DE BREUKLIJN TUSSEN WETENSCHAP EN DE KLINISCHE PRAKTIJK xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

Door John Horowitz

Lezing op 16 november 2012 voor het

Nationaal Psychologie Congres,

Jouw brein, Jouw toekomst! Welke connecties leg jij?

georganiseerd door de Sectie Psychologie Studenten van het Nederlands Instituut van Psychologen (SPS-NIP)

Dames en heren, jonge collega’s,

De titel van deze voordracht luidt weliswaar: het breukvlak tussen wetenschap en de klinische praktijk, maar het ware achteraf gezien beter geweest om te spreken over de lijm tussen de beide breukvlakken. Ik probeer namelijk een antwoord te geven op de vraag hoe je je wetenschappelijke attitude in de klinische praktijk kunt toepassen. Voorts doe ik je een idee aan de hand, hoe je van afzonderlijke indrukken over je cliënt, tot een psychologische diagnose kunt komen. We sluiten af met de vraag die ook op deze situatie toepasbaar is: wat heb je eigenlijk aan adviezen zoals deze? En daar mee samenhangend: wat hebben jouw cliënten aan jouw adviezen?

Hoewel in de aankondiging van deze voordracht staat dat ik iets zou vertellen over de relationele krachtenvelden die een wetenschappelijke aanpak kunnen hinderen, lukte het niet om dat binnen de beschikbare tijd te bespreken. Als je daar alsnog op in wilt gaan, dan is daartoe gelegenheid aan het eind van ons uurtje.

Als je tussentijds ergens nader op in wilt gaan, voel je dan vrij om te interrumperen.

Ik hoop dat er in deze tekst iets bij is, dat je kunt gebruiken.

Eerst iets over mijzelf: mijn eerste baan als psycholoog was in een revalidatiecentrum. Ik hield me vanaf 1971 bezig met WAO-ers, invaliditeit en revalidatie. De WAO is inmiddels veranderd in de WIA. Tijdens de specialisatie tot klinisch psycholoog maakte ik kennis met de actiegerichte vormen van psychotherapie zoals psychodrama en gestalttherapie. Anders dan men in de psychoanalyse gewend was, komen de deelnemers bij deze therapievormen uit hun stoel en zijn lichamelijk actief. Ook maakte ik een klassieke sensitivity training mee. Boeiend vond ik ook Rogeriaanse groepssessies waar meer dan honderd vakgenoten gelijktijdig aan deelnamen.

De laatste 25 jaar van mijn carrière vormde ik samen met een collega de afdeling klinische psychologie in een algemeen ziekenhuis, met als speciaal aandachtgebied de neuropsychologie. Op de afdeling waren stageplaatsen voor doctoraalstudenten en ook voor hbo-studenten “psychodiagnostiek”. Ook leidden we GZ-psychologen en klinisch psychologen op. Naast de fulltime baan hield ik er een kleine particuliere praktijk op na.

Binnen het NIP was ik tot voor kort actief in de Sectie Wetenschappelijk Onderzoekers in de Psychologie.

Nu verder over jullie. Je volgt momenteel een wetenschappelijke opleiding of hebt deze al afgerond. Het verrichten van onderzoek in een wetenschappelijk instituut sluit daar eigenlijk het best bij aan. Verreweg de meeste psychologen komen echter in andersoortig werk terecht. Als je in de gezondheidszorg gaat werken, zullen opleiding en werkinhoud dan niet altijd naadloos op elkaar aansluiten. Daar gaan we het nu verder over hebben.

Je kent wellicht de opvatting dat een psycholoog op grond van minimale informatie, een maximum aan “markante karaktertrekken” over een persoon weet te melden.

Zo vertelde een lerares op de middelbare school met enthousiasme dat ze ooit naar een psycholoog was geweest die alleen naar haar handen kijkend, veel over haar “karakter” wist te vertellen!

