hoe denk je dat een baby dergelijke krachten ervaart? Feitelijk kun je dat traumatisch noemen.''
Volgens Verdult en Stroecken kunnen baby's zelfs sterker reageren op ingrijpende gebeurtenissen in hun prille leventjes. Stroecken: ,,Omdat baby's beperkt zijn in hun reacties op overweldigende situaties, kunnen die situaties leiden tot trauma's met blijvende emotionele schade.''
,,Ogenschijnlijk routinematige medische ingrepen, zoals het inleiden van de bevalling of een tangverlossing, kunnen voor het welzijn van de baby een dramatisch gevolg hebben. En wanneer de baby komt vast te zitten, kan dat leiden tot problemen. Maar dat gebeurt ook bijvoorbeeld wanneer de bevalling te snel gaat, zoals bij een stortbevalling. Dat wordt door de kindjes ervaren als een inbreuk op het biologische geprogrammeerde verloop van het geboorteproces.''
Een nare bevalling kan tot grote problemen leiden tussen moeder en kind. Bovendien kunnen ingrijpende ervaringen hun sporen nalaten en maken dat de baby in emotionele moeilijkheden komt.
,,Baby's kunnen ons via hun lichaamstaal heel wat signalen geven. Deze signalen kunnen onder meer zijn: veel huilen, slecht slapen en spijsverteringsproblemen.''
De behandeling van Reneé is een samenspel tussen het kindje zelf, de therapeuten en Vicky en Cindy, de twee moeders van het meisje.
Een andere aanwijzing dat het kindje last heeft van de bevalling is dat ze zich continu met haar beentjes lijkt af te zetten.
,,Dat doen baby's is die fase van de bevalling, feitelijk zijn dat de eerste stapjes die ze nemen. Maar mijn idee is dat Renée tijdens haar geboorte niets vond om zich tegen af te zetten omdat ze vast is komen te zitten in het geboortekanaal.''
De behandeling is dus lichaamsgericht. Het idee is dat emotionele blokkades worden geheeld. Stroecken: ,,Door zachte aanrakingen op de juiste plaats, in een gedoseerd tempo, geef je de baby de kans om zijn pijn te uiten in een veilig contact. Op die manier heel je de wonden.''
Hoeveel behandelingen nodig zijn, kunnen Verdult en Stroecken niet aangeven, dat verschilt van geval tot geval. ,,De feitelijke behandeling moet wel een aantal keer worden herhaald. Meestal blijft de babytherapie beperkt tot ongeveer vijf sessies van één à anderhalf uur.''
Verdult en Stroecken realiseren zich maar al te goed dat hun vakgebied niet onomstreden is. Maar wat zij doen is op geen enkele manier te vergelijken met de praktijken van televisieprogramma's als De Babyfluisteraar. Verdult: ,,Bij dat programma gaat men uit van gedragsconditionering. Volgens ons is het een vorm van kindermishandeling om alleen de symptomen bij de baby te behandelen en voorbij te gaan aan de oorzaken van de pijn.''
Iedereen die met jeugd werkt, weet wel Ãets over hechting.
Het trieste dat aan hechting kleeft
[Hans van der Ham, Voor jou zeker ?! Over gehechtheid en basisvertrouwen]
Iedereen die met jeugd werkt, weet wel íets over hechting. Maar een handzaam boekje over de ins en outs van het thema - dat kan nooit kwaad. Voor jou zeker ?! gaat over de geschiedenis, theorie én praktijk van hechtingsproblematiek.
Elk jaar gaan er wel een paar SPH-afstudeerscripties over John Bowlby en zijn attachmenttheorie. Eens in de zoveel tijd zien we op tv documentaires waarin de hechting tussen moeder en probleempeuter vanachter spiegelglas wordt geobserveerd. Al jaren onderzoekt men in Nederland hoe de vroege kindertijd van TBS-gestelden eruit zag. En hoe zat het ook alweer met het geen bodem-syndroom van geadopteerde kinderen?
kunstmoeder Het is een thema dat feitelijk nooit uit de tijd raakt, hechting. Het is dan ook een uitermate fascinerend thema. En bovendien een thema dat bijna niemand onberoerd laat. Want het heeft iets triests, praten over hechting. Zeker omdat er eigenlijk alleen over wordt gesproken als er iets mis mee is. Voor wie er nog even niks bij voelt: denk even aan dat beeld van het rhesusaapje dat in het belang van de wetenschap nooit een andere moeder had gekend dan een kunstmoeder van bont en metaaldraad. En dat dus dientengevolge later haar eigen doodsbange kindje in paniek van zich af wierp.
verstoorde hechting Wie de theorieën over hechtingsproblemen leest, krijgt sterk de indruk dat er maar dát hoeft te gebeuren en de hechting van het kind is verstoord. Gevoelige fases, affectieve behoeften en stagnatie van de groei het zijn termen waarvan je als ouder en (professionele) verzorger een beetje onbehaaglijk gaat slikken. Ook in Voor jou zeker ?! komen, zij het niet in overweldigende mate, een aantal mogelijke oorzaken van een verstoorde hechting voorbij. Dat kan van alles zijn! Het herhaald wisselen van de vaste verzorger, bijvoorbeeld. De ontbrekende moeder, jawel. En de DSM-IV vat het zon beetje samen met: aanhoudende veronachtzaming van de basale emotionele behoeftes van het kind aan troost, aanmoediging en affectie.
diagnose Niet dat dát het er veel duidelijker op maakt. Een erg betrouwbare diagnose kun je met de DSM-criteria niet maken, vindt ook orthopedagoog Van der Ham. Wat moeten we bijvoorbeeld verstaan onder een term als aanhoudend? Wanneer is er zó veel fout met de gewenste adaptability (zelfvertrouwen en het vermogen vertrouwen te hebben in de ondersteuning van de anderen om je heen) dat er moet worden ingegrepen? En verder laat de DSM-IV weinig ruimte over voor factoren die buiten de schuld van de opvoeder liggen, zoals bijvoorbeeld vroeggeboorte en fysieke kenmerken van het kind.
nieuwe kansen Er komen nog veel meer lijstjes voorbij in Voor jou zeker ?! Maar dwars daar doorheen lezen we in het historisch overzicht (hoofdstuk 1) dat psychiater Bowlby in zijn theorie alle ruimte geeft voor nieuwe kansen. Tot ver in de adolescentie blijven zich mogelijkheden voordoen om op het spoor van een negatieve ontwikkeling terug te keren, dan wel een afslag te nemen naar de groei tot een gezonde persoonlijkheid. Oftewel: eens niet-goed-gehecht wil niet zeggen dat je daar niets meer aan kunt doen! Aan de andere kant is het ook weer overdreven om te stellen dat er nog van alles aan te doen is. Slecht gehechte kinderen en jongeren vormen een van de moeilijkste doelgroepen van de hulpverleningssector. Dat neemt niet weg dat Van der Ham een aantal zinnige opmerkingen maakt over methodiek en gedragscode. Die van de sociaal pedagogisch hulpverlener in dit geval. Vanzelfsprekend gaat het daarin veel over het bieden van vertrouwen en veiligheid in de opvoedersrelatie. En over de SPHer die model staat voor alternatief gedrag van de jeugdige.
roeien Mooie woorden, met mooie voorbeelden ook. Jammer alleen dat een kanttekening over de realiteit van het voorspelbare pedagogisch klimaat op de leefgroep ontbreekt. Dat klimaat is namelijk behoorlijk onvoorspelbaar, door de frequente wisselingen van personeel. Hoe het ideaal gesproken zou moeten op de leefgroep, dat hebben we nu kunnen lezen. Maar kan iemand nu eindelijk eens een hoofdstuk toevoegen over hoe je nu hulp verleent als je moet roeien met de riemen die je hebt?! Enfin, ergens vermoedden we natuurlijk al dat het niet zo fijn en effectief werken is aan vertrouwen en veiligheid met elke maand een nieuwe groepsopvoeder. Kijk, daar heb je het weer, dat trieste dat aan hechting kleeft.
