PEESPROBLEMEN

EEN LANGE WEG NAAR HERSTEL

Tekst: Tim Samoy (Dierenkliniek De Morette)
Foto's: Dierenkliniek De Morette/ Karin Gillain

Paarden die presteren op topniveau zijn onderhevig aan enorme krachten inwerkend op hun ledematen. Dit vraagt een enorme belasting van zowel gewrichten als van weke delen waaronder ligamenten en pezen.

De meest voorkomende peesletsels komen voor ter hoogte van de buigpezen van de voorbenen. De verschillende buigpezen bevinden zich aan de achterzijde van het pijpbeen, waarbij van achter naar voren, de oppervlakkige buiger, diepe buiger, check ligament en interosseuspees gelegen zijn.

De meest oppervlakkige gelegen pezige structuur is de oppervlakkige buiger. Deze maakt de verbinding tussen enerzijds de buigspieren en anderzijds de achterzijde van het kroon- en kootbeen. Onder deze oppervlakkige buiger bevindt zich de diepe buiger, die de verbinding vormt tussen buigspieren en het hoefbeen. Het distale check ligament is een ligamentaire structuur tussen het bovenste gedeelte van het pijpbeen en de voorzijde van de diepe buiger. Tegen de achterzijde van het pijpbeen bevindt zich de interosseuspees. Deze vertrekt aan de bovenzijde van het pijpbeen tussen de beide griffelbeenderen en hecht zich vast door middel van twee schenkels op de beide sesambeenderen ter hoogte van de kogel.

De verschillende pezen hebben enerzijds als doel de kogel te ondersteunen om doorzakken te vermijden. Anderzijds staan ze in voor het overbrengen van de krachten van de spieren naar het skelet, wat een voorwaartse beweging mogelijk maakt.

Een pees bestaat uit een grote hoeveelheid van vezels die gegroepeerd liggen, allen georiënteerd in dezelfde richting. Dergelijke opbouw zorgt voor een optimale treksterkte en elasticiteit. De pees vormt de verbinding tussen enerzijds de spierbundel en de botstructuren. De interosseuspees en het check-ligament zijn hier echter een uitzondering op. De interosseuspees vormt de verbinding tussen het bovendeel van het pijpbeen en de beide sesambeenderen onderaan. Het check-ligament vormt de verbinding tussen het pijpbeen en de diepe buigpees.

ONTSTAAN VAN PEESLETSELS

Tijdens de normale beweging zijn de verschillende peesstructuren onderhevig aan een welbepaalde belasting. Bij een zeer intensieve arbeid benadert de lengte van de verschillende vezels vaak maximale uitrekking. Bij repetitieve benadering van deze fysiologische limiet vergroot de kans dat er verschillende vezels gaan scheuren. Door het doorscheuren van deze vezeltjes gaat de gehele pees inboeten aan treksterkte en elasticiteit. In de normale situatie worden de beschadigde vezels op zichzelf hersteld, maar bij intensieve arbeid krijgen dergelijke vezels onvoldoende tijd om zich te gaan recuperen, waardoor steeds een groter percentage aan vezels beschadigd geraakt. Dit kan dan aanleiding geven tot een ernstig peesletsel. Peesletsels zullen zich voornamelijk manifesteren in het middelste centrale gedeelte van de pees. Door het grote aantal vezels die aangetast geraken, treedt er tevens een ontsteking of inflammatie op ter hoogte van het letsel.
Het optreden van een acuut peestrauma ten gevolge van een slag van een ander paard is zelden, maar niet onbestaande.
Aangetaste pezen hebben een groter risico voor het optreden van recurrente problemen.

Foto's : links zie je bovenaan een landkaartvormige donkere zone in de oppervlakkige buigpees; rechts zie je hetzelfde letsel op een longitudinale peesscan.

Het ontstaan van een peesletsel kan vaak gepaard gaan met predisponerende factoren.

Conformationele afwijkingen:
Standafwijkingen brengen een groter risico met zich mee bij het ontstaan van peesletsels. Zo zullen holle knieën, waarbij de voorknie meer naar achter toe gebogen is, een grotere kans op peesletsels geven. De continue krachten die hierdoor op de verschillende peesstructuren werken zijn veel groter in vergelijking met een rechte beenstand. Bijkomend veroorzaken een lage hielconformatie of een lange teen eveneens een grotere belasting op de buigpezen. Men benadrukt hierbij nog eens het grote belang aan een goed hoefbeslag.

