DE BREUKLIJN TUSSEN WETENSCHAP EN DE KLINISCHE PRAKTIJK
Door John Horowitz
Lezing op 16 november 2012 voor het
Nationaal Psychologie Congres,
Jouw brein, Jouw toekomst! Welke
connecties leg jij?
georganiseerd door de Sectie Psychologie Studenten van het Nederlands Instituut
van Psychologen (SPS-NIP)
Dames en heren, jonge collegas,
De titel van deze voordracht luidt weliswaar: het breukvlak tussen wetenschap en de
klinische praktijk, maar het ware achteraf gezien beter geweest om te
spreken over de lijm tussen de beide
breukvlakken. Ik probeer namelijk een antwoord te geven op de vraag hoe je je wetenschappelijke
attitude in de klinische praktijk kunt toepassen. Voorts doe ik je een idee aan
de hand, hoe je van afzonderlijke indrukken
over je cliënt, tot een psychologische diagnose
kunt komen. We sluiten af met de vraag die ook op deze situatie toepasbaar is: wat heb je eigenlijk aan adviezen zoals deze?En daar mee samenhangend: wat hebben jouw cliënten aan jouw adviezen?
Hoewel in de aankondiging van deze voordracht staat dat
ik iets zou vertellen over de relationele
krachtenvelden die een wetenschappelijke aanpak kunnen hinderen, lukte het
niet om dat binnen de beschikbare tijd te bespreken. Als je daar alsnog op in
wilt gaan, dan is daartoe gelegenheid aan het eind van ons uurtje.
Als je tussentijds ergens nader op in wilt gaan, voel je
dan vrij om te interrumperen.
Ik hoop dat er in deze tekst iets bij is, dat je kunt gebruiken.
Eerst iets over
mijzelf: mijn
eerste baan als psycholoog was in een revalidatiecentrum. Ik hield me vanaf
1971 bezig met WAO-ers, invaliditeit en revalidatie. De WAO is inmiddels
veranderd in de WIA. Tijdens de specialisatie tot klinisch psycholoog maakte ik
kennis met de actiegerichte vormen van psychotherapie zoals psychodrama en
gestalttherapie. Anders dan men in de psychoanalyse gewend was, komen de
deelnemers bij deze therapievormen uit hun stoel en zijn lichamelijk actief. Ook
maakte ik een klassieke sensitivity training mee. Boeiend vond ik ook
Rogeriaanse groepssessies waar meer dan honderd vakgenoten gelijktijdig aan
deelnamen.
De laatste 25 jaar van mijn carrière vormde ik samen met
een collega de afdeling klinische psychologie in een algemeen ziekenhuis, met
als speciaal aandachtgebied de neuropsychologie. Op de afdeling waren
stageplaatsen voor doctoraalstudenten en ook voor hbo-studenten psychodiagnostiek.
Ook leidden we GZ-psychologen en klinisch psychologen op. Naast de fulltime
baan hield ik er een kleine particuliere praktijk op na.
Binnen het NIP was ik tot voor kort actief in de Sectie
Wetenschappelijk Onderzoekers in de Psychologie.
Nu verder over jullie. Je volgt momenteel een
wetenschappelijke opleiding of hebt deze al afgerond. Het verrichten van
onderzoek in een wetenschappelijk instituut sluit daar eigenlijk het best bij
aan. Verreweg de meeste psychologen komen echter in andersoortig werk terecht. Als
je in de gezondheidszorg gaat werken, zullen opleiding en werkinhoud dan niet altijd
naadloos op elkaar aansluiten. Daar gaan we het nu verder over hebben.
Je kent wellicht de opvatting dat een psycholoog op grond
van minimale informatie, een maximum aan markante
karaktertrekken over een persoon weet te melden.
Zo vertelde een lerares op de middelbare school met enthousiasme dat ze
ooit naar een psycholoog was geweest die alleen naar haar handen kijkend, veel
over haar karakter wist te vertellen!