Voor mij vormde dat toen één van de motieven om psychologie te gaan studeren. Zo’n knapperd zou ik ook willen worden! Ik hoef gelukkig niemand meer uit te leggen, dat de lange weg van informatie verzamelen en pas daarna gefundeerd concluderen momenteel de enige weg is die tot een aanvaardbaar resultaat leidt.

Wat hier gebeurt, is dat slechts enkele indrukken tot een psychologische diagnose worden verheven. Dat is aan de leek vaak gemakkelijk te verkopen, want hij doet zelf veelal niet anders. Let maar eens op wat mensen op familiebijeenkomsten over elkaar zeggen en wat men over elkaar concludeert. Er worden dan soms zelfs causale relaties gesteld. Ook de persoonlijke geschiedenis en de toekomstverwachting van de besprokene worden dan soms zelfs in een vloeiende lijn uit een paar indrukken afgeleid.

Jullie gaan dat natuurlijk anders doen! Ga vooral niet boven de aarde zweven met “frappante voorspellingen en gedurfde diagnoses”. Laat dat aan astrologen en piskijkers over. Daarvoor word je trouwens niet ingehuurd. Het lijkt soms misschien alsof er een kortere weg bestaat dan die ingewikkelde en energievretende, wetenschappelijk gefundeerde route. Je komt ze tegen in adviezen als:

voorrang voor de intuïtie; volg je eerste ingeving; ga af op je gevoel.

Dit alles vormt echter geen kompas waarvan de kompasnaald regelrecht naar een uiteindelijke waarheid verwijst. Integendeel, je levert je volgens deze methode uit aan toevalsvariabelen en speelt in feite roulette.

Kies alsjeblieft voor de lange weg van het systematisch informatie verzamelen en het zorgvuldig stellen van hypotheses. Zo bouw je een bruikbaar beeld op van de problematiek waarmee de cliënt zich tot je wendt. Trouwens, waarom zou je van een psycholoog verwachten, wat je van een arts verafschuwt? Een anekdote uit mijn ziekenhuis:

Op de afdeling psychiatrie verbleef een dame met huidklachten. De dermatoloog werd in consult geroepen. Er verscheen een hoofd om de hoek van de deur: “bent u mevrouw Klarenbeek[1]?” Na haar bevestiging keek dat hoofd haar indringend aan en zei: “ik zie het al. Ik zal u een zalf geven. Daar moet u zich dan driemaal daags mee insmeren. Goedemiddag”.

Dat is die dermatoloog nog jarenlang kwalijk genomen!

Hoe gebruik je jouw wetenschappelijke attitude in de klinische praktijk?

Wat je natuurlijk hard nodig hebt om je werk serieus te kunnen doen, is een wetenschappelijke instelling. Het is het bijzettafeltje dat je overal uitklapt waar je aan het werk bent. Daarop staan de volgende ingrediënten:

1.   Nieuwsgierigheid naar gedrag en naar alles wat mensen doen;

2.   Kritisch zoeken naar denkschema’s om je waarnemingen te ordenen;

3.   Experimenteerlust om de werkzame factoren te achterhalen die met gedrag verband houden.

4.   Zelfonderzoek: houd rekening met het feit dat je nu eenmaal niet weet, wat je over het hoofd ziet. Probeer eens een andere kijkrichting; wat zou een ander hier van vinden? Ben je tijdens je studie iets tegengekomen dat je een ander perspectief kan bieden? Wat denk je dat mensen die voor jou belangrijk zijn, je in deze probleemsituatie zouden adviseren?

Voorzien van deze ingrediënten voorkom je dat de kliniek een buitengewest is, waar de wetenschap geen vat op heeft.