Onvoldoende trainingsopbouw:
De elasticiteit van de verschillende pezen kan geoptimaliseerd worden door een goed trainingsprogramma te volgen. Het geleidelijk opbouwen van arbeidsintensiteit is uitermate belangrijk in het voorkomen van zowel peesaandoeningen als gewrichtsproblematiek. Bijkomend is de dagelijkse opwarming alvorens aanvatting van de effectieve training eveneens essentieel. Weefselmoeheid ten gevolge van onvoldoende uithouding en/of conditie kan aanleiding geven tot sneller optreden van een peesletsel. Te snelle hervatting van de training na een peesaandoening verhoogt het risico op herval. Dergelijk herval is vaak meer uitgebreid en prognostisch minder goed.

Slechte trainingsomstandigheden:
Een aangepaste ondergrond voor het werken met paarden is zeer belangrijk in het voorkomen van peesletsels. Een te harde bodem, zal minder efficient de verschillende krachten opvangen. Bij impact van een grote hoeveelheid kracht is de vervorming van de bodem bij steunname één van de factoren die verlichtend werkt op de verschillende weke delen van de paarden. Een te zachte of onregelmatige bodem is echter eveneens niet goed. Bij het aanleggen van de pistebodem moet men een evenwicht vinden tussen enerzijds een veerkrachtige bodem die een vlotte beweging van het paard mogelijk maakt en anderzijds voldoende structuur in de bodem. Het aanleggen van een goede bodem zal steeds een vakmanschap blijven.

Te strakke bandagering:
Recentelijk werd aangetoond dat het te strak bandageren van pezen een significante verhoging van de lokale temperatuur veroorzaakt. Door deze sterke temperatuursverhoging krijgt men een invloed op de bloedvloei ter hoogte van de benen waardoor schade sneller kan optreden. Bij het gebruik van beenbeschermers is het van cruciaal belang ze niet te strak aan te spannen en ze eveneens na de training onmiddellijk te verwijderen. Op deze manier verkleint men de kans op het induceren van vezelzwakte en peesletsels.

SYMPTOMEN:

Peesletsels worden vaak opgemerkt door het optreden van een zwelling aan de achterzijde van het pijpbeen. Dergelijke zwelling is pijnlijk bij palpatie. Niet alle peesletsels zijn noodzakelijk geassocieerd met een kreupelheid. Bij verderzetting van werk kan kreupelheid ontstaan.
Bij het opmerken van een zwelling ter hoogte van de verschillende buigpezen is het steeds aangewezen een echografisch onderzoek te laten uitvoeren. Op deze manier kan de inwendige structuur van de verschilende pezen in 2 richtingen bekeken worden. Door middel van de echografie kan de oriëntatie van de verschillende peesvezels bekeken worden. Bij acute peesletsels kan men echografisch in het inwendige deel van de pees een zwarte vlek opmerken. Naargelang het herstel kan men een geleidelijke terugkeer van vezels ter hoogte van het letsel zien. Men ziet het frequentst een aantasting van de oppervlakkige buiger.

MOGELIJKE BEHANDELINGSSTRATEGIE:

Stamcellen zijn ongedifferentieerde cellen die zich kunnen omvormen in verschillende typen van weefsels, afhankelijk van het weefsel waarin ze zich bevinden. Dergelijke cellen bieden heel wat voordelen in zowel de humane - als in de diergeneeskunde.

PLATELET RICH PLASMA (PRP):

PRP-behandeling is eveneens een nieuwere techniek voor het behandelen van pees- en/of ligamentletsels. Bijkomend kan het een positieve invloed hebben op de heling van uitgebreide wonden. De afkorting PRP staat voor Platelet Rich Plasma. Hierbij bedoelt men het plasma van het paard dat door verwerking van het totale bloed een verhoogde concentratie aan bloedplaatjes bezit. Deze bloedplaatjes bevatten op hun beurt een groot arsenaal aan groeifactoren die de heling van pezen, ligamenten en wonden kan bevorderen. Na bloedname worden de verschillende fracties van het bloed gescheiden waardoor men het plasma met bloedplaatjes overhoudt.Dit dient dan vervolgens onmiddellijk onder echografische begeleiding geïnjecteerd te worden ter hoogte van het letsel. Door de injectie hiervan bekomt men een bepaalde activeringsreactie die de heling bevordert.

PREVENTIEVE MAATREGELEN:

Verschillende maatregelen kunnen worden genomen om peesletsels te voorkomen. Hierbij is het in eerste instantie van groot belang een aangepast en opbouwend trainingsschema te volgen. Dagelijkse controle van de verschillende pezen door grondig onderzoek op temperatuursverhoging, zwelling en/of pijnlijkheid kunnen bepaalde zaken aan het licht brengen, die aanwijzen dat er zich bepaalde problemen ontwikkelen. Bij een goede opvolging hiervan kunnen heel wat grotere problemen in de toekomst vermeden worden.