Voor mij vormde dat toen één van de motieven om
psychologie te gaan studeren. Zon knapperd zou ik ook willen worden! Ik hoef
gelukkig niemand meer uit te leggen, dat de lange weg van informatie verzamelen
en pas daarna gefundeerd concluderen momenteel de enige weg is die tot een
aanvaardbaar resultaat leidt.
Wat hier gebeurt, is dat slechts enkele indrukken
tot een psychologische diagnose worden verheven. Dat is aan de leek
vaak gemakkelijk te verkopen, want hij doet zelf veelal niet anders. Let maar
eens op wat mensen op familiebijeenkomsten over elkaar zeggen en wat men over
elkaar concludeert. Er worden dan soms zelfs causale relaties gesteld. Ook de
persoonlijke geschiedenis en de toekomstverwachting van de besprokene worden
dan soms zelfs in een vloeiende lijn uit een paar indrukken afgeleid.
Jullie gaan dat natuurlijk anders doen! Ga vooral niet
boven de aarde zweven met frappante voorspellingen en gedurfde diagnoses.
Laat dat aan astrologen en piskijkers over. Daarvoor word je trouwens niet
ingehuurd. Het lijkt soms misschien alsof er een kortere weg bestaat dan die
ingewikkelde en energievretende, wetenschappelijk gefundeerde route. Je komt ze
tegen in adviezen als:
voorrang voor de intuïtie; volg je eerste ingeving; ga af op je gevoel.
Dit alles vormt echter geen kompas waarvan de kompasnaald
regelrecht naar een uiteindelijke waarheid verwijst. Integendeel, je levert je
volgens deze methode uit aan toevalsvariabelen en speelt in feite roulette.
Kies alsjeblieft voor de lange weg van het systematisch
informatie verzamelen en het zorgvuldig stellen van hypotheses. Zo bouw je een
bruikbaar beeld op van de problematiek waarmee de cliënt zich tot je wendt.
Trouwens, waarom zou je van een psycholoog verwachten, wat je van een arts
verafschuwt? Een anekdote uit mijn ziekenhuis:
Op de afdeling psychiatrie verbleef een dame met huidklachten. De
dermatoloog werd in consult geroepen. Er verscheen een hoofd om de hoek van de
deur: bent u mevrouw Klarenbeek[1]? Na
haar bevestiging keek dat hoofd haar indringend aan en zei: ik zie het al. Ik
zal u een zalf geven. Daar moet u zich dan driemaal daags mee insmeren.
Goedemiddag.
Dat is die dermatoloog nog jarenlang kwalijk genomen!
Hoe gebruik je jouw
wetenschappelijke attitude in de klinische praktijk?
Wat je natuurlijk hard nodig hebt om je werk serieus te
kunnen doen, is een wetenschappelijke instelling. Het is het bijzettafeltje dat je
overal uitklapt waar je aan het werk bent. Daarop staan de volgende
ingrediënten:
1.Nieuwsgierigheid naar gedrag en naar alles wat mensen doen;
2.Kritisch zoeken naar denkschemas om je waarnemingen te ordenen;
3.Experimenteerlust om de werkzame factoren te achterhalen die met gedrag verband houden.
4.Zelfonderzoek:
houd rekening met het feit dat je nu eenmaal niet weet, wat je over het hoofd
ziet. Probeer eens een andere kijkrichting; wat zou een ander hier van vinden?
Ben je tijdens je studie iets tegengekomen dat je een ander perspectief kan
bieden? Wat denk je dat mensen die voor jou belangrijk zijn, je in deze
probleemsituatie zouden adviseren?
Voorzien van deze ingrediënten voorkom je dat de kliniek
een buitengewest is, waar de wetenschap geen vat op heeft.