Wil de uitkomst van een bepaald wetenschappelijk onderzoek ook voor jouw cliënt betekenis hebben, dan dienen de onafhankelijke variabelen - bijvoorbeeld mannen tegenover vrouwen, homoseksuelen tegenover heteroseksuelen of gedragsgestoorden tegenover normalen - in het leven en functioneren van jouw cliënt een aanwijsbaar belangrijke rol te spelen. Ik stel dat met nadruk, omdat we nogal eens de neiging hebben om de betekenis van onderzochte factoren voor dat ene individu te overschatten. Daarmee onderschatten we dan soms de invloed van geheel andere, ons op dat moment onbekende factoren die juist wel een belangrijke rol in het leven van die cliënt kunnen spelen. Mijn terugkerend adagium is ook hier: je weet niet wat je niet weet.

Kouwer en Linschoten illustreerden dit principe in een leerboek uit mijn eerste studiejaar met de volgende cartoon:

Een dronken man scharrelt ’s nachts wat rond bij een lantaarnpaal en lijkt iets te zoeken. Een passerende politieagent vraagt hem wat hij kwijt is. De man antwoordt dat hij zijn sleutels zoekt.

“Bent u die sleutels hier kwijtgeraakt?” vraagt de agent.

“Nou dat niet, maar hier is tenminste licht”, antwoordt de dronkaard.

De betekenis van de statistiek voor de praktijk verdient uiteraard onze aandacht. Statistische bevindingen zijn vrijwel altijd het resultaat van vergelijking van gehomogeniseerde verzamelingen. Wil je de uitkomsten van die onderzoeken op jouw cliënt toepassen, dan moet aan een paar voorwaarden worden voldaan. In de praktijk is dat echter maar zelden het geval. Zo dient de spreiding van de data eigenlijk verwaarloosbaar klein te zijn. Pas dan zijn de gemeten modale, mediane en gemiddelde waarden immers direct van toepassing op jouw cliënt.

We zien in de praktijk bijvoorbeeld hoe leken het begrip intelligentie en speciaal het IQ hanteren. Ze verheffen het soms tot een regelrechte toekomstvoorspeller of gebruiken het als middel om iemands geschiedenis te reconstrueren en negeren daarmee zelfs de grote spreiding:

Piet redt het wel in het leven, die is zó intelligent! Of:

Het is aan het lage IQ van Willem te wijten dat hij met Marietje is getrouwd. Hij is gewoon te dom om een goede partner te kiezen.

Ik raad je aan om bij het noemen van testresultaten het accent niet zozeer te leggen op de score – bijvoorbeeld het IQ – als wel op de relatieve positie van die score binnen de referentiegroep. Dus, bijvoorbeeld:

“Er zijn evenveel mensen die hoger als lager scoren dan u”

of:

“deze score plaats u iets onder het midden; 60 % scoort hoger op deze test; 40% scoort lager”.

Het biedt extra houvast door ook de kwalificaties van de referentiegroep te noemen, bijvoorbeeld: “….vergeleken met vrouwelijke Nederlandse leeftijdgenoten met een voortgezette opleiding”. Ik maakte soms gebruik van een flipover om dit grafisch uit te beelden.

Reken het uitdrukkelijk tot jouw verantwoordelijkheid om je cliënt goed voor te lichten over de reikwijdte en de grenzen van testuitkomsten en vertaal statistische gegevens vooral naar diens persoonlijk functioneren en omstandigheden.

Met een voorbeeld hoop ik je duidelijk te maken, waarom een IQ een indruk is en niet als een diagnose kan gelden. De diagnose blijft in mijn visie strikt voorbehouden aan de psycholoog.

Soms komt een kind pas in aanmerking voor een financiële vergoeding van bepaalde vormen van hulpverlening, als het een IQ heeft dat 80 of lager is. Het wordt daarmee als “zwakbegaafd” aangemerkt. Voor een kind met een IQ van 81 of hoger, geldt dat dus niet. Een afbreek-score ziet er weliswaar exact uit en maakt wellicht een wetenschappelijke indruk, maar is in de praktijk soms een regelrechte miskleun en kan tot een sociaal onaanvaardbare situatie leiden. De psycholoog dient hier zijn verantwoordelijkheid te nemen door uitdrukkelijk zelf de diagnose te stellen: “wel of niet minder begaafd”. Uiteraard zal hij dan het IQ als één der indrukken gebruiken, bij het bereiken van dit diagnostisch oordeel.

