Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
PROVINCIE ZUIDHOLLAND ARRONDISSEMENT BRIELLE KANTON Sommelsdijk GEMEENTE Sommelsdijk
BURGERLIJKEN STAND EXTRACT Uit een der registers van geborenen der Gemeente Sommelsdijk berustende ter secretarie aldaar is geëxtraheerd dat op den vijftiende elfden December des jaars een duizend acht honderd drie en dertig is geboren Maria Katarina dochter van Maria Engelina Sala
De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken stand der Gemeente Sommelsdijk verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver, mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 22 Mei 1867 Sommelsdijk den 23 Mei 1867
Geboorte extract Maria Katarina dochter van Maria Engelina Sala