Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle Kanton Sommelsdijk Gemeente Sommelsdijk
Burgerlijke Stand Extract Uit het Overlijdens Register der Gemeente Sommelsdijk, berustende ter Secretarie aldaar is geëxtraheerd dat op den Vierden Mei des jaars een duizend acht honderd twee en zestig is overleden Johannis van Groningen, echtgenoot van Sjaantje van den Berg
De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken stand der gemeente Sommelsdijk, verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver- mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 3 November 1865 Sommelsdijk den 3 November 1865
Overlijden extract Johannis van Groningen echtgenoot van Sjaantje van den Berg.