In het televisieprogramma “Brandpunt” van 4 november werd de casus besproken van een jongeman die jarenlang ten onrechte in een inrichting voor zwakzinnige kinderen werd ondergebracht. Op een consultatiebureau werd weliswaar vastgesteld dat hij normaal begaafd is, maar daar werd toen door de leiding van die inrichting niets mee gedaan. Binnen die instelling zou ooit een IQ van 75 zijn bepaald en dat vormde blijkbaar de toereikende grond om hem verder als “zwakbegaafd” te behandelen. Hij werd door een verzorgster op grond van haar waarnemingen geïdentificeerd als normaal begaafd en zij spande zich in om hem een normale opvoeding te geven. Dat kostte haar wel haar baan bij die instelling. Gesuggereerd werd in deze uitzending dat hier ook een financieel belang speelde, om die jongen als zwakbegaafd te kwalificeren.

Zover ik weet komt het in de geneeskunde niet voor dat het krijgen van een uitkering is verbonden met de uitkomst van één meting aan de patiënt. Men gaat af op de diagnose zoals de arts die stelt. Ik vind dat dat bij de psycholoog net zo moet gebeuren en je dient hier je professionele verantwoordelijkheid te claimen.

Bij de DSM doet zich iets vergelijkbaars voor. Deze classificatie vergroot de betrouwbaarheid tussen beoordelaars onderling. Het gaat hier dus om de interrater reliablility. Voor het stellen van een psychologische diagnose is echter tevens validiteit nodig. Een DSM-classificatie verdient dan meestal aanvulling.

De moraal van dit verhaal:

Statistische significantie, een afbreekscore of een gestandaardiseerde classificatie voor psychopathologie vormen op zichzelf geen diagnose. Zij behoren alle tot de indrukken die vervolgens moeten worden verwerkt in een psychologische diagnose.

Het stellen van hypotheses

Ik raad je aan om bij het formuleren van hypotheses over je cliënt te zorgen voor tenminste één, maar liever twee alternatieve hypotheses. Die dienen dan buiten elkaars domein te liggen, anders is er immers sprake van tautologie en houd je jezelf voor de gek. Ik geef je een voorbeeld van beweringen die niet geheel buiten elkaars domein liggen, waardoor je beide hypotheses feitelijk als één hypothese kunt opvatten:

Hypothese 1: Piet is een zwak geïntegreerde persoonlijkheid;

Hypothese 2: d’r komt eigenlijk nooit wat uit Piet zijn handen.

Ik geef je nu een praktijkvoorbeeld, hoe je met hypotheses kunt werken. De lokale GGZ-instelling verwees een man naar mijn afdeling voor diagnostisch onderzoek. Dat was in vijfentwintig jaar niet eerder voorgekomen. Aan die instelling zijn immers psychologen en psychiaters verbonden die zelf een diagnose kunnen stellen, dus een doorverwijzing lag niet voor de hand. Het ontbrak de verwijzers deze keer echter aan enig inzicht, wat er met deze man aan de hand kon zijn. Voor mij betekende dat dan ook, dat het “diagnostisch venster” bij deze cliënt maximaal werd opengezet.

Toen ik deze cliënt voor het eerst zag, begreep ik het probleem van de verwijzers heel goed. Ik kwam namelijk ook niet verder dan: “hij doet wél vreemd!” Het ontbrak ook mij aan een richtingsgevoel, waar ik zou moeten zoeken en het was in dat stadium nog onmogelijk om hypotheses te stellen. De man was zeer coöperatief en dat bood de mogelijkheid om veel tests af te nemen. In de loop van het onderzoek stelde ik de volgende hypotheses:

1.    Er is sprake van “malingering” op grond van narcistische motieven: hij geniet van deze gewichtige positie als centrum van ieders belangstelling;

2.    Hij is journalist en verzamelt materiaal om een stuk te schrijven over de gezondheidszorg

3.    Hij lijdt aan een lichamelijke ziekte

4.    Hij dementeert.

Je ziet dat deze hypotheses buiten elkaars domein liggen.