Hans van der Ham, Voor jou zeker ?! Over gehechtheid en basisvertrouwen. Houten/Diegem, Bohn Stafleu Van Loghum, 2002; 83 blz., 12,50. isbn 90 313 3641 6
Kindermishandeling in feite een symptoom van ernstige gezinspathologie is een even afschrikwekkend als fascinerend fenomeen. Waar het afschrikwekkende in zit, mag duidelijk zijn. De fascinatie zit in de vraag: hoe komen ouders ertoe hun eigen kind fysiek en/of mentaal zo te behandelen dat het hiervan tijdelijke maar niet zelden ook blijvende schade ondervindt. 'Kindermishandeling inzichtelijk' beschrijft aan de hand van een groot aantal praktijkvoorbeelden zowel de ontwikkeling van een visie op kindermishandeling als de ontwikkeling van een methode voor vroegsignalering, diagnostisch onderzoek en risicotaxatie. Het sleutelbegrip daarbij is inzichtelijkheid. Geen theoretische verhandelingen dus, maar uitgewerkte praktijkervaringen aan de hand waarvan de lezer inzicht krijgt, gaat begrijpen en zo mogelijk nog belangrijker herkennen; de aansluiting met het wetenschappelijk onderzoek is daarbij nooit ver weg. De uitgave reikt de lezer een manier van denken, spreken en handelen aan die een belangrijke rol kan vervullen bij het bereiken van de zo noodzakelijke eenheid in de keten van Jeugdhulpverlening en Jeugd-bescherming, van vroedvrouw, onderwijs, consultatiebureau tot ziekenhuis, kinderrechter en gezinsvoogd. Alle schrijnende gevallen die de pers halen en/ of vermeld staan in Inspectierapporten tonen juist het gemis daaraan. Géén eenheid dus door méér protocollen, convenanten en bureaucratie, maar door het creëren van een eensgezinde en eenduidige benadering van het fenomeen kindermishandeling.
Paul Pollmann is arts kindermishandeling. Hij heeft na veertien jaar werken als Vertrouwensarts Kindermishandeling op een Advies- en Meldpunt Kindermishandeling een eigen adviesbureau opgericht: www.K4Kindermishandeling.nl
Kindermishandeling inzichtelijk
Voorwoord Inleiding
Deel I: Verhalen uit de praktijk
Casus 1: Systematisch onderzoek Flodder, maar dan zonder humor
Casus 2: Doorvragen Een diagnose door uitsluiting
Casus 3: Raad voor de Kinderbescherming Over beschuit met muisjes en een overlijdensadvertentie
Casus 4: Verlangen / Tekort Over een dikke jongen met een fobie
Casus 5: Informatie-overdracht Dingen die gebeuren, vaker dan men denkt
Casus 6: Intergenerationeel overerven Hoeveel generaties gaan er in een notendop?
Casus 7: Hypothese Incest? Over het voorkomen van een perverse relatie
Casus 8: Recidive Een talentvolle vader: over manipuleren gesproken
Deel II: De methodiek van het onderzoek van kindermishandeling
1 Een inhoudelijke visie op kindermishandeling 1.1 Over de populatie kindermishandeling, over hulpvragers en hulpmijders 1.2 Wat is kindermishandeling en hoe zie je het? 1.3 Wat gaat er mis in de praktijk? Waarom moet dit kind overlijden ten gevolge van mishandeling?
2 Het diagnostisch onderzoek naar kindermishandeling 2.1 Onderzoek, risicotaxatie en conclusies in schema bijeen gevat
3 Stap één: de persoonlijkheid van de ouders en hun onderlinge relatie 3.1 Diverse diagnostische systemen voor persoonlijkheidsdiagnostiek 3.2 De structurele persoonlijkheidsdiagnostiek nader beschreven 3.3 Weerstanden: primitieve en meer ontwikkelde weerstanden 3.4 Over de identiteit, identiteitsintegratie en identiteitsdiffusie
4 Stap twee: de kwaliteiten van de ouder-kind relatie 4.1 Hoe kan men een ouder-kind relatie beschrijven? 4.2 De good enough criteria van Winnicott
5 Stap drie: het gezinssyteem op zich, intergenerationeel en maatschappelijk gezien 5.1 Het onderzoeksgesprek 5.2 Belangrijke kenmerken van gezinsstructuren: open, gesloten, gestructureerd en chaotisch
6 Stap vier: status en ontwikkeling van het kind (de kinderen) in biologisch, psychologisch en sociaal opzicht 6.1 Het consultatiebureau (cb) 6.2 Kinderopvang, crèche en onderwijs 6.3 Gezondheidszorg
7 De risicotaxatie als een gestructureerd klinisch oordeel 7.1 Eenheid van denken, spreken en handelen 7.2 Wat is een goede risico-inschatting? 7.3 De Child Abuse Risk Evaluation-NL (CARE-NL) 7.4 Risicofactoren 7.5 Wat leert de ervaring met de CARE-NL ons nog meer? 7.6 Voor wie is een scholing in het gestructureerde klinische oordeel mogelijk en zinvol? 7.7 Twee voorbeelden van een risicotaxatie 7.8 Een les voor de toekomst 7.9 Een samenvatting van deel II in slechts enkele punten
8 Het belang van collaterale informatie en openheid 8.1 Collaterale informatie en onderzoek 8.2 Over openheid en strategische keuze
Deel III: Verschillende themas nader uitgediept
A Een piemeltje met een onschuldig maar opmerkelijk sneetje, een verhaal over verdringing
B De drift en de geboorte van de psychologie
1 De Dichter over dit onderwerp 1.2 Het belang van de speelse veilige hechting 1.3 Incest
2 Een grappige casus uit de praktijk
3 Onze eerste ervaringen met lust en drift 3.1 Polymorf pervers 3.2 Intra-uteriene masturbatie
4 De geboorte van het subject /de geboorte van de psychologie
C De psychopaat en zijn vrouw
1 Psychopaten zijn nu eenmaal meestal mannen 1.2 Enkele schetsen van psychopaten
2 Wat bezielt de psychopaat? 2.1 Meerdere gezichtspunten
3 Agressiviteit en violence fondamentale 3.1 Wat is er anders aan de agressie van de psychopaat?
4 Het talent om te manipuleren en het primitieve karakter van de agressiviteit in de gesplitste persoonlijkheid 219 4.1 De psychologie van de psychopaat 4.2 De biologie van de psychopaat
5 De kenmerken van de psychopaat volgens Robert D. Hare
6 De vrouw van de psychopaat 6.1 Schetsen van de vrouw van de psychopaat 6.2 Grootheidsgedachten en realiteitstoetsing 6.3 De kenmerken van de vrouw van de psychopaat
7 Verhalen over psychopaten
D De familieroman, een opstel over de (moeilijke) relatie van taal en werkelijkheid
1 Over het verhaal dat mensen vertellen, een inleiding 1.1 Hoe schrijft of vertelt men een waar verhaal?
2 Ieder schrijft zijn eigen familieroman 2.1 Mijn vader is de grond waarop ik loop, een voorbeeld uit de praktijk van kindermishandeling
3 De familieroman, geschiedenis van een verlangen 3.1 Taal is van een symbolische orde
4 Over de bron van liefde en verlangen, over de overdrachtsliefde 4.1 De overdrachtsliefde 4.2 Het traumatisch Reële en het verhaal
5 Wat betekent dit psychologische en psychoanalytische verhaal voor de praktijk? 5.1 Hij kleedt me uit en kust me overal 5.2 Het droomverhaal; herinneren is herschrijven 5.3 Over de-ander-in-ons, de ander in onze fantasmas en de ander in het kind
6 De verhouding tussen het verhaal en de werkelijkheid 6.1 Het woord is dus waarheid, geen werkelijkheid 6.2 Waarheid versus werkelijkheid
7 Het Tekort als bron van verhalen 7.1 Van een hypothese naar een goed verhaal naar een betrouwbaar verhaal
E Over operas, sprookjes en kinderdoding
1 Jouissance, het verschil tussen heel mooi en fantastisch, groots 2 Het cultiveren van het tekort 3 De werkelijkheid van het verleden 4 De werkelijkheid van het heden
F Heimlich - allzuheimlich
1 (On)veiligheid komt niet slechts voort uit de omgeving 1.1 Wanneer de circusleeuw uit de affiche springt
2 Over waarheid en werkelijkheid, onze verhouding tot de werkelijkheid 2.1 Waarheid en werkelijkheid nader beschouwd 2.2 De waarheid ontwikkeld, de werkelijkheid vastgesteld
3 Wezen-lijk 3.1 De functie van weerstanden 3.2 Objectconstantie en realiteitstoets
4 Hans en Grietje
5 Das Unheimliche 5.1 De opera is uit terug de werkelijkheid in
6 Grenzeloos Internet 6.1 Over de veiligheid of de gevaren van Internet in relatie tot de persoonlijkheid van de gebruiker 6.2 Hoe kom je van een slecht verhaal naar een betrouwbaar verhaal? 6.3 De persoonlijkheid als bron van onveiligheid
Literatuur Aanbevolen literatuur Bijlagen 1 Notitieformulier met schema voor diagnostisch onderzoek en risicotaxatie 2 SPUTOVAMO 3 Tabel voor diagnostisch onderzoek en risicotaxatie kindermishandeling Begrippenregister Een woord van dank
De hypothese dat vroege sociale ervaringen een kritieke rol spelen in de ontwikkeling van een kind is al heel oud. Deze eerste sociale ervaringen van een kind zijn over het algemeen gekoppeld aan de ouders/verzorgers. De sensitiviteit van de ouder en de hierop gebaseerde kwaliteit van de relatie ouder-kind kan dus van invloed zijn op zowel de emotionele als sociale ontwikkeling.
