Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle Kanton Sommelsdijk Gemeente Middelharnis
Burgerlijke Stand Extract Uit het register van overlijden der Gemeente Middelharnis, berustende ter Secretarie is geëxtraheerd dat op den twintigsten December des jaars een duizend acht honderd negen en vijftig is overleden Cornelis Bakker, weduwnaar van Maria Sala
De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken stand der gemeente Middelharnis, verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onvermogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 3 November 1868
Overlijden extract Cornelis Bakker weduwnaar van Maria Sala