Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle Kanton Sommelsdijk Gemeente Middelharnis
Burgerlijke Stand Extract Uit het Register van overlijden der Gemeente Middelharnis, berustende ter Secretarie aldaar, is geëxtraheerd dat op den zestienden Junij des jaars een duizend acht honderd negen en veertig is overleden Petronella Sala, gehuwd met Hendrik Jordaan.
De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken stand der gemeente Middelharnis, verklaard dat bovenstaande Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver- mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 30 Augustus 1861 Middelharnis den 12 September 1861
Overlijden extract Petronella Sala echtgenote van Hendrik Jordaan 2