Wil de uitkomst van een bepaald wetenschappelijk
onderzoek ook voor jouw cliënt betekenis hebben, dan dienen de
onafhankelijke variabelen - bijvoorbeeld mannen tegenover vrouwen,
homoseksuelen tegenover heteroseksuelen of gedragsgestoorden tegenover normalen
- in het leven en functioneren van jouw cliënt een aanwijsbaar
belangrijke rol te spelen. Ik stel dat met nadruk, omdat we nogal eens de
neiging hebben om de betekenis van onderzochte factoren voor dat ene individu
te overschatten. Daarmee onderschatten we dan soms de invloed van
geheel andere, ons op dat moment onbekende factoren die juist wel een
belangrijke rol in het leven van die cliënt kunnen spelen. Mijn terugkerend
adagium is ook hier: je weet niet wat je niet weet.
Kouwer en Linschoten illustreerden dit principe in een
leerboek uit mijn eerste studiejaar met de volgende cartoon:
Een dronken man scharrelt s nachts wat rond bij een
lantaarnpaal en lijkt iets te zoeken. Een passerende politieagent vraagt hem
wat hij kwijt is. De man antwoordt dat hij zijn sleutels zoekt.
Bent u die sleutels hier kwijtgeraakt? vraagt
de agent.
Nou dat niet, maar hier is tenminste licht,
antwoordt de dronkaard.
De betekenis van de statistiek voor de praktijk verdient
uiteraard onze aandacht. Statistische bevindingen zijn vrijwel altijd het
resultaat van vergelijking van gehomogeniseerde verzamelingen. Wil je de
uitkomsten van die onderzoeken op jouw cliënt toepassen, dan moet aan een paar voorwaarden
worden voldaan. In de praktijk is dat echter maar zelden het geval. Zo dient de
spreiding
van de data eigenlijk verwaarloosbaar klein te zijn. Pas dan zijn de
gemeten modale, mediane en gemiddelde waarden immers direct van toepassing op
jouw cliënt.
We zien in de praktijk bijvoorbeeld hoe leken het begrip intelligentie en speciaal het IQ hanteren. Ze verheffen het soms tot
een regelrechte toekomstvoorspeller of gebruiken het als middel om iemands
geschiedenis te reconstrueren en negeren daarmee zelfs de grote
spreiding:
Piet redt het wel in het leven, die is zó intelligent! Of:
Het is aan het lage IQ van Willem te wijten dat hij met Marietje is
getrouwd. Hij is gewoon te dom om een goede partner te kiezen.
Ik raad je aan om bij het noemen van testresultaten het
accent niet zozeer te leggen op de score bijvoorbeeld het IQ als wel op de
relatieve positie van die score binnen de referentiegroep. Dus, bijvoorbeeld:
Er zijn evenveel mensen die hoger als lager scoren dan u
of:
deze score plaats u iets onder het midden; 60 % scoort hoger op deze test;
40% scoort lager.
Het biedt extra houvast door ook de kwalificaties van de
referentiegroep te noemen, bijvoorbeeld: .vergeleken met vrouwelijke Nederlandse
leeftijdgenoten met een voortgezette opleiding. Ik maakte soms gebruik van een
flipover om dit grafisch uit te beelden.
Reken het uitdrukkelijk tot jouw
verantwoordelijkheid om je cliënt goed voor te lichten over de reikwijdte en de
grenzenvan testuitkomsten en vertaal
statistische gegevens vooral naar diens persoonlijk functioneren en
omstandigheden.
Met een voorbeeld hoop ik je duidelijk te maken, waarom
een IQ een indruk is en niet als een diagnose kan gelden. De
diagnose blijft in mijn visie strikt voorbehouden aan de psycholoog.
Soms komt een kind pas in aanmerking voor een financiële
vergoeding van bepaalde vormen van hulpverlening, als het een IQ heeft dat 80
of lager is. Het wordt daarmee als zwakbegaafd aangemerkt. Voor een kind met
een IQ van 81 of hoger, geldt dat dus niet. Een afbreek-score ziet er weliswaar
exact uit en maakt wellicht een wetenschappelijke indruk, maar is in de
praktijk soms een regelrechte miskleun en kan tot een sociaal onaanvaardbare
situatie leiden. De psycholoog dient hier zijn verantwoordelijkheid te nemen
door uitdrukkelijk zelf de diagnose te stellen: wel of niet minder begaafd. Uiteraard zal hij dan het IQ als één
der indrukken gebruiken, bij het bereiken van dit diagnostisch oordeel.