Vanaf het moment dat John Bowlby en Mary Ainsworth de gehechtheidsrelatie beschreven hebben, is er veel onderzoek gedaan naar het belang hiervan. Inmiddels is veel bekend over het effect op het sociaal-emotioneel functioneren van een kind, maar ook over hoe we de kwaliteit van deze relatie kunnen verbeteren door middel van interventie.
Dit symposium biedt de deelnemers een goed overzicht van de effecten van gehechtheid en sensitiviteit. Niet alleen de relatie van (pleeg)ouders met het kind, maar ook het effect van dagopvang op het sociaal-emotioneel functioneren worden besproken. Tevens worden interventies besproken die de gehechtheidsrelatie kunnen verbeteren en zo de ontwikkeling van een kind positief beïnvloeden.
Om u zo goed mogelijk te informeren, zijn sprekers uitgenodigd die een grote bekendheid genieten in het vakgebied en wier expertise elkaar aanvult. Door na elke voordracht ruim tijd in te plannen voor discussie, zal er hopelijk een levendige en vruchtbare uitwisseling ontstaan tussen sprekers en deelnemers.
Datum
21-11-2008
Lokatie
Congrescentrum de Reehorst
Plaats
Ede
Accreditatie
geaccrediteerd door het AbSg, AJN, NVvP, NVK en NVVS (4 punten); aangevraagd bij NIP en FGzP
Inschrijfgeld
155,- incl BTW
Inschrijfgeld gelijktijdig met inschrijving overmaken op bankrekening 58.14.95.144 tnv Stichting Onderwijs & Voorlichting bij de ABN-AMRO te Geldermalsen, ovv 'Hechting'.
Doelgroep
CB-, jeugd- en schoolartsen, wijk- en jeugdverpleegkundigen, orthopedagogen, kinderpsychologen, kinder- en jeugdpsychiaters, kinderartsen.
Op de website vindt u het persbericht voor de landelijke Themabijeenkomst die op 29 oktober 2008 zal plaatsvinden.
Wilt u zo vriendelijk zijn om hier aandacht aan te besteden en deze te verspreiden naar mogelijke belangstellenden en binnen uw organisatie?
Dit kan door: -Het persbericht mailen naar werknemers en overige geïnteresseerden -Het plaatsen van het bericht op uw website, intranet -Het schriftelijk verspreiden van het bericht in uw Nieuwsbrief.
Alvast hartelijk bedankt voor uw medewerking.
Als u vragen heeft kunt u contact opnemen met het secretariaat van de Knoop.
PERSBERICHT (de link kunt u vinden onderaan dit bericht)
Betreft: Landelijke themabijeenkomst over hechtingsstoornis/problemen op woensdagavond 29 oktober 2008 te Amersfoort
Bebeth Praktijk voor hechtingsproblemen, *Diagnostiek en Behandeling, *Training en *Supervisie
Sprekers: Ben van Berkel, systeemtherapeut & Betty Smit, ouder-kindtherapeut
Met het thema: Terug naar de basis Behandelingsmodel bij verstoorde ouder-kindrelaties
De Knoop, op woensdagavond 29 oktober 2008 in de Martuskerk te Amersfoort
De bijeenkomst is bedoeld voor een ieder die betrokken is bij hechtingsstoornis /problemen.
We kunnen aannemen dat het voor een jong kind belangrijk is om in de eerste fase van zijn leven geborgenheid te ervaren. Vanuit dit gevoel van geborgenheid kan het jonge kind emotioneel groeien, leert het later ook met woorden delen en leert het grenzen kennen door liefdevol grenzen stellende ouders. Het kind ervaart dat zijn ouders zijn behoeften kunnen begrijpen en accepteren maar dat het niet altijd mogelijk, of niet altijd goed, is om aan die behoeften tegemoet te komen. De kans is vrij groot dat je een kind dat in een dergelijk opvoedingsklimaat is opgegroeid een veilig gehecht kind kunt noemen.
Veilige hechting vormt de basis van een evenwichtige uitgroei naar volwas¬sen¬heid. Voor een veilige hechting is nodig dat belangrijke hechtingsfiguren (meestal de ouders) gevoelig zijn voor en ingaan op - de fundamentele behoeften, geborgenheid en veiligheid, van elk kind. In het kind ontwikkelt zich, door hetgeen hij in de relatie met zijn hechtingsfiguren heeft ervaren, een emotionele blauwdruk van waaruit hij of zij later relaties aangaat en ook kinderen opvoedt. Een positieve emotionele blauwdruk vergroot de kans dat het kind later, als volwassene, zijn kind opvoedt tot een zich emotioneel evenwichtig ontwikkelende volwassene. Een negatieve blauwdruk kan tot het tegenovergestelde leiden.
Als hulpverleners, verbonden aan een praktijk voor kinderen met gedrags- en/of hechtingsproblemen hebben we veel te maken met gezinnen waarin opvoedingsproblemen spelen. De mate waarin ouders gevoelig kunnen zijn voor de fundamentele behoeften van het kind, maar ook de mate waarin het kind in staat is om die fundamentele behoeften adequaat te uiten, spelen o.i. een grote rol in het ontstaan van de opvoedingsproblemen in die gezinnen.
In deze voordracht zullen we schetsen op welke manier deze gegevenheden een rol spelen in een vastgelopen ouder-kindrelatie en zal in woord en beeld worden getoond hoe onze meerzijdige benadering kan leiden tot herstel van de ouder-kindrelatie.
Opvoeden gaat meer vanzelf als de ouder-kindrelatie goed genoeg is.
Over De Knoop: De Knoop is een algemene landelijke vereniging voor hechtingsstoornissen/Geen-Bodem-Syndroom(GBS). Kenmerkend voor de Knoop is dat ze zich inzet voor ondersteuning, preventie, herkenning en erkenning door middel van informatie, onderling contact en themabijeenkomsten. Doel is naast de ondersteuning van de leden om de problematiek van de hechtingsstoornis onder de aandacht te brengen en te houden bij de hulpverlening, de politiek en de media. Erkenning te krijgen voor hechtingsstoornissen bij specialisten en in wetenschappelijke kringen is bitter nodig om de theorie en de praktijk van de hulpverlening op een hoger peil te krijgen.
De bijeenkomst wordt gehouden op woensdagavond 29 oktober 2008 aanstaande in de Martuskerk aan de Copernicusstraat 18, 3817 VJ te Amersfoort. De avond begint om 19.30 uur en zal duren tot +/- 22.00 uur, de zaal is open vanaf 18.45 uur.
Tot woensdag 22 oktober 2008 kunt u zich aanmelden, de toegang voor belangstellenden bedraagt 10,00, voor leden van de Knoop is de toegang gratis.
Wilt u de informatie ontvangen per post of per mail neem contact op met De Knoop, tel: 0527-614504
Gehechtheid is het nieuwe modewoord Een kind bouwt een band op met zijn mama en papa. Dat weten we allang. Maar we weten maar sinds kort dat een veilige gehechtheid met je moeder je het gevoel geeft waardevol te zijn, en dat je dankzij een goede hechting met je vader zelfverzekerd functioneert op school. 'Ongeveer twee op drie kinderen zijn veilig gehecht', aldus professor Karine Verschueren van het Centrum voor Schoolpsychologie van de KU Leuven, die uitgebreid onderzoek verrichtte en haar bevindingen hier loslaat op twee doorsnee Vlaamse gezinnen.
