Geboortedatum 3-11-1875
Plaats Leiden
Getuige Jan Hendrik van Rossum du Chattel
Getuige Timotheus Wilhelmus Ouwerkerk

In het jaar een duizend acht honderd vijf en zeventig den derden der maand November des voor middags te elf uren,
is voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Leiden, verschenen:
Marcus du Chattel, oud zeven en twintig jaren, koopman wonende op de Apothekersdijk alhier, welke ons heeft verklaard, dat
Agnes Cecilia Rotteveel, zijne huisvrouw, te zijne huize op den derden November achttien honderd vijf en zeventig, des nachts te vier uren,
bevallen is van een kind van het vrouwelijk geslacht, aan hetwelk hij bij deze geeft de voornamen van Agnes Anthonia Catharina.
Van welke verklaring wij deze akte hebben opgemaakt in tegenwoordigheid van
Jan Hendrik van Rossum du Chattel, oud vijf en vijftig jaren, goed en zilversmid, wonende op de Haarlemmer straat alhier en van
Timotheus Wilhelmus Ouwerkerk, oud dertig jaren, kunstschilder, wonende op den Nieuwen rijn alhier.
Ene is deze akte na gedane voorlezing door ons, den declarant en de getuigen geteekend