In het televisieprogramma Brandpunt van 4 november werd de casus besproken
van een jongeman die jarenlang ten onrechte in een inrichting voor zwakzinnige
kinderen werd ondergebracht. Op een consultatiebureau werd weliswaar
vastgesteld dat hij normaal begaafd is, maar daar werd toen door de leiding van
die inrichting niets mee gedaan. Binnen die instelling zou ooit een IQ van 75
zijn bepaald en dat vormde blijkbaar de toereikende grond om hem verder als zwakbegaafd
te behandelen. Hij werd door een verzorgster op grond van haar waarnemingen
geïdentificeerd als normaal begaafd en zij spande zich in om hem een normale
opvoeding te geven. Dat kostte haar wel haar baan bij die instelling.
Gesuggereerd werd in deze uitzending dat hier ook een financieel belang
speelde, om die jongen als zwakbegaafd te kwalificeren.
Zover ik weet komt het in de geneeskunde niet voor
dat het krijgen van een uitkering is verbonden met de uitkomst van één meting
aan de patiënt. Men gaat af op de diagnose zoals de arts die stelt. Ik vind dat
dat bij de psycholoog net zo moet gebeuren en je dient hier je professionele
verantwoordelijkheid te claimen.
Bij de DSM doet zich iets vergelijkbaars voor. Deze
classificatie vergroot de betrouwbaarheid tussen beoordelaars onderling. Het gaat
hier dus om de interrater reliablility.
Voor het stellen van een psychologische diagnose is echter tevens validiteit
nodig. Een DSM-classificatie verdient dan meestal aanvulling.
De moraal van dit verhaal:
Statistische significantie, een
afbreekscore of een gestandaardiseerde classificatie voor psychopathologie vormen
op zichzelf geen diagnose. Zij behoren alle tot de indrukken die
vervolgens moeten worden verwerkt in een psychologische diagnose.
Het stellen van hypotheses
Ik raad je aan om bij het formuleren van hypotheses
over je cliënt te zorgen voor tenminste één, maar liever twee alternatieve
hypotheses. Die dienen dan buiten elkaars domein te liggen, anders is er immers
sprake van tautologie en houd je jezelf voor de gek. Ik geef je een voorbeeld
van beweringen die niet geheel buiten elkaars domein liggen, waardoor je beide
hypotheses feitelijk als één hypothese kunt opvatten:
Hypothese 1: Piet is een zwak geïntegreerde persoonlijkheid;
Hypothese 2: dr komt eigenlijk nooit wat uit Piet zijn handen.
Ik geef je nu een praktijkvoorbeeld, hoe je met
hypotheses kunt werken. De lokale GGZ-instelling verwees een man naar mijn
afdeling voor diagnostisch onderzoek. Dat was in vijfentwintig jaar niet eerder
voorgekomen. Aan die instelling zijn immers psychologen en psychiaters
verbonden die zelf een diagnose kunnen stellen, dus een doorverwijzing lag niet
voor de hand. Het ontbrak de verwijzers deze keer echter aan enig inzicht, wat
er met deze man aan de hand kon zijn. Voor mij betekende dat dan ook, dat het diagnostisch venster bij deze cliënt
maximaal werd opengezet.
Toen ik deze cliënt voor het eerst zag, begreep ik het probleem van de
verwijzers heel goed. Ik kwam namelijk ook niet verder dan: hij doet wél
vreemd! Het ontbrak ook mij aan een richtingsgevoel, waar ik zou moeten zoeken
en het was in dat stadium nog onmogelijk om hypotheses te stellen. De man was
zeer coöperatief en dat bood de mogelijkheid om veel tests af te nemen. In de
loop van het onderzoek stelde ik de volgende hypotheses:
1.Er is sprake
van malingering op grond van narcistische motieven: hij geniet van deze
gewichtige positie als centrum van ieders belangstelling;
2.Hij is
journalist en verzamelt materiaal om een stuk te schrijven over de
gezondheidszorg
3.Hij lijdt aan
een lichamelijke ziekte
4.Hij
dementeert.
