Ook de ramp met de Turkish Airlines Boeing had voorkomen kunnen worden. Foto: MOOIJ, MARTIN

De FAA bestudeerde 46 vliegtuigongevallen en incidenten, daarnaast werden 734 rapporten van piloten uitgepluisd en meer dan 9.000 vluchten geanalyseerd om tot deze onthutsende conclusie te komen. In meer dan 60 procent van de ongelukken hadden piloten moeite met het zelf besturen van het vliegtuig. "We zijn vergeten hoe we moeten vliegen", vertelt Rory Kay, piloot en bestuurslid van de FAA in de Britse krant The Telegraph. Deze ongelukken hebben al honderden mensen het leven gekost.

De navigatie door het soms erg drukke luchtruim vindt vandaag de dag voornamelijk geautomatiseerd met behulp van boordcomputers plaats. Daardoor doet een nieuwe generatie piloten niet genoeg ervaring op met het zelf vliegen en besturen van de toestellen. Een gevolg daarvan is dat het aantal ongevallen door controleverlies tijdens de vlucht gestaag toeneemt.

Automatiseringsverslaving

De vliegtuigindustrie lijdt aan een automatiseringsverslaving", zegt Rory Kay. Zowel de luchtvaartmaatschappijen als controleorganen ontmoedigen of verbieden in sommige gevallen zelfs dat gezagvoerders de automatische piloot uitschakelen tijdens de vlucht. Ze realiseren zich onvoldoende dat met name jonge piloten de nodige ervaring missen om adequaat op te kunnen treden als de boordcomputer hen in de steek laat.

Uit het onderzoek blijkt dat veel ongelukken te wijten zijn aan piloten die uit onervarenheid op het laatste moment de verkeerde beslissing nemen.

Zo blijkt een ongeluk in Buffalo in de Verenigde Staten (2009), waarbij 45 mensen om het leven kwamen, veroorzaakt te zijn door een piloot die verkeerde informatie invoerde in de boordcomputer. Daardoor vloog het vliegtuig te langzaam, met alle rampzalige gevolgen van dien. Er waren geen mechanische- of structurele problemen met het vliegtuig.

Miscommunicatie

Ook het ongeluk van 25 februari 2009 in Nederland waarbij een Boeing 737-800 van Turkish Airlines neerstortte in buurt van het Nederlandse vliegveld Schiphol met 9 doden en 120 gewonden als gevolg, werd volgens de AAF veroorzaakt door miscommunicatie tussen de computer en de piloot, evenals door de onoplettendheid van de gezagvoerder. De hoogtemeter gaf verkeerde informatie door aan de computer, waardoor de snelheid van het vliegtuig drastisch afnam. Het toestel viel letterlijk uit de lucht. Volgens onderzoek heeft de piloot "verzuimd regelmatig de snelheid van de machine te monitoren".

Reeks fouten

Ook de raadselachtige crash van de vlucht Rio-Parijs twee jaar geleden boven de Atlantische Oceaan is volgens een rapport te wijten aan een reeks opeenvolgende fouten van de piloten. Hoewel ze hadden vastgesteld dat de snelheid die door de boordcomputers werd getoond onbetrouwbaar was, volgden de twee copiloten de standaardprocedures niet.

De AAF pleit voor meer vluchten tijdens het trainingsprogramma. Bovendien zouden de piloten minder op de automatische piloot en meer zelf moeten gaan vliegen, zodat hun vaardigheden op peil blijven.