Tekenen van veilige gehechtheid Dat woord heeft immers een grotere affiniteit met plakband dan met sociale relaties. Prof. Verschueren: 'Bij Nele zie ik heel wat kenmerken van veilig gehecht gedrag. Ze gaat bijvoorbeeld op zoek naar lichamelijk contact. Als ze zich pijn gedaan heeft, zoekt ze haar mama op om zich te laten troosten. Die troost helpt. Dat is typisch voor een veilige gehechtheid. Een onveilig gehecht kind zou zich niet laten troosten en op zijn eentje blijven wenen of zijn tranen verbijten. Of het zou naar de moeder toe gaan maar zich niet makkelijk laten troosten, wel blijven jengelen en niet terug gaan spelen. Nele speelt ook makkelijk alleen en gaat af en toe eens kijken waar haar moeder is. Dan kan ze weer voort met haar spel. Hoe jonger kinderen zijn, hoe vaker ze dat doen. Bij Wouter zie je ook dat hij lichamelijk contact zoekt met zijn moeder, maar minder frequent dan bij een kind van twee. Hij is heel wat zelfstandiger, af en toe zoekt hij zijn mama op om te knuffelen. Hij zit al een stukje verder in zijn ontwikkeling. Oudere kinderen gaan steeds minder die lichamelijke nabijheid zoeken. Een woord, een blik en de innerlijke zekerheid dat hun ouders er zijn, volstaan voor hen. Bovendien worden hun relaties met leeftijdgenoten belangrijker. Dat hoort bij hun leeftijd. Hoe veiliger kinderen zich voelen in die relatie met hun ouders, hoe meer kans een kind heeft om een goede relatie met vrienden uit te bouwen. Omgaan met verdriet en beperkingen Prof. Verschueren: 'Bij Eline merk je een duidelijk gehechtheidsgedrag: ze voelt zich goed op de schoot van haar mama en zoekt contact met haar. Als je er als vreemde een tijdje bent, trekt ze zich niets meer van je aan en gaat ze op onderzoek uit. Dan weet ze: 'Ik ben veilig, ik kan gaan spelen.' Ze gaat ook zonder morren met haar mama mee om te gaan slapen. Wanneer kinderen zich veilig voelen bij hun ouders, zijn ze vaak coöperatiever, ze stribbelen minder tegen als ze iets moeten doen. Als ouder krijg je minder protest wanneer je iets vraagt, als je eerst wat momenten samen beleefd hebt. Dat geldt ook voor oudere kinderen.'Toch is een veilige gehechtheid geen waterdichte garantie die een kind voor alle gevaren behoedt en een probleemloze ontwikkeling verzekert. Prof. Verschueren: 'Ouders zouden wel willen dat ze door hun opvoeding kinderen van alle problemen kunnen vrijwaren, maar ook andere factoren - relaties, ervaringen en competenties - spelen mee. Zo heeft Pieterjan uit het eerste gezin het wat moeilijker door zijn leerstoornis en voelde Dimitri heel sterk het verdriet om het overlijden van zijn broer en zus. Ook het temperament van het kind speelt mee in zijn ontwikkeling. Het ene kind kruipt weg bij het geluid van een stofzuiger, een ander gaat ernaartoe en wil weten wat voor ding zo'n lawaai maakt. De aanleg van een kind bepaalt mee zijn gedrag. Wanneer de omgeving daarop inspeelt en vol gevoel reageert op zijn kwetsbaarheden en gevoeligheden, zal het kind die moeilijkheden overwinnen en zelfvertrouwen ontwikkelen. De manier waarop ouders omgaan met de beperkingen bij het kind, bepaalt ook de verdere evolutie van het kind.'
Gehechtheid, dat is...
Blije baby's Baby's bouwen vanaf hun geboorte een specifieke band op met diegene die hen verzorgt: met mama en papa, met een onthaalmoeder of met oma en opa. Die band of gehechtheid is er niet van de eerste dag, maar groeit elke dag een beetje meer.Prof. Verschueren: 'Een baby bouwt een veilige gehechtheid uit met een ouder of een verzorger wanneer die goed reageert op het kind, wanneer die zijn signalen opvangt en herkent en erop inspeelt, iemand die het kind effectief helpt met aandacht of eten, een droge luier of een flinke knuffel. Gehechtheidsgedrag kan je zien wanneer een kind contact zoekt met moeder, vader of andere gehechtheidsfiguren. Dat zie je niet alleen bij baby's, maar ook bij oudere kinderen en zelfs op volwassen leeftijd. Zoals bijvoorbeeld een kotstudent die even naar huis telefoneert als hij ziek is.'
Zelfstandige kinderen Die goede gehechtheid is het vertrekpunt van een kind in zijn ontwikkeling, omdat het weet dat het op iemand kan terugvallen. Ze vormt een onmisbare basis voor de sociale en emotionele groei van het kind en voor het uitbouwen van zijn zelfstandigheid, motoriek, taalontwikkeling en intelligentie. Je mag gehechtheid niet verwarren met afhankelijkheid. Een goede gehechtheid geeft het kind de nodige zekerheid en veiligheid en zal zo zijn zelfstandigheid bevorderen. Door je baby te troosten, maak je je kind niet afhankelijk. Integendeel, het leert vanuit een warme geborgenheid zijn wereld verder ontdekken. Prof. Verschueren: 'Je kan gehechtheid vergelijken met een weegschaal. Bij veilig gehechte kinderen is er een goed evenwicht tussen het zoeken van nabijheid met de ouder en het verkennen van de omgeving. Bij een stressvollere situatie, bijvoorbeeld wanneer een onbekend iemand binnenkomt, zullen ze de nabijheid zoeken van hun gehechtheidsfiguur. Wanneer ze zich weer veilig voelen, gaan ze hun wereldje verder ontdekken.' 'Bij onveilig gehechte kinderen slaat die balans echter door. Ofwel klampen deze kinderen zich vast aan hun opvoeder en komen ze niet tot exploreren omdat die persoon niet in staat is om het kind een voldoende gevoel van veiligheid te bezorgen. Ofwel slaat de balans door naar de kant van het verkennen. Dan lijken die kinderen al heel vroeg zelfstandig en doen ze heel weinig een beroep op hun gehechtheidsfiguur. Studies hebben echter bevestigd dat die kinderen evenveel stress ondervinden in een stressvolle situatie. Maar ze hebben ondervonden dat hun opvoeders te weinig op hun signalen ingaan.' Ministers van Binnen- en Buitenlandse Zaken Professor Verschueren verrichtte onderzoek naar gehechtheid bij kleuters van vijf jaar en herhaalde die studie toen dezelfde kinderen negen jaar oud waren. Ze kwam tot onverwachte resultaten, vooral over de gehechtheid van kinderen met hun vader. 'Kinderen hechten zich duidelijk aan beide ouders', concludeerde ze. 'Die zijn voor hen een veilige thuishaven in tijden van stress, maar ook een veilige basis om hun wereld verder te verkennen. Elke ouder gaat anders om met zijn kind. Moeder zorgen doorgaans meer, ze voorzien in aandacht en warmte, troost en geborgenheid. Ze zijn meer ministers van Binnenlandse Zaken. Vaders spelen meestal vaker met hun kind en brengen het in contact met de buitenwereld. Ze zijn vooral ministers van Buitenlandse Zaken. Omdat ze anders met hun kind omgaan, brengen ze andere waarden en andere stimulansen aan voor hun sociale ontwikkeling.'
Sociaal gedrag Het onderzoek leerde dat een kind met een sterke band met zijn moeder, een open en positief zelfbeeld heeft. Dat het een grotere kans heeft om competent te zijn en aangepast te reageren in onveilige situaties. Zo'n kind bouwt een groter gevoel van eigenwaarde uit en functioneert beter sociaal en emotioneel dan een kind met een onveilige gehechtheid met zijn moeder. Een veilige gehechtheid met de vader maakt het kind competenter in de omgang met zijn leeftijdgenoten en beter aangepast aan de eisen van de school. Het kind is zelfverzekerder en onafhankelijker, beter aanvaard in de klas en is minder angstig en teruggetrokken in groep. Prof. Verschueren: 'Kinderen die zich onveilig voelen in hun relatie met hun ouders, worden niet zo makkelijk geaccepteerd in groep, met hen werd niet zo graag gespeeld. Ouders leggen dus de basis voor later sociaal gedrag, een verrassend resultaat! In ons onderzoek leerden we ook dat een kind het grootste voordeel doet wanneer het twee veilige gehechtheidsrelaties uitbouwt, met moeder én met vader. Een onveilige gehechtheid met één ouder wordt gedeeltelijk gecompenseerd door een veilige gehechtheid met de ander. Die kinderen doen het duidelijk beter dan kinderen met twee onveilige gehechtheidsrelaties: ze zitten beter in hun vel en doen het beter op school.'
Door Els Put (Goed Gevoel, april 2003) http://www.goedgevoel.be/gg/nl/371/Gehechtheid/article/detail/27492/2008/01/01/Een-veilige-band.dhtml
De regering wil 800 miljoen bezuinigen op de AWBZ. Zij wil o.a. de AWBZ alleen nog toegankelijk maken voor de meest kwetsbaren in onze samenleving, zoals mensen met ernstig regieverlies of mensen met een ernstige, invaliderende aandoening of beperking. Daarbij wil men ook participatie als doelstelling uit de AWBZ schrappen. Per Saldo is geschokt over deze maatregelen. Deze ingreep raakt niet de kern van de kostenstijging en er wordt voorbijgegaan aan een hele grote groep mensen die het pgb keihard nodig hebben om te leven en te overleven!
Denk aan jongeren (al dan niet met een psychiatrische problematiek) die dagelijks begeleiding nodig hebben.