Je ziet dat deze hypotheses buiten elkaars domein liggen.
Een dementieel beeld werd in een vroege fase van het onderzoek uitgesloten.
Na enige tijd werd ook de hypothese dat hij een journalist zou zijn, als
onwaarschijnlijk afgekruist. Het werd namelijk duidelijk dat de man leed of
ergens last van had. Malingering leek evenmin aan de orde. Er resteerde toen de
hypothese dat hij leed aan een lichamelijke ziekte.
Er vormde zich een dik psychologisch dossier over hem. De hoeveelheid
verzamelde indrukken was enorm. Een diagnostisch inzicht ontbrak echter nog
steeds. Informatie bij de huisarts leverde geen verheldering op. Ten einderaad
haalde ik toen een paar tests uit de jaren vijftig uit de kast en testte de man
zelf. Deze tests waren nergens op gevalideerd maar hadden als plezierige
eigenschap dat je de proefpersoon aan het werk zag en en passant met hem kon
spreken. Toen merkte ik vooral aan zijn motoriek en aan de combinatie van
spreken, denken en het vervullen van de testopdracht, dat er mogelijk sprake
was van een neurologische aandoening. Hij werd doorverwezen. De neuroloog
stelde inderdaad een afwijking vast.
De lange weg van
indrukken naar een diagnose
We keren nu voor een moment terug naar de collegebanken.
Je bent vertrouwd met het reductionisme als belangrijk
principe bij wetenschappelijk onderzoek. Dit houdt in dat zoveel mogelijk
storende factoren worden buitengesloten, opdat alleen de relevante overblijven.
Vervolgens worden variabelen systematisch gemanipuleerd. Daaruit worden dan
conclusies getrokken die een grotere reikwijdte pretenderen te hebben, dan uitsluitend
zou gelden voor de proefpersonen die aan dat onderzoek deelnamen. De
reductionistische aanpak kom je in de klinische praktijk onder meer tegen bij
het testen. In een gestandaardiseerde onderzoekssituatie voer je immers een experiment
uit en trekt dan conclusies volgens de richtlijnen van het bijbehorend handboek.
De reductionistische benadering stelt strenge eisen aan het rangschikken,
waarnemen en ordenen van gegevens. Er treedt bij deze methode zoveel mogelijk een
scheiding op tussen informatie en ruis.
Naast de reductionistische aanpak is in de klinische praktijk
vooral een fenomenologische instelling nodig. Met deze term uit de
filosofie doel ik op het vrij en onbevangen toelaten van allerhande indrukken. In
het contact met je cliënt betekent het dat je je zoveel mogelijk openstelt voor
alleswat met hem te maken heeft. Daaronder vallen naast de dossiergegevens, tevens
jouw eigen en andermans waarnemingen, invallen, vermoedens en ideeën over die
persoon. Ook testscores en de DSM-classificaties schakeer ik onder die
indrukken. Zij vormen alle de grondstof voor de daar achter liggende
psychologische diagnose.
Tijdens het gesprek met je cliënt noteer
je uiteraard de feitelijke informatie en daarnaast alles wat er bij je
opborrelt over deze cliënt. Ik noem dat gemakshalve jouw persoonlijk laboratorium.
Neem de vrijheid om alles wat volgens jou met deze casus te maken heeft, op te
schrijven. In feite kun je hier kwijt wat de aanhangers van intuïtie en het
gevoel proclameren. Maar let wel: je vergaart nu indrukken en bent nog niet
bezig met de diagnose.
Vat zulke indrukken op als aparte eenheden die
louter op zichzelf staan. Je zoekt in dit stadium dus nog niet actief naar
verbanden, hoewel dat overigens wel is toegestaan. Het systematisch
zoeken naar verbanden vindt echter pas dan plaats, zodra je aan de diagnose toe
bent.