BESLUIT:

Het voldoende aandacht schenken aan de trainingsomstandigheden kan heel wat frustaties en problemen op vlak van de gezondheid van het beendergestel van de paarden vermijden. Bij een vroege herkenning van een probleem kan snel en adequaat ingegrepen worden, waardoor de verdere sportcarrière minder gevaar loopt.

Het heupgewricht bestaat uit 2 delen : de gewrichtsbol (femurkop ) van het dijbeen past in de gewrichtskom (acetabulum ) van het bekken. Beiden worden samen gehouden door een gewrichtsband en het gewrichtskapsel dat het gewricht helemaal omgeeft. Bovendien is er dan nog 'uitwendige' hulp van de omgevende spieren om de beide delen van het gewricht netjes bij elkaar te houden zodat het gewricht optimaal functioneert.

Dit alles brengt ontsteking , pijn en degeneratieve veranderingen aan het bot met zich mee en het resultaat is dikwijls dat de aansluiting steeds minder en minder goed wordt en het probleem alleen maar erger wordt. Maar : door deze veranderingen zal er ook 'verstijving' optreden rond het gewricht en dit is eigenlijk het natuurlijk proces dat het dier moet proberen te helpen om zijn probleem onder controle te houden. Door de verstijving wordt de aansluiting immers bevorderd en kan het zijn dat een dier met HD na een periode van pijn, slappe gang of andere problemen tijdens zijn jeugd, uiteindelijk relatief weinig problemen laat zien als hij volwassen is. Meestal is het echter zo dat, naarmate de jaren vorderen, deze dieren toch geleidelijk terug meer en meer pijn en problemen krijgen en dat veel medicatie, voedingsupplementen of zelfs bvb. acupunctuur nodig zijn om het dier als 'senior' een aanvaardbare levenskwaliteit te bieden.

Symptomen

Bij een hond met ernstige heupdysplasie zal het probleem meestal al op jonge leeftijd (6-12 maand) te voorschijn komen. De symptomen kunnen variëren van unilaterale kreupelheid naar slappe gang, duidelijk pijnlijke heupen, gewicht naar de voorbenen plaatsen, opgebolde rug, abnormale stijfheid na neerliggen, etc.

Opsporing verzocht !

Het is een feit dat heupdysplasie vroeg of laat een ernstig en pijnlijk probleem vormt voor de patiënt en bovendien is de aandoening in bepaalde mate erfelijk en gekoppeld aan omgevingsinvloeden tijdens de opgroeifase van het dier. Het zal dus niet alleen belangrijk zijn om het probleem tijdig en dus op jonge leeftijd te onderkennen, zodat dan tijdig advies kan gegeven worden, maar ook om de erfelijke invloed te minimaliseren door niet met HD-positieve dieren te gaan fokken. Daarom werden bijna overal ter wereld programma's opgezet om toekomstige ouderdieren te laten testen vooraleer ze gebruikt worden in de fokkerij.

De meest klassieke manier om deze aandoening op te sporen is het maken van een röntgenfoto in ruglig, waarbij een perfecte positionering van de patiënt en een hoge kwaliteit van het beeld absolute vereisten zijn. Het onderzoek is gemakkelijk en snel uit te voeren onder een kalmeringsprik of een lichte verdoving.

Het probleem is hier echter dat de kans groot is dat je de aandoening pas ziet als er al duidelijke veranderingen aan het gewricht opgetreden zijn en dat een jonge hond schijnbaar goede heupen heeft, maar je niet kan vaststellen dat de aansluiting in het gewricht absoluut onvoldoende is door een te slappe gewrichtsband en/of gewrichtskapsel. Dit kan je wel nagaan door een 'ortolani-test' uit te voeren bij een hond in ruglig : hierbij wordt er op een dusdanige manier druk uitgeoefend op de heup en terzelfdertijd een kantelende beweging gemaakt, dat de onderzoeker kan voelen of die heup instabiel is en dus gemakkelijk 'uit de kom' springt. Maar, door zijn aard laat deze methode geen objectieve meting toe en daarom werd aan de Universiteit van Pennsylvanië een nieuwe methode ontwikkeld (PennHIP) waarbij niet alleen rekening gehouden wordt met het röntgenbeeld van de heup, maar ook de laxiteit in het gewricht gemeten wordt.

Behandelingen ??