Denk ook aan gezinnen waar kinderen met forse beperkingen opgroeien, waarbij specifieke deskundigheid vereist is en ouders al jaren zwaar overbelast zijn. De inzet van het pgb is vaak plaatsgebonden en op speciale momenten van de dag. Hele gezinnen blijven overeind door deze begeleiding op maat. Dit zijn geen kinderen die intramuraal behoren te wonen, die horen thuis bij hun ouders!
Per Saldo verzet zich tegen de plannen van het kabinet. Daarom verzamelen wij voorbeelden en verhalen uit de praktijk waaruit blijkt dat de maatregelen onacceptabel zijn.
Op de homepage van Per Saldo (www.pgb.nl) kunnen budgethouders a.d.v. twee vragen aangeven wat deze plannen voor effect gaan hebben op hun leven.
Eén op de drie kinderen van elf en twaalf jaar vertoont crimineel gedrag. Allochtone kinderen die hooguit eenvijfde van de kinderbevolking uitmaken, dragen voor 58 procent bij aan dat onrustbarende cijfer. Eén op de zes jongeren verlaat de school zonder een zogeheten 'startkwalificatie' die voldoende zou moeten zijn om redelijk mee te kunnen op de arbeidsmarkt. Eén op de twintig à dertig kinderen heeft ADHD, een nieuwerwetse 'hyperactieve kinderziekte' waar we twintig jaar geleden nog nooit van hadden gehoord. Als je toen druk was kreeg je gewoon een hengst voor je kop en was het gelijk afgelopen.
Een aanzienlijk en toenemend aantal kinderen zou nu een heuse 'autistische stoornis' hebben. Van de twaalfjarige meisjes is er één op de vijf te dik, van de jongens één op de zeven. Marokkaanse jongens lijden massaal aan schizofrenie. Andere kinderen hebben massaal last van woordblindheid. Er zitten jaarlijks vier- tot vijfduizend jonge jongeren gestraft en wel in een justitiële strafinrichting. De snelle stijging van het aantal jonge arbeidsgehandicapten met een levenslange Wajong-uitkering, past in dat patroon.
Als al die cijfers kloppen, dan stevent Nederland ook in economische zin op een ramp af. De AWBZ-zorgsector groeit niet zozeer snel door de vergrijzing, maar door het grote aantal jongeren dat 'zorgrugzakjes' en psychische ondersteuning krijgt. Een kind in een strafinrichting kost 250.000 euro per jaar. Wie door de school niet af te maken geen baan heeft, kost de samenleving per saldo handenvol geld. Als het waar is dat de jeugd niet alleen de toekomst heeft maar ook de toekomst vormt, dan ziet het er niet best uit. Maar: als dat linksige geitenwollensokken-geleuter allemaal waar is, hoe komt het dan? En is er nog wat aan te doen?
Een van de gangbare verklaringen luidt dat de samenleving 'zo veel complexer is geworden'. Daar hebben we dus niets aan. Iets tot 'complex' benoemen levert nog niet het begin van een verklaring, laat staan een oplossing. Als de samenleving complexer is geworden, dan was dat, mag je hopen, onderdeel van de 'progressieve' vooruitgang. Maar wat er allemaal aan onrustbarends over al die zieke, gehandicapte, criminele en tot werkloosheid gedoemde jongeren wordt gemeld, is met geen mogelijkheid als vooruitgang te bestempelen.
Als we pogen de veronderstelde toegenomen complexheid van de Nederlandse samenleving handzaam te ontrafelen, dan komen er ruwweg drie factoren bovendrijven:
- Ten eerste is daar de toegenomen neiging van de overheid om de bevolking te pamperen, zowel qua zorg als inkomen. - Ten tweede was en is er een ongekende instroom van immigranten, voor een groot deel ongeletterden met een laag IQ die dikwijls voor Nederlandse begrippen hoogst gedateerde opvattingen meenamen. - Ten derde zijn er de afgelopen decennia in rap tempo 'progressieve' ideologische opvattingen over opvoeding en onderwijs zowel de gezinnen als de samenleving binnengeslopen.
Het ligt niet voor de hand dat een onevenredig groter deel van de kinderen in Nederland opeens ziek, gehandicapt, crimineel en onbruikbaar voor de arbeidsmarkt is geworden. En dus ligt het wel voor de hand de verklaring bij de gesignaleerde veranderingen te zoeken. Een overheid die de ouders en kinderen van Nederland overmatig pampert, neemt verantwoordelijkheid bij hen weg. Een overheid die rugzakjes en uitkeringen uitdeelt voor wie ziek of gehandicapt is, lokt zelf hoge cijfers voor ziekte en arbeidsgehandicaptheid uit.
De oververtegenwoordiging van immigrantenkinderen in de cijfers voor ziekte en handicaps, schooluitval en misdaad is een redelijk voorspelbaar gevolg van het desastreuse type immigratie dat onze overheid de afgelopen veertig jaar heeft bevorderd, uitgelokt of laten begaan. Daar is niet veel meer aan te doen, maar maakt het nog urgenter om nieuwe voorspelbare ellende te voorkomen. De (multi)culturele revolutie die de afgelopen decennia door opvoeding en onderwijs is gedenderd, heeft het er ook niet beter op gemaakt. De bewezen deugden rust, reinheid en regelmaat werden in een ontwrichtend tempo vervangen door het afzien van het stellen van regels, waardoor kinderen het vaak zonder ankers moeten stellen. Tegelijkertijd raakte het onderwijs ondergeschikt aan talrijke schadelijke links-ideologische experimenten.
Alleen pijnlijk zelfonderzoek en het lering trekken uit wat die zogenaamde complexere samenleving heeft opgeleverd, kunnen tot het begin van een oplossing leiden. En natuurlijk een daadkrachtige overheid. Maar dat laatste zal wel een wensdroom blijven zolang gevestigde oude partijen het voor het zeggen blijven houden.
Haptotherapie voor kinderen kan zinvol zijn bij problemen met de hechting
Wat is haptotherapie
Het woord haptonomie is afgeleid van het grieks. Hapsis= aanraking, tas, gevoel Nomos=leer
Haptotherapie is een therapie die gebaseerd is op de principes van de haptonomie.
Aanraken is van levensbelang, als we als kind niet of niet goed worden aangeraakt brengt dit een verstoorde ontwikkeling met zich mee op emotioneel en lichamelijk vlak. Via aanraking maken we contact met de ander en door een aanraking worden we bevestigd in ons eigen bestaan. Voor kinderen is het van belang voor hun ontwikkeling, ook voor volwassenen geld dat we behoefte hebben om goed aangeraakt te worden.
Door veel uitlopende redenen (overbelasting, pijn, burnout, traumas) kun je ver verwijderd zijn van je gevoel. Het lichaam moet zich verharden en pantseren om het gevoel buiten te houden. Dit proces kan langzaam en onbewust plaats vinden. Het gevolg kan zijn dat je letterlijk je eigen lijf niet meer kan voelen, geen grenzen kan waarnemen en niet in staat bent om je eigen wil te volgen. Contacten met je naaste lopen stroef en moeizaam en dit kan een mens eenzaam en depressief maken.
Tijdens de behandeling wordt je via directe aanraking van de therapeut en lichaamsoefeningen weer in contact gebracht met je eigen lichaam. We gaan samen na hoe spanning en blokkades zich vastzetten in het lichaam. Wat zijn de signalen van je lichaam en hoe leer je daar weer na te luisteren. Het geeft je de mogelijkheid om weer spontaniteit, vitaliteit en eigenheid te gaan voelen.
De kracht van haptotherapie is dat we geen lange gesprekken voeren, maar dat we vooral via voelen en beleving signalen gaan waarnemen, erkennen, en herkennen zodat we in ons dagelijks leven deze signalen kunnen gaan integreren en ons eigen gaan maken.
Kinderhaptotherapie
In de wereld van een kind kunnen grote en kleinere veranderingen van invloed zijn op hun ontwikkeling. Veranderingen die ze wel meemaken en beleven, maar waar van ze weinig of niets kunnen begrijpen, laat staan er woorden aan te geven. Voor ouders is het niet altijd mogelijk om je kind hierin te begeleiden. De pijn, verdriet, en machteloosheid kan moeilijk worden geuit en dit laat zich dan zien in teruggetrokken of agressief gedrag en onzekerheid. In de haptotherapie voor kinderen wordt op een speelse en uitnodigende manier geoefend om kinderen te laten ervaren wat ze werkelijk voelen. In het eerste gesprek zijn de ouders aanwezig, tijdens de volgende sessies kan het van belang zijn dat de ouders er een paar keer bijkomen en mee doen aan de oefeningen. Dit om zowel de ouders als het kind te helpen naar een beter contact tussen kind en ouder.