Het noteren van alle indrukken kost veel tijd. Afhankelijk van de
vraagstelling kun je het diagnostisch waarnemingsvenster
echter inperken. Daarbinnen vallen dan die indrukken die betekenis hebben binnen
de vraagstelling voor jouw onderzoek. Een voorbeeld van een beperkte
vraagstelling:
Na
het ongeval kan mevrouw Filipsen haar huidige beroep niet langer uitoefenen.
Graag advies over haar mogelijkheid tot omscholing.
Op die manier kun je dan enige efficiëntie inbouwen. Alleen bij een
aspecifieke vraagstelling wordt het diagnostisch venster dan maximaal
opengezet. Dat vergt dus veel onderzoekscapaciteit. Een gefingeerd voorbeeld:
De medicus schrijft in zijn verwijsbrief:
Meneer
Harteveld gaat inadequaat om met zijn ziekte. Er is sprake van ontrouw in
medicijngebruik, afspraken met de specialist worden niet nagekomen,
fysiotherapeutische adviezen worden genegeerd. Is patiënt compos mentis? Gaarne
uw visie en advies voor een therapeutisch beleid.
In het contact met de cliënt levert de fenomenologische
houding het voordeel op dat je intensief met hem in gesprek bent. In de term
van Carl Rogers werk je client centered. Je stelt de inbreng
van de cliënt centraal en neemt een open, betrokken, toegankelijke, aanvaardende
houding in. Dit is dus een andere instelling dan waartoe de reductionistische
houding uitlokt. De positie van betrokken gesprekspartner biedt je tevens de mogelijkheid
om op deze microschaal te experimenteren en soms zelfs een hypothese te
toetsen. Een voorbeeld uit de praktijk:
Ik neem de werkanamnese af bij mijnheer
Grootjans. Te midden van diverse werkzaamheden en baantjes vertelt hij met
enige nadruk dat hij ook 13 maanden gevaren heeft. Ik noteer als indruk dat die
13 maanden mijn aandacht
vasthoudt, want vind dat overmatig gedetailleerd, vergeleken met de rest van de
genoemde bezigheden.
Een week later spreek ik zijn dochter. Zij vertelt dat haar vader vroeger
onder meer 13 maanden gevaren heeft. Opnieuw houdt dit mijn aandacht
vast en er vormt zich een hypothese. Tijdens het volgende gesprek met het
ouderpaar komt het gesprek met hun dochter ter sprake. Quasi nonchalant citeer
ik haar en bouw een minuscuul foutje in: uw dochter vertelde dat u ook een
jaar gevaren hebt. Hij repliceert: dertien maanden, heeft mijn dochter
gezegd.
Zij vertelden in een later stadium dat de man ooit dertien maanden
gedetineerd was.
Vermijd tijdens het noteren
scheldwoorden en schuttingtaal, daar er immers inzagerecht bestaat. In plaats daarvan
is het voor jezelf trouwens informatiever om te zoeken naar de aanleiding
tot jouw ergernis en noteer dan bijvoorbeeld:
ik voel me niet serieus genomen; ze pikt mijn
spreektijd af; ik móét het met haar eens zijn; past zich niet aan bij mijn
denktempo; gaat niet op mijn vragen in; stroperig contact over haar klachten.
Door je open te stellen voor alles wat er zich per moment voltrekt en in je opkomt, ontstaat
een grote verzameling van indrukken
op de kleinst denkbare schaal. Je
houdt in dit stadium een strikte scheiding in stand met de grote schaal van de diagnostische overzichtsbeelden. Zo voorkom je
dat je het slachtoffer wordt van vooringenomenheid en ook van tunnelvisie.
Vooringenomenheid kan bijvoorbeeld ontstaan op grond van de aanmelding door de
verwijzer:
mijnheer Hermans is een psychopaat met een lange justitiële
voorgeschiedenis.
