Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10 der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47
PROVINCIE ZUIDHOLLAND ARRONDISSEMENT BRIELLE KANTON Sommelsdijk GEMEENTE Middelharnis
BURGERLIJKEN STAND EXTRACT Uit het register van Geborenen der Gemeente Middelharnis berustende ter Secretarie aldaar is geëxtraheerd dat op den veertienden April des jaars een duizend acht honderd zeven en dertig is geboren Maria, dochter van Hendrik Jordaan en van Pieternella Sala
De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken stand der Gemeente Middelharnis verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver, mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van Sommelsdijk in dato 30 Augustus 1861 Middelharnis den 12 September 1861
Geboorte extract Maria dochter van Hendrik Jordaan en van Pieternella Sala