De behandeling
In het eerste gesprek maken we duidelijk wat de hulpvraag is, door middel van een behandelingsplan geven we de richtingen aan voor de therapie. Elke behandeling duurt 45 tot 60 minuten. De frequentie kan wisselend zijn van 1 keer in de week of 1 keer per twee weken. Na 5 sessies wordt d.m.v. een evaluatie besproken of haptotherapie de juiste vorm van therapie is, hoe de samenwerking is tussen haptotherapeut en cliënt en met welke richtlijnen we verder gaan werken.
Voor wie is haptotherapie?
Haptotherapie kan zinvol zijn voor mensen die last hebben van:
chronische pijn
overbelasting/overspannenheid
burn-out
depressieve klachten
problemen op het gebied van intimiteit
lichamelijke klachten met een psychosomatische achtergrond
onverwerkte traumas
faalangst en onzekerheid
Haptotherapie voor kinderen kan zinvol zijn bij problemen met
Een therapeutisch gezinshuis is een gewoon huis in een gewone straat waar zes kinderen met vier volwassenen wonen. De kinderen, in de leeftijd van vier tot en met elf jaar zijn ernstig in hun ontwikkeling gestagneerd door uiteenlopende omstandigheden. De kinderen hebben het vertrouwen in volwassenen verloren. Vanuit persoonlijke nabijheid en hechting wordt de ontwikkeling gestimuleerd en kunnen negatieve ervaringen verwerkt worden.
Op deze site vind je informatie over het wonen en werken in zo'n Browndale huis. Er wordt ingegaan op de uitgangspunten en organisatie van een therapeutisch gezinshuis, en de Browndale werkwijze.
Gehechtheid nu ook bij jongeren betrouwbaar te meten
Gehechtheid nu ook bij jongeren betrouwbaar te meten
Wie veilig gehecht is voelt zich meer gesteund door zijn omgeving en investeert meer in relaties. Het gehechtheidsbiografisch interview is een beproefde methode om gehechtheid bij volwassenen te meten. Mariëlle Beijersbergen valideerde het meetinstrument nu ook voor jongeren. Ze promoveert op donderdag 10 april.
Drie soorten gehechtheid Voor volwassenen worden drie soorten gehechtheid onderscheiden: veilig, gereserveerd en gepreoccupeerd. Veilig gehechte mensen hebben eventuele negatieve gehechtheidservaringen verwerkt, voelen zich meer gesteund door hun omgeving en zijn geneigd emotioneel meer in relaties te investeren. Het doel van het gehechtheidsbiografisch interview is om vast te stellen hoe iemands 'gehechtheidsrepre-sentatie' is. Dat wil zeggen dat men probeert erachter te komen hoe de geïnterviewde op het moment van het interview terugkijkt op de jeugd. Het gaat er dus niet om een accuraat beeld te krijgen van de jeugdervaringen als zodanig.
Vijf typeringen Een gehechtheidsbiografisch interview, een GBI, duurt doorgaans ruim een uur. De respondent beantwoordt eerst enkele algemene vragen over het gezin waarin hij is opgegroeid. Daarna vraagt de interviewer om vijf typeringen te geven van de relatie met de moeder en de vader. Voorbeelden van zulke typeringen zijn 'zorgzaam', 'betrokken', 'lief', 'afstandelijk' of 'streng'. Daarna vraagt de interviewer om bij iedere typering ter illustratie een concreet voorval te noemen. Ten slotte wordt gevraagd naar het effect van de ervaringen uit de kinderjaren op het huidig functioneren. De interviewer stelt ook vragen over ervaringen met verlies van geliefde personen en andere mogelijke trauma's, zoals mishandeling of verwaarlozing. Coherent Aan de hand van de uitgeschreven tekst van zo'n GBI kan een getrainde codeur bepalen wat voor soort gehechtheidsrepresentatie iemand heeft. Als het een coherent interview is, dan wordt de geïnterviewde veilig gehecht genoemd. Een interview is coherent als bijvoorbeeld de concrete voorvallen de typeringen goed illustreren. Wanneer iemand zijn moeder typeert als 'zorgzaam', maar dat niet kan illustreren met een concreet voorval waaruit die zorgzaamheid blijkt, maakt dat het interview minder coherent. Wanneer de geïnterviewde dan later in het interview ook nog vertelt dat hij na een valpartij huilend naar zijn moeder ging, en zij reageerde met stel je niet aan, ga weer verder spelen, dan is dat ook niet in overeen-stemming met het beeld van een zorgzame moeder. Dat maakt het interview nog weer minder coherent.
'Gehechtheid gedurende de levensloop' is een van de vier grote onderzoeksprogramma's van het departement Pedagogische Wetenschappen van de Faculteit der Sociale Wetenschappen. In dit programma worden de determinanten en de gevolgen van gehechtheid tussen ouders en kinderen bestudeerd, met speciale nadruk op het gezin als belangrijkste sociale omgeving. Er wordt onder meer onderzoek gedaan in verschillende culturele en etnische groeperingen, in biologische en adoptiegezinnen, in de kinderopvang en in verschillende populaties binnen en buiten instellingen.
(Uitgeverij Boom Academic, ISBN 978 90 473 0071 7). In dit boek worden recente inzichten en bevindingen van het Leidse gehechtheidsonderzoek in het Nederlands op een toegankelijke manier uiteengezet.
Veilig en onveilig Het is overigens niet zo dat iemand met een veilige gehechtheid altijd positieve jeugdervaringen heeft gehad. Wat een veilig gehechte persoon onderscheidt van een onveilig gehechte persoon is dat de eerste op een coherente manier over zijn jeugdervaringen praat en de tweede niet. Een coherent interview is een consistent, helder verhaal, waarin niet wordt overdreven of afgedwaald en waarin voldoende bewijs gegeven wordt voor de beweringen. Het kan dus best zijn dat iemand zijn moeder beschrijft als egoïstisch, onzelfstandig en labiel. Wanneer de relatie met deze moeder in een duidelijk, coherent verhaal wordt neergezet en er passende voorbeelden bij de typeringen worden gegeven, dan wordt de representatie van de geïnterviewde toch als veilig beschouwd.
GBI ook valide meetinstrument bij jongeren Het GBI is in de jaren tachtig ontwikkeld en uitgebreid gevalideerd voor gebruik bij volwassenen. Het wordt ook afgenomen bij jongeren, maar daarvoor was het tot dusver niet systematisch gevalideerd. Beijersbergen heeft dat in het kader van haar promotieonderzoek nu wel gedaan. Ze kwam tot de conclusie dat het GBI een valide meetinstrument is om gehechtheidsrepresentaties ook bij (geadopteerde) jongeren te meten.
Geadopteerd en niet-geadopteerd Deze uitkomst sprak niet vanzelf, vertelt ze. Ze onderzocht de validiteit van het GBI bij een groep van veertienjarige geadopteerde jongeren. De meesten wonen nog thuis, dus het was de vraag of ze al wel genoeg afstand hadden om objectief te kunnen terugkijken naar hun kindertijd. Hoewel het onderzoek gedaan werd bij geadopteerde jongeren, vindt Beijersbergen dat er goede redenen zijn om aan te nemen dat de uitkomsten ook gelden voor niet-geadopteerde jongeren. De jongeren uit haar onderzoeksgroep waren op zeer jonge leeftijd geadopteerd (gemiddeld tien weken), ze verschilden niet in IQ van andere 14-15-jarige jongeren, en ze hadden geen bijzondere medische problemen.
GBI en psychotherapie Het GBI wordt vooral gebruikt in het sociaalwetenschappelijk onderzoek, weinig voor therapeutische toepassingen. Kan het GBI zinvol zijn bij psychotherapie? Beijersbergen denkt van wel, maar vertelt dat het veel tijd kost om iemand tot een betrouwbaar codeur van GBIs te maken. Dat is voor de meeste therapeuten een te grote investering. 'We zouden wel graag willen dat het GBI toegankelijker zou worden. Voor de bruikbaarheid van het GBI voor individuele diagnostiek is echter verder onderzoek nodig.' Dat onderzoek zal Beijersbergen zelf voorlopig niet doen, want zij werkt sinds eind vorig jaar bij het UMC St Radboud aan onderzoek naar dak- en thuisloze jongeren. Beijersbergen: 'Natuurlijk zijn ook bij deze groep gehechteidsrelaties heel belangrijk om naar te kijken.'
Mariëlle Beijersbergen, The Adult Attachment Interview. Coherence & Validation in Adolescents. (e-mail:
m.beijersbergen@sg.umcn.nl)
Promotie 10 april 15.00 uur Lokhorstkerk Pieterskerkstraat 1 te Leiden.
Gepubliceerd: 20 oktober 2007 00:00 | Gewijzigd: 23 oktober 2007 13:54
Psychologe Claudine Dietz ontwikkelde een test om autisme op te sporen. Bij peuters. Kinderpsychiater Emma van Daalen keek mee. Ouders maken een rouwproces door.