Daarmee kan de toon gezet zijn en zul je het misschien
moeilijk vinden om in zijn gedrag nog iets anders dan louter psychopathie te
zien. Breng de afzonderlijke indrukken niet tussentijds in verband met de
grotere schaal van de mogelijke diagnose,
door je af te vragen: past het bij een
psychopaat om dit zó te formuleren? Zon vraag is namelijk maar zelden
inhoudelijk te beantwoorden en leidt tot verwarring en misschien tot
ontmoediging bij jezelf. Beperk je in dit stadium dus tot de microschaal van de
indrukken. Op deze manier vrijwaar je je tegen stereotypieën die meer ruis dan
informatie bevatten.
Van tunnelvisie kan sprake zijn, indien
zich tijdens het onderzoek slechts één hypothese aandient. Er ontstaat dan het
gevaar van een magnetische aantrekkingskracht om alle indrukken in te passen
in die ene hypothese over deze cliënt. Vooral vage en alomvattende concepten
genieten de voorkeur om die positie in te nemen. Bijvoorbeeld: meneer Hoogland lijdt aan een
minderwaardigheidscomplex.
Door veel indrukken over je cliënt te noteren, schep je
een aanwassende verzameling van elementen. Hoe groter die verzameling, hoe
onbelangrijker ieder element op zichzelf wordt. Dat heeft een groot voordeel: één
enkele indruk kun je dan immers vergelijken met een heleboel andere, steeds op
hetzelfde schaalniveau. Zo bouw je een genuanceerd beeld op over je cliënt. Dit
brengt je in een comfortabeler positie dan dat je met slechts één hypothese
rondloopt die alleen maar waar of niet waar kan zijn.
Deze methode maakt het ook mogelijk om met het gedrag van
de cliënt te experimenteren, zoals je trouwens in het vorige voorbeeld al zag.
Ik verzin nu een casus waarin ik op dezelfde microschaal mijn eigen gedrag
wijzig. Ik noteer bijvoorbeeld:
heeft weinig zicht op eigen functioneren; erg bezig met het overlijden van
echtgenoot; is ze doof? Vreemde fonologie; beweert nu het tegenovergestelde van
daarnet. Vreemde motoriek, vooral tijdens spreken.
Je ziet in dit voorbeeld dat binnen jouw persoonlijk
laboratorium in korte tijd veel indrukken elkaar kunnen opvolgen. Nadat ik
mijn opstelling tegenover de cliënte gewijzigd heb, noteer ik dan:
reageert agressief op mijn toegenomen afstandelijkheid. Stelt zich nu
afhankelijk op door overmatig instemming te vragen. Ik ga meer betrokkenheid
tonen.
Ik herinner me de volgende
casus uit de praktijk:
Mevrouw De
Groot is bang dat ze een tumor heeft, maar de internist kan niets vinden en
verwijst haar door, wegens een vermoeden van somatisatie.
Ik vind haar niet defensief. Zij stelt zich kritisch en selectief op bij het beoordelen van een paar door mij gesuggereerde
klachten en wijst deze alle op een zakelijke wijze af. Tevens omschrijft ze
haar klacht gedetailleerd en splitst
deze af van haar angst dat er iets ernstigs aan de hand is. Ik concludeer om
deze redenen dat mevrouw niet somatiseert. De huisarts heeft eveneens
deze indruk. Hij had ooit zelfs liever dat ze hem met een andere klacht eerder
had bezocht. Ik rapporteer daarop aan de verwijzer dat haar klachten niet te
relateren zijn aan somatisatie en stel intensieve medische aandacht voor,
wegens mijn vermoeden dat haar klacht naar een lichamelijke aandoening verwijst.
Op een later tijdstip wordt bij haar alsnog een tumor vastgesteld.
Deze methode is naar mijn ervaring behalve bruikbaar om
zicht te krijgen op het gedrag van de cliënt, tevens een manier om ook jezelf
binnen de werksituatie te leren kennen. Zo kan het je opvallen dat je mensen
vaak bijvoorbeeld vervelend, eigengereid of dom vindt. Zo kom je met deze
methode ook jezelf tegen. Voor een psycholoog mooi meegenomen, toch!?