Een dementieel beeld werd in een vroege fase van het onderzoek uitgesloten. Na enige tijd werd ook de hypothese dat hij een journalist zou zijn, als onwaarschijnlijk afgekruist. Het werd namelijk duidelijk dat de man leed of ergens last van had. Malingering leek evenmin aan de orde. Er resteerde toen de hypothese dat hij leed aan een lichamelijke ziekte.

Er vormde zich een dik psychologisch dossier over hem. De hoeveelheid verzamelde indrukken was enorm. Een diagnostisch inzicht ontbrak echter nog steeds. Informatie bij de huisarts leverde geen verheldering op. Ten einderaad haalde ik toen een paar tests uit de jaren vijftig uit de kast en testte de man zelf. Deze tests waren nergens op gevalideerd maar hadden als plezierige eigenschap dat je de proefpersoon aan het werk zag en en passant met hem kon spreken. Toen merkte ik vooral aan zijn motoriek en aan de combinatie van spreken, denken en het vervullen van de testopdracht, dat er mogelijk sprake was van een neurologische aandoening. Hij werd doorverwezen. De neuroloog stelde inderdaad een afwijking vast.

De lange weg van indrukken naar een diagnose

We keren nu voor een moment terug naar de collegebanken. Je bent vertrouwd met het reductionisme als belangrijk principe bij wetenschappelijk onderzoek. Dit houdt in dat zoveel mogelijk storende factoren worden buitengesloten, opdat alleen de relevante overblijven. Vervolgens worden variabelen systematisch gemanipuleerd. Daaruit worden dan conclusies getrokken die een grotere reikwijdte pretenderen te hebben, dan uitsluitend zou gelden voor de proefpersonen die aan dat onderzoek deelnamen. De reductionistische aanpak kom je in de klinische praktijk onder meer tegen bij het testen. In een gestandaardiseerde onderzoekssituatie voer je immers een experiment uit en trekt dan conclusies volgens de richtlijnen van het bijbehorend handboek. De reductionistische benadering stelt strenge eisen aan het rangschikken, waarnemen en ordenen van gegevens. Er treedt bij deze methode zoveel mogelijk een scheiding op tussen informatie en ruis.

Naast de reductionistische aanpak is in de klinische praktijk vooral een fenomenologische instelling nodig. Met deze term uit de filosofie doel ik op het vrij en onbevangen toelaten van allerhande indrukken. In het contact met je cliënt betekent het dat je je zoveel mogelijk openstelt voor alles wat met hem te maken heeft. Daaronder vallen naast de dossiergegevens, tevens jouw eigen en andermans waarnemingen, invallen, vermoedens en ideeën over die persoon. Ook testscores en de DSM-classificaties schakeer ik onder die indrukken. Zij vormen alle de grondstof voor de daar achter liggende psychologische diagnose.

Tijdens het gesprek met je cliënt noteer je uiteraard de feitelijke informatie en daarnaast alles wat er bij je opborrelt over deze cliënt. Ik noem dat gemakshalve jouw “persoonlijk laboratorium”. Neem de vrijheid om alles wat volgens jou met deze casus te maken heeft, op te schrijven. In feite kun je hier kwijt wat de aanhangers van “intuïtie” en “het gevoel” proclameren. Maar let wel: je vergaart nu indrukken en bent nog niet bezig met de diagnose.

Vat zulke indrukken op als aparte eenheden die louter op zichzelf staan. Je zoekt in dit stadium dus nog niet actief naar verbanden, hoewel dat overigens wel is toegestaan. Het systematisch zoeken naar verbanden vindt echter pas dan plaats, zodra je aan de diagnose toe bent.