Voorkomen is beter dan genezen : bij het aanschaffen van een pup van een ras waarin problemen met HD voorkomen (behalve de Greyhound is dit het geval voor zowat alle grotere rashonden en kruisingen ervan), is het belangrijk om te kijken naar de heupdysplasie-score van de ouders . Let op : dit is geen garantie dat de pup geen HD zal ontwikkelen, want naast de erfelijkheid zijn er nog veel andere factoren die een rol kunnen spelen bij het al of niet ontwikkelen van heupdysplasie. Zowat alle factoren die een invloed hebben op de belasting van het heupgewricht zijn mede bepalend (gewicht, beweging etc., voeding). Laat een opgroeiende hond dus niet te zwaar worden !!!!

Wat je met 'beweging ' moet doen is iets moeilijker uit te maken, want enerzijds is beweging goed voor de ontwikkeling van de spieren en helpen sterke spieren de aansluiting in de heup te bevorderen, maar anderzijds kan te veel beweging er oorzaak van zijn dat de gewrichtsband en -kapsel bij een instabiele heup te veel belast worden en daardoor steeds meer uitrekken en het gewricht minder en minder stabiel wordt. Het zal dus zaak zijn om 'gezonde beweging' te doen : lange wandelingen waarbij overdreven snelheid vermeden wordt (aan leiband of aan de voet houden !), lopen naast de fiets (tempo beperken !) en zwemmen zijn een uitstekende training, maar springen, hellingen en trappen worden best vermeden.

Als uw hond dan toch duidelijke HD heeft, dan moet je sowieso met bovenstaande maatregelen rekening houden, maar indien hij er te veel pijn of problemen door heeft, zal natuurlijk een verdergaande behandeling nodig zijn. Deze kan bestaan uit behandeling met medicatie om de pijn weg te nemen of de smering in het gewricht te bevorderen, voedingsupplementen om de ontwikkeling van het beenderstelsel en de gewrichtsbanden te stimuleren etc.

De PennHIP methode is ontwikkeld door Dr. Gail Smith van de universiteit van Pennsylvania in de Verenigde Staten om heupdysplasie beter te kunnen opsporen in zijn verschillende vormen.

Waar het klassieke röntgenologische onderzoek pas kan uitgevoerd worden bij honden vanaf één of anderhalf jaar, kan dit onderzoek reeds uitgevoerd worden bij honden vanaf een leeftijd van 16 weken .

Naast de klassieke röntgenopname (links) ter beoordeling van de aanwezigheid van botveranderingen, moeten bij de PennHIP methode nog 2 aanvullende opnamen gemaakt worden. Met de PennHIP distractie opname wordt, met behulp van een zogenaamde distractor, tijdens de opname de kop maximaal uit de kom gedrukt (midden : distractie-opname ). Door deze opname te vergelijking met een foto waarbij de kop en de kom juist in elkaar gedrukt worden (rechts : compressie-opname ), kan de zogenaamde distractie index op een objectieve manier bepaald worden. Deze distractie index blijkt een goede maat te zijn voor de kans op het ontstaan van HD op latere leeftijd.

Voor het nemen van de PennHip foto's is het van belang dat het dier volkomen ontspannen op tafel ligt. Om die reden, en ook voor het comfort van de patiënt, wordt het onderzoek onder een kortwerkende, lichte verdoving uitgevoerd. Er worden dan minimum 3 verschillende röntgenopnamen gemaakt die voor de beoordeling naar het Pennhip centrum in Amerika opgestuurd moeten worden.

Ondertussen zijn er al verschillende verenigingen die deze methode gebruiken ipv. het klassieke onderzoek. Eigenlijk zit dit klassieke onderzoek nog altijd in de Pennhip methode verwerkt, maar levert de Pennhip methode een belangrijke en waardevolle aanvulling om een betere evaluatie te krijgen. Het is dan ook de verwachting dat steeds meer organisaties naar dit systeem zullen overschakelen in de toekomst. Ook door het feit dat een betere beoordeling reeds kan gebeuren op de leeftijd van 16 weken , is deze methode voor de fokkers absoluut aan te raden.

Nee, als dierenarts moet je gecertificeerd zijn om deze testen te mogen uitvoeren. Het kan pas nadat je een cursus gevolgd hebt en nadien een praktische test met goed resultaat afgelegd hebt. Het distractie-apparaat dient bij de Pennhip-organisatie aangekocht te worden en heeft een individueel nummer om fraude tegen te gaan.

In Dierenkliniek De Bosdreef hebben zowel Dr. Paul De Baerdemaeker, als Dr. Kris Camps deze test met een goed resultaat afgelegd en sinds februari 2006 kunnen we deze extra service aan onze klanten leveren.

Meer info : www.pennhip.org .

FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de voedselketen en Leefmilieu.