In de nu volgende diagnostische fase vindt een
schaalsprong plaats naar grotere structuren. Het hele dossier wordt nu minutieus
doorgewerkt en er wordt nu juist wel naar verbanden gezocht. Wees hier bedacht
op retrofitting,
een begrip dat ik tegenkwam bij forensisch psycholoog Harald Merckelbach. Achteraf worden de feiten dan uitgelegd
in de richting van één finale diagnose. De denkrichting wordt dan eigenlijk
omgekeerd. Met de door mij voorgestelde methode probeer je immers om vanuit de
indrukken tot een diagnose te komen. Bij retrofitting ontstaat eerst een
diagnose, waar de indrukken achteraf worden ingepast.
Vergeet nooit de huisarts te spreken, mits de cliënt daar
natuurlijk mee akkoord is. Niet alleen dat de huisarts zijn patiënten al heel lang
kent, hij kent vaak het hele gezin, een enkele keer zelfs de oudere generatie.
Bovendien woont hij bij zijn patiënten in de buurt en hoort en ziet soms
opmerkelijke zaken. Daarvan geef ik je een paar voorbeelden:
·Mevrouw Van De Brink wordt verwezen wegens een
vermoeden van psychopathologie. Na een kennismakingsgesprek met haar, bel ik de
huisarts en meld dat ik in dit stadium een normaal functionerende vrouw zag. De
huisarts waarschuwt dat er wel degelijk iets aan de hand is. Hij woont namelijk
tegenover haar en werd een paar maal uit zijn praktijk weggeroepen, omdat mevrouw
naakt over straat liep. Bij voortgezet onderzoek vond ik een dementieel beeld.
·Mevrouw Van Overeem ligt in het ziekenhuis. Haar echtgenoot
vraagt uitdrukkelijk en herhaaldelijk om euthanasie voor haar. Zij laat hem
begaan, maar uit zelf geen euthanasiewens, ook niet toen ik haar zonder haar
echtgenoot sprak. Ik stond voor een raadsel, temeer daar er geen sprake was van
een uitzichtloos lijden en evenmin van een medische eindtoestand met voorspelbaar
dodelijke afloop.
De huisarts
vertelde toen dat hij kortgeleden aan de man
meedeelde dat hij op afzienbare termijn
aan een tumor gaat overlijden. De man hoopte zijn echtgenote dit te besparen.
Vandaar diens verzoek om euthanasie voor haar.
·Ik meldde ooit aan een huisarts dat de motoriek van deze
19 jarige cliënt mij opviel. Heeft hij misschien een ziekte onder de leden? De
huisarts vertelde dat hij destijds de praktijk had overgenomen van zijn vader.
Aan de laatstgenoemde was destijds precies hetzelfde opgevallen bij de ouders
van deze cliënt. Dat leidde overigens nooit tot een klinisch beeld of enigerlei
behandeling.
Van de medicus kun je vanuit dit ene voorbeeld meenemen
dat een opmerkelijke indruk niet altijd tot een medische diagnose hoeft te
leiden. In de psychologie is dat niet anders: niet alles wat opvalt, blijkt
voor de klinische praktijk relevant. Wel is het goed om zoiets als indruk
toch te documenteren. Je kunt dan achteraf besluiten wat die indruk waard is,
afgezet tegen de grote verzameling andere indrukken waarover je dan beschikt.
De psychologische diagnose heeft
meestal een beperkt bereik en zal zich richten op: opleiding; beroep; relaties
met partner, gezin of met anderen; op het eigen lichamelijk functioneren en gezondheidsklachten
of op de behoefte van de cliënt aan persoonlijke hulp. Ook combinaties hiervan
komen voor.
De diagnose is pas compleet, indien deze voor de cliënt:
1.diens visie verheldert op zijn eigen gedragsmatig en eventueel
ook lichamelijk functioneren en op diens relaties met anderen;
2.meer
duidelijkheid verschaft over zijn omstandigheden en zijn eigen positie daarin
en aldus wordt geholpen om verder zelf adequate beslissingen te nemen;