Wim Köhler
Steeds meer artsen op consultatiebureaus zoeken bij peuters van één tot twee jaar oud al naar autistische trekken. Dat is vroeg de meeste diagnosen van autisme worden op een leeftijd van 5 à 6 jaar gesteld.
De artsen gaan de peuters op acht punten beoordelen. Of ze wel brabbelen als ze een jaar oud zijn. Of ze interesse hebben in andere mensen, ernaar lachen en wijzen of zwaaien. Of ze reageren als ze worden toegesproken, wanneer ze een jaar oud zijn. Bij kinderen van anderhalf wijst niet-functioneel gebruiken van woorden op autisme. Als het twee is, geldt een kind dat geen twee-woordenzinnen spreekt als verdacht. En steeds is er de vraag: gaat er in de sociale interactie iets verloren dat er eerst wel was? Lijkt het mis, dan adviseren de consultatiebureauartsen de ouders om hun kind verder te laten testen. Het opsporen is een tweestapsproces.
In de provincie Utrecht is de afgelopen zes jaar onderzoek gedaan naar heel vroege diagnostiek van autisme: 31.000 peuters van bijna anderhalf zijn in die tijd onderzocht. Psychologe Claudine Dietz promoveerde eind september op een 14-puntsscreeningslijst de ESAT om autisme beter te kunnen herkennen in een groep hoog-risico-kinderen die door consultatiebureauartsen werden doorverwezen. De ESAT-test is de tweede stap bij de opsporing. De ESAT werkt en verschijnt binnenkort op de markt, samen met toelichtende videofragmenten. Een hele korte prescreeningslijst van vier punten, die Dietz ontwierp als eerste stap om de hoog-risicopeuters op te sporen, werkte echter niet. Teleurstellend maar daarover straks meer.
Wat hebben ouders van autistische kinderen er eigenlijk aan als hun kind zo vroeg de diagnose autisme krijgt?
Claudine Dietz: Ouders herkennen problemen bij hun kind vaak al vroeg. Er is vaak een lange periode van onzekerheid. Dat is vervelend voor de ouders, want de dagelijkse problemen met het kind kunnen sterk afnemen als het gezin begeleiding krijgt. Daarnaast is het belangrijk voor de schoolkeuze om al vroeg te weten wat een kind mankeert. Als autisme pas op latere leeftijdwordt ontdekt, is het een heel gedoe om op de juiste school te komen. De kinderen hebben kleinere klasjes nodig en meer structuur. Dat kun je beter maar vroeg in gang zetten. Er was dus vanwege de mogelijke hulpverlening om klinische redenen een reden om te onderzoeken of je autisme al voor het tweede levensjaar kunt diagnosticeren.
Wat voor behandeling krijgen ze dan?
Dietz: Voornamelijk gericht op de ouders. Die leren om beter contact te maken met hun kind. Op korte termijn functioneren de kinderen dan beter. Ze komen op een wat hoger cognitief niveau uit.
Zijn die vroeg opgespoorde autisten als volwassene ook beter af?
Dat weten we nog niet, zegt kinderpsychiater Emma van Daalen. Binnen het Utrechtse autismeteam waar Dietz promoveerde is zij de psychiatrische diagnosticus en behandelaar. In de Verenigde Staten zijn langlopende onderzoeken bezig naar het late effect van vroege behandeling. Maar de deelnemende kinderen zijn nog niet volwassen. In Nijmegen wordt nu een interventiestudie uitgevoerd. Wel zijn er in de jaren zeventig al onderzoeken in de VS gedaan, naar de Lovaas-methode. Dat is een methode met zeer intensieve begeleiding. Ouders zijn dan soms wel meer dan veertig uur per week met hun kind bezig. De resultaten waren erg gunstig voor die aanpak, maar die studies waren methodologisch slecht. Er waren geen goede controlegroepen gemaakt en er is geselecteerd op kinderen waarvan men verwachtte dat ze goed op de methode zouden reageren.
Maar wat kan vroege behandeling voor een volwassen autist opleveren?
Van Daalen: Het heersende idee is dat een vroege interventie de ontwikkeling van een autistisch kind misschien wel versnelt, maar dat er uiteindelijk een plafond wordt bereikt waarvan het nog maar de vraag is of het kind daar ooit bovenuit kan komen. Zo redenerend komt het kind als volwassene niet hoger uit. De belangrijkste reden om de vroege interventie aan te bieden is op het ogenblik echt de stressverlagende werking in de dagelijkse praktijk van de gezinnen. Ouders stellen gemakkelijk verkeerde eisen aan het kind, omdat ze niet weten wat de beperkingen zijn. Ouders maken ook een rouwproces door, ze moeten het verlies van het toekomstbeeld van het kind verwerken. Maar praktisch gezien: veel autisten slapen bijvoorbeeld heel slecht en het is een verademing voor de gezinnen als je voor elkaar krijgt dat dat wel goed gaat. Dat klinkt misschien stom*.
Waarom?
Dietz reageert: Omdat meer rust in het gezin in het onderzoek een ongebruikelijke maat is. In interventiestudies wordt meestal de verandering van IQ als uitkomstmaat genomen. Dat heeft me altijd verbaasd. Waarom zou een kind door een interventiestudie tien IQ-punten hoger moeten uitkomen. Is dat nou je doel? Alle kinderen hoeven toch niet steeds maar slimmer te worden? Je wilt dat ze goed in hun vel zitten. Genezing van autisme kunnen we echt niet bieden.
Naast die klinische reden van rust in huis was er ook een wetenschappelijke reden om vroegdiagnostiek te onderzoeken. En om een screeningslijst te maken waarmee peuters met een autistische stoornis op te sporen zijn. Kort gezegd willen we weten hoe autisme er op heel jonge leeftijd uit ziet, zegt Dietz.
Ze probeerde eerst een tweetrapsscreening met een vierpuntslijst onder alle ruim 31.000 kinderen van 14 à 15 maanden oud die op de Utrechtse consultatiebureaus kwamen, gevolgd door de ESAT-screeningslijst. Maar daar kwamen maar 18 kinderen met autisme uit, terwijl toch bij veel kinderen de alarmbellen gingen rinkelen.
Dietz: Ja, maar met die kinderen was altijd wel wat aan de hand. Ze hadden taalachterstand, waren hyperactief, of hadden bijvoorbeeld een hechtingsstoornis. Verreweg de meeste ouders waren opgelucht dat er iets gebeurde.
De tweede poging was succesvoller: consultatiebureau-artsen beoordeelden of kinderen jonger dan drie jaar pluis of niet-pluis waren. En de doorgestuurde kinderen werden met de ESAT-lijst gescreend. Zo vond Dietz 39 jonge kinderen met autisme. Dat is veel minder dan verwacht op grond van de vuistregel dat, althans bij negenjarigen, één procent van de kinderen binnen het autistisch spectrum valt.
Bij anderhalfjarigen misten de onderzoekers dus negen op de tien autisten?
Dietz: Ja, klopt, absoluut, maar alleen als de prevalentie echt één procent is. En ik denk dan: voor de kinderen die we wél hebben gevonden is het goed geweest dat er vroeg een interventieprogramma is gestart. Maar de uitdaging is om ook die andere kinderen te pakken te krijgen. Ik denk dat we af moeten van screenen op één moment.
Is het dan níet zo dat één op de honderd kinderen autistisch is?
Dietz: Dat weten we niet. Het is wachten op vervolgonderzoek dat we nog moeten doen als die 31.000 kinderen negen zijn. De jongsten zijn van 2001. Dat vervolgonderzoek zijn we nu aan het organiseren. We willen weten hoeveel kinderen in onze oorspronkelijke groep uiteindelijk de diagnose autisme krijgen. Die kinderen moeten we ook kennen om de waarde van het screeningsprogramma te kunnen aantonen. Misschien zeggen de ouders van de later gediagnosticeerde kinderen wel dat het de eerste jaren eigenlijk heel goed met ze ging. Als dat zo is, hoef je die kinderen ook niet zo vroeg op te sporen.
Waar komt het cijfer van één procent vandaan?
Dietz: Dat prevalentiecijfer van één procent komt uit bewust zoeken, in Engeland. Als je afwacht wat er zich aanmeldt, zoals vroeger, dan kom je waarschijnlijk lager uit. Hoe dan ook, de cijfers zijn dit decennium gestegen. Toen ik in 2000 met mijn promotie-onderzoek begon zaten we nog op 30 kinderen op de 10.000. Nu is het eerder 100 op de 10.000.
En als ze er op negenjarige wel blijken te zijn, wie zijn er dan op anderhalfjarige leeftijd gemist?
Kinderpsychiater Van Daalen: Waarschijnlijk vooral de goed functionerende autisten.
