Plaats Haarlem
Overlijdensdatum 19-3-1884
Aangever Johannes Gerardus Hirs
Aangever Dirk Willem Romp
Aktenummer 280

Op heden den Een en Twintigsten Maart Achttien honderd Vier en tachtig, zijn voor ons, Ambtenaar van den Burgerlijken stand der Gemeente Haarlem, verschenen
Johannes Gerardus Hirs, oud dertig jaren, van beroep werkman, en
Dirk Willem Romp, oud Een en Zeventig jaren, van beroep Wijnkopersknecht wonende beiden alhier,
Vader en bekende van na te noemen overledene, die ons hebben verklaard,
dat op den negentienden dezer des voormiddags ten half twee uren, in het huis staande in de Witstraat no 10,
is overleden Alida Hirs in den ouderdom van twaalf uren, geboren alhier  van beroep, zonder, gewoond hebbende alhier,
dochter van den eersten aangever, en van zijne Echtgenote Cornelia Sala, zonder beroep, wonende mede alhier.
En hebben wij hiervan deze akte opgemaakt, die na voorlezing is onderteekend door ons en door de beide aangevers.