Het noteren van alle indrukken kost veel tijd. Afhankelijk van de vraagstelling kun je het “diagnostisch waarnemingsvenster” echter inperken. Daarbinnen vallen dan die indrukken die betekenis hebben binnen de vraagstelling voor jouw onderzoek. Een voorbeeld van een beperkte vraagstelling:

Na het ongeval kan mevrouw Filipsen haar huidige beroep niet langer uitoefenen. Graag advies over haar mogelijkheid tot omscholing.

Op die manier kun je dan enige efficiëntie inbouwen. Alleen bij een aspecifieke vraagstelling wordt het “diagnostisch venster” dan maximaal opengezet. Dat vergt dus veel onderzoekscapaciteit. Een gefingeerd voorbeeld: De medicus schrijft in zijn verwijsbrief:

Meneer Harteveld gaat inadequaat om met zijn ziekte. Er is sprake van ontrouw in medicijngebruik, afspraken met de specialist worden niet nagekomen, fysiotherapeutische adviezen worden genegeerd. Is patiënt compos mentis? Gaarne uw visie en advies voor een therapeutisch beleid.

In het contact met de cliënt levert de fenomenologische houding het voordeel op dat je intensief met hem in gesprek bent. In de term van Carl Rogers werk je “client centered”. Je stelt de inbreng van de cliënt centraal en neemt een open, betrokken, toegankelijke, aanvaardende houding in. Dit is dus een andere instelling dan waartoe de reductionistische houding uitlokt. De positie van betrokken gesprekspartner biedt je tevens de mogelijkheid om op deze microschaal te experimenteren en soms zelfs een hypothese te toetsen. Een voorbeeld uit de praktijk:

Ik neem de werkanamnese af bij mijnheer Grootjans. Te midden van diverse werkzaamheden en baantjes vertelt hij met enige nadruk dat hij ook 13 maanden gevaren heeft. Ik noteer als indruk dat die “13 maanden” mijn aandacht vasthoudt, want vind dat overmatig gedetailleerd, vergeleken met de rest van de genoemde bezigheden.

Een week later spreek ik zijn dochter. Zij vertelt dat haar vader vroeger onder meer 13 maanden gevaren heeft. Opnieuw houdt dit mijn aandacht vast en er vormt zich een hypothese. Tijdens het volgende gesprek met het ouderpaar komt het gesprek met hun dochter ter sprake. Quasi nonchalant “citeer” ik haar en bouw een minuscuul foutje in: “uw dochter vertelde dat u ook “een jaar” gevaren hebt. Hij repliceert: “dertien maanden, heeft mijn dochter gezegd”.

Zij vertelden in een later stadium dat de man ooit dertien maanden gedetineerd was.

Vermijd tijdens het noteren scheldwoorden en schuttingtaal, daar er immers inzagerecht bestaat. In plaats daarvan is het voor jezelf trouwens informatiever om te zoeken naar de aanleiding tot jouw ergernis en noteer dan bijvoorbeeld:

“ik voel me niet serieus genomen; ze pikt mijn spreektijd af; ik móét het met haar eens zijn; past zich niet aan bij mijn denktempo; gaat niet op mijn vragen in; stroperig contact over haar klachten”.

Door je open te stellen voor alles wat er zich per moment voltrekt en in je opkomt, ontstaat een grote verzameling van indrukken op de kleinst denkbare schaal. Je houdt in dit stadium een strikte scheiding in stand met de grote schaal van de diagnostische overzichtsbeelden. Zo voorkom je dat je het slachtoffer wordt van vooringenomenheid en ook van tunnelvisie. Vooringenomenheid kan bijvoorbeeld ontstaan op grond van de aanmelding door de verwijzer:

”mijnheer Hermans is een psychopaat met een lange justitiële voorgeschiedenis”.

