Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
BURGERLIJKEN STAND EXTRACT Uit een der registers van geborenen der Gemeente Sommelsdijk berustende ter secretarie aldaar is geëxtraheerd dat op den twintigsten December des jaars een duizend acht honderd zeven en veertig is geboren Adriaantje van der Stad dochter van Cornelis van der Stad en Francina van den Berg
De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken stand der Gemeente Sommelsdijk verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver, mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 8 Julij 1867 Sommelsdijk den 12 Julij 1867
Geboorte extract Adraantje dochter van Cornelis van der Stad en Francina van den Berg