Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
PROVINCIE ZUIDHOLLAND ARRONDISSEMENT BRIELLE KANTON Sommelsdijk GEMEENTE Middelharnis
BURGERLIJKEN STAND EXTRACT Uit het register van geborenen der Gemeente Middelharnis berustende ter secretarie is geëxtraheerd dat op den vijftiende Januarij des jaars een duizend acht honderd twee en veertig is geboren Johanna dochter van Cornelis Bakker en van Maria Sala
De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken stand der Gemeente Middelharnis verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver, mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 3 November 1865 Middelharnis den 8 November 1865
Geboorte extract Johanna dochter van Cornelis Bakker en Maria Sala