Daarmee kan de toon gezet zijn en zul je het misschien moeilijk vinden om in zijn gedrag nog iets anders dan louter psychopathie te zien. Breng de afzonderlijke indrukken niet tussentijds in verband met de grotere schaal van de mogelijke diagnose, door je af te vragen: “past het bij een psychopaat om dit zó te formuleren?” Zo’n vraag is namelijk maar zelden inhoudelijk te beantwoorden en leidt tot verwarring en misschien tot ontmoediging bij jezelf. Beperk je in dit stadium dus tot de microschaal van de indrukken. Op deze manier vrijwaar je je tegen stereotypieën die meer ruis dan informatie bevatten.

Van tunnelvisie kan sprake zijn, indien zich tijdens het onderzoek slechts één hypothese aandient. Er ontstaat dan het gevaar van een “magnetische” aantrekkingskracht om alle indrukken in te passen in die ene hypothese over deze cliënt. Vooral vage en alomvattende concepten genieten de voorkeur om die positie in te nemen. Bijvoorbeeld: “meneer Hoogland lijdt aan een minderwaardigheidscomplex”.

Door veel indrukken over je cliënt te noteren, schep je een aanwassende verzameling van elementen. Hoe groter die verzameling, hoe onbelangrijker ieder element op zichzelf wordt. Dat heeft een groot voordeel: één enkele indruk kun je dan immers vergelijken met een heleboel andere, steeds op hetzelfde schaalniveau. Zo bouw je een genuanceerd beeld op over je cliënt. Dit brengt je in een comfortabeler positie dan dat je met slechts één hypothese rondloopt die alleen maar “waar” of “ niet waar” kan zijn.

Deze methode maakt het ook mogelijk om met het gedrag van de cliënt te experimenteren, zoals je trouwens in het vorige voorbeeld al zag. Ik verzin nu een casus waarin ik op dezelfde microschaal mijn eigen gedrag wijzig. Ik noteer bijvoorbeeld:

“heeft weinig zicht op eigen functioneren; erg bezig met het overlijden van echtgenoot; is ze doof? Vreemde fonologie; beweert nu het tegenovergestelde van daarnet. Vreemde motoriek, vooral tijdens spreken”.

Je ziet in dit voorbeeld dat binnen jouw “persoonlijk laboratorium” in korte tijd veel indrukken elkaar kunnen opvolgen. Nadat ik mijn opstelling tegenover de cliënte gewijzigd heb, noteer ik dan:

“reageert agressief op mijn toegenomen afstandelijkheid. Stelt zich nu afhankelijk op door overmatig instemming te vragen. Ik ga meer betrokkenheid tonen”.

Ik herinner me de volgende casus uit de praktijk:

Mevrouw De Groot is bang dat ze een tumor heeft, maar de internist kan niets vinden en verwijst haar door, wegens een vermoeden van somatisatie.

Ik vind haar niet defensief. Zij stelt zich kritisch en selectief op bij het beoordelen van een paar door mij gesuggereerde klachten en wijst deze alle op een zakelijke wijze af. Tevens omschrijft ze haar klacht gedetailleerd en splitst deze af van haar angst dat er iets ernstigs aan de hand is. Ik concludeer om deze redenen dat mevrouw niet somatiseert. De huisarts heeft eveneens deze indruk. Hij had ooit zelfs liever dat ze hem met een andere klacht eerder had bezocht. Ik rapporteer daarop aan de verwijzer dat haar klachten niet te relateren zijn aan somatisatie en stel intensieve medische aandacht voor, wegens mijn vermoeden dat haar klacht naar een lichamelijke aandoening verwijst. Op een later tijdstip wordt bij haar alsnog een tumor vastgesteld.

Deze methode is naar mijn ervaring behalve bruikbaar om zicht te krijgen op het gedrag van de cliënt, tevens een manier om ook jezelf binnen de werksituatie te leren kennen. Zo kan het je opvallen dat je mensen vaak bijvoorbeeld “vervelend”, “eigengereid” of “dom” vindt. Zo kom je met deze methode ook jezelf tegen. Voor een psycholoog mooi meegenomen, toch!?