Dietz: En ik denk ook de heel zwakke kinderen, vaak ook met een verstandelijke handicap. Die kinderen kwamen veel voor bij de ouders die niet wilden meewerken aan ons onderzoek. Die hadden geen puf meer voor een wetenschappelijk project.
Teleurstellend in Dietz promotie-onderzoek was dat een korte screeningslijst met vier punten, toegepast op alle kinderen, níet bleek te werken. Hij is in navolging van Brits-Amerikaans onderzoek vervangen door een acht-puntslijst om hoog-risicokinderen te vinden. Die vierpuntenlijst bestond uit twee vragen over spelgedrag: of er variatie in het spel is en of het kind interesse heeft voor speelgoed. Een derde vraag ging over invoelbaarheid van emoties en dan nog een over prikkelverwerking. Of kinderen over- of ondergevoelig reageren op licht, geluid, pijn of kietelen. Maar ook vragen over sociaal contact en communicatie dus gebaren maken en brabbelen moesten er toch echt in.
Waarom waren die eerst weggelaten? Iedereen weet toch dat autisten moeite hebben met sociale interactie?
Van Daalen: Ik zie wekelijks ouders met kleine kinderen voor diagnostisch onderzoek. Over de taalontwikkeling zeggen ze vaak uit zichzelf iets. Ze zeggen: de taal ontwikkelt zich niet. Of: er is wel ontwikkeling, maar hij herhaalt alleen wat ik zeg. En dan zeggen ze erbij het oogcontact is goed, want ze weten dat dat bij autisme een rol speelt. Maar als je later het psychiatrisch onderzoek doet, zie je dat het oogcontact níet goed is. Dat is heel subtiel. Die kinderen kijken wel, maar op momenten dat zíj willen kijken. Niet op momenten die wij als normaal beschouwen. Dat verschil zien ouders vaak niet.
Kunnen ze dat leren?
Van Daalen: Dat denk ik wel, maar dan nog zal het moeilijk zijn om er openlijk over te praten. Ouders zeggen vaak wel: ons kind heeft een ontwikkelingsachterstand en daardoor laat het ook wat autistische symptomen zien. Dat pikken ze op van hulpverleners die ook niet precies weten wat er aan de hand is. Die noemen het een ontwikkelingsachterstand en zeggen dan dat er daardoor niet uitkomt wat er in zit.
Dietz: Die lang aanhoudende vaagheid is een belangrijk punt rond de vroege diagnostiek. Ik heb heel wat ouders gesproken die zeggen ik heb het gemeld, maar ik werd telkens gerustgesteld.
Van Daalen wijst op het omgekeerde: Een groeiende groep consultatiebureauartsen die er veel aandacht voor heeft, zeggen dat veel ouders niet doorverwezen willen worden. Zij zeggen soms krijg ik de ouders niet eerder dan als het kind twee jaar is naar een specialist, en alleen naar een audiologisch centrum vanwege de taalachterstand. Niet naar een psycholoog of psychiater.
Hoe gewoner het wordt dat op consultatiebureaus artsen al op autisme letten, hoe sneller die barrières verdwijnen. Dietz en Van Daalen merken een stijgende belangstelling voor het opsporen van hoog-risicokinderen.
Dietz: Enthousiaste consultatiebureaus beginnen vast. Verder is het wachten op landelijke invoering. Van Daalen: Maar er wordt op het ogenblik bezuinigd.
Autisme is een ontwikkelingsstoornis met drie hoofdkenmerken: problemen met sociale contacten, moeilijkheden met spraak, gebaren en lichaamstaal, en last van rigide en sterotiepe gedragspatronen.
Een autist kijkt iemand alleen aan als hij zelf wil, niet als dat sociaal normaal is. Een autist heeft vaak spraak- of taalproblemen. Of begrijpt de symbolische betekenis van taal niet. Een autist kan geheel uit zijn doen raken als de zaken anders gaan dan hij gewend is. Maar een autist heeft bijna nooit last van álle problemen die bij autisme kunnen horen. Volgens de DSM-IV, het handboek waar alle criteria voor alle psychiatrische ziektebeelden staan, wordt de diagnose gesteld zoals bij vrijwel alle andere psychiatrische ziekten: als aan een minimumaantal van een langere lijst diagnostische criteria is voldaan.
De overkoepelende term voor een aantal autistische stoornissen is tegenwoordig autisme spectrum stoornis. Daaronder vallen onder andere de aparte diagnosen autisme, Aspergersyndroom, het syndroom van Rett en PDD-NOS (pervasive development disorder not otherwise specified). PDD-NOS is een restcategorie.
Bij jonge kinderen is de diagnose moeilijk, omdat een taalontwikkelingsstoornis, hyperactiviteit (ADHD), een verstandelijke handicap, of een hechtingsstoornis vaak nog moeilijk van een autistische stoornis te onderscheiden zijn.
In de westerse wereld krijgen 1 tot 6 per 1000 levend-geboren babys te maken met zuurstofgebrek tijdens de geboorte, dit wordt ook wel hypoxie-ischemie (HI) genoemd. In haar onderzoek laat Cora Nijboer zien dat het remmen van het eiwit nuclear factor-kappa B in een periode direct na het zuurstofgebrek, buitengewoon beschermend werkt op de hersenen van pasgeboren ratten na HI.
Een groot deel van de babys die tijdens de geboorte HI ondergaan, ontwikkelen een vorm van hersenschade met ernstige gevolgen voor de ontwikkeling van het kind, o.a. spasticiteit en de ontwikkeling van epileptische aanvallen.Op dit moment zijn er bijna geen effectieve behandelingen beschikbaar om HI hersenschade te voorkomen of te verminderen. Verder laat Nijboer zien dat het verlagen van het eiwit GRK2 hersenschade in pasgeboren muizen verergert.
Het remmen van nuclear factor kappa B en het voorkómen van de verlaging van GRK2 zijn nieuwe mogelijk therapeutische strategieën om HI hersenschade te verminderen.
10-06-2008, 14:30 uur ,
Academiegebouw, Domplein 29, Utrecht. Cora Nijboer, Geneeskunde Proefschrift: Protecting the newborn brain: molecular mechanisms and therapeutic targets Promotor 1: Prof.dr. C.J. Heijnen Promotor 2: Prof.dr. F. van Bel Copromotor 1: Dr. A. Kavelaars Copromotor 2: Dr. F. Groenendaal
Bregje van Sleuwen promoveert op 28 mei aan de Universiteit Utrecht.
Een regelmatig en voorspelbaar patroon van activiteiten vermindert het overmatig huilen van babys binnen enkele dagen. Het inbakeren van deze babys voegt weinig toe. Dit stelt bioloog Bregje van Sleuwen in haar promotieonderzoek dat ze uitvoerde aan het UMC Utrecht. Ouders van 398 huilbabys jonger dan twaalf weken ontvingen adviezen over regelmaat en voorspelbaarheid. De helft van de kinderen werd daarnaast ook ingebakerd.
De aanpak bestond uit een verzorgingspatroon met een vaste volgorde van activiteiten zoals wakker worden, voeden, knuffelen, spelen en bij de eerste signalen van vermoeidheid wakker in het eigen bed leggen. Ouders krijgen hiervoor speciale instructies. Inbakeren bestaat uit het stevig omwikkelen met twee doeken van schouders tot aan tenen. Voor de duidelijkheid: voeden geschiedt niet op klokkentijd.
Eén week na start van het programma is het huilen van de babys in beide interventiegroepen met 42 procent afgenomen, na twee weken met 50 procent en na acht weken met 75 procent. De huilduur per dag daalt van 148 minuten bij aanvang van het onderzoek tot 36 minuten aan het einde van de interventie.
Van excessief huilen is sprake als een gezond en goed gevoed kind drie keer per week meer dan drie uur ontroostbaar huilt. Alle ouders die het huilen van hun zuigeling als een probleem ervaren, mochten participeren aan het onderzoek. In Nederland geldt dit voor zes tot tien procent van alle babys, afhankelijk van de definitie die wordt gehanteerd.
Op basis van haar resultaten concludeert Van Sleuwen dat het verzorgingspatroon een goede aanpak van excessief huilen is. De adviezen kosten weinig tijd en ouders waarderen de ondersteuning erg. Bovendien zijn de adviezen van regelmaat, voorspelbaarheid en prikkelreductie goed op te volgen.
Het inbakeren van huilbabys heeft geen extra effect bovenop het schema van regelmaat. Alleen bij jonge babys van een tot zeven weken neemt het huilen significant meer af bij de ingebakerde groep. Maar bij oudere babys van acht tot dertien weken daalde het huilen sterker bij de regelmaatgroep. Van Sleuwen: Het inbakeren heeft geen toegevoegde waarde; er is een klein effect meetbaar bij de jonge babys, maar een verschil van tien minuten per dag is klinisch niet relevant.
