In het jaar negentienhonderd vijf, den elfden November is voor Ons, Ambtenaar van den Burgerlijken Stand in de Gemeente Venray, Provincie Limburg, verschenen: Herman Jan Hendrik Sala, oud negen en twintig jaren, van beroep veearts wonende te Venray, die Ons heeft aangegeven, dat op den elfden November negentienhonderd vijf, ten half drie ure, des voormiddags te Venray is geboren een kind van het vrouwelijk geslacht, uit hem declarant en uit zijne echtgenoote Maria Josephina Bernardina Sophia van Aerssen van beroep zonder aan welk kind hij heeft verklaard de voornamen te geven van Hermina Agnes Maria.

Deze verklaring is geschied in tegenwoordigheid van Johannes Schaeffers, oud zeven en veertig jaren, van beroep leiendekker, wonende te Venray en van jan Derks oud zes en dertig jaren, van beroep schoenmaker wonende te Venray.

Waarvan door Ons deze geboorte-akte is opgemaakt, welke na voorlezing aan den aangever en aan de getuigen door ons met den aangever en de beide getuigen is geteekend.