In de nu volgende diagnostische fase vindt een schaalsprong plaats naar grotere structuren. Het hele dossier wordt nu minutieus doorgewerkt en er wordt nu juist wel naar verbanden gezocht. Wees hier bedacht op retrofitting, een begrip dat ik tegenkwam bij forensisch psycholoog Harald Merckelbach.  Achteraf worden de feiten dan uitgelegd in de richting van één finale diagnose. De denkrichting wordt dan eigenlijk omgekeerd. Met de door mij voorgestelde methode probeer je immers om vanuit de indrukken tot een diagnose te komen. Bij retrofitting ontstaat eerst een diagnose, waar de indrukken achteraf worden ingepast.

Vergeet nooit de huisarts te spreken, mits de cliënt daar natuurlijk mee akkoord is. Niet alleen dat de huisarts zijn patiënten al heel lang kent, hij kent vaak het hele gezin, een enkele keer zelfs de oudere generatie. Bovendien woont hij bij zijn patiënten in de buurt en hoort en ziet soms opmerkelijke zaken. Daarvan geef ik je een paar voorbeelden:

·      Mevrouw Van De Brink wordt verwezen wegens een vermoeden van psychopathologie. Na een kennismakingsgesprek met haar, bel ik de huisarts en meld dat ik in dit stadium een normaal functionerende vrouw zag. De huisarts waarschuwt dat er wel degelijk iets aan de hand is. Hij woont namelijk tegenover haar en werd een paar maal uit zijn praktijk weggeroepen, omdat mevrouw naakt over straat liep. Bij voortgezet onderzoek vond ik een dementieel beeld.

·      Mevrouw Van Overeem ligt in het ziekenhuis. Haar echtgenoot vraagt uitdrukkelijk en herhaaldelijk om euthanasie voor haar. Zij laat hem begaan, maar uit zelf geen euthanasiewens, ook niet toen ik haar zonder haar echtgenoot sprak. Ik stond voor een raadsel, temeer daar er geen sprake was van een uitzichtloos lijden en evenmin van een medische eindtoestand met voorspelbaar dodelijke afloop.

De huisarts vertelde toen dat hij kortgeleden aan de man meedeelde dat hij op afzienbare termijn aan een tumor gaat overlijden. De man hoopte zijn echtgenote dit te besparen. Vandaar diens verzoek om euthanasie voor haar.

·      Ik meldde ooit aan een huisarts dat de motoriek van deze 19 jarige cliënt mij opviel. Heeft hij misschien een ziekte onder de leden? De huisarts vertelde dat hij destijds de praktijk had overgenomen van zijn vader. Aan de laatstgenoemde was destijds precies hetzelfde opgevallen bij de ouders van deze cliënt. Dat leidde overigens nooit tot een klinisch beeld of enigerlei behandeling.

Van de medicus kun je vanuit dit ene voorbeeld meenemen dat een opmerkelijke indruk niet altijd tot een medische diagnose hoeft te leiden. In de psychologie is dat niet anders: niet alles wat opvalt, blijkt voor de klinische praktijk relevant. Wel is het goed om zoiets als indruk toch te documenteren. Je kunt dan achteraf besluiten wat die indruk waard is, afgezet tegen de grote verzameling andere indrukken waarover je dan beschikt.

De psychologische diagnose heeft meestal een beperkt bereik en zal zich richten op: opleiding; beroep; relaties met partner, gezin of met anderen; op het eigen lichamelijk functioneren en gezondheidsklachten of op de behoefte van de cliënt aan persoonlijke hulp. Ook combinaties hiervan komen voor.

De diagnose is pas compleet, indien deze voor de cliënt:

1.   diens visie verheldert op zijn eigen gedragsmatig en eventueel ook lichamelijk functioneren en op diens relaties met anderen;

2.   meer duidelijkheid verschaft over zijn omstandigheden en zijn eigen positie daarin en aldus wordt geholpen om verder zelf adequate beslissingen te nemen;