Vrij van zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10
der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47

Provincie Zuid Holland Arrondissement Brielle
Kanton Sommelsdijk Gemeente Sommelsdijk

Burgerlijke Stand
Extract
Uit een der registers van overledenen der
Gemeente Sommelsdijk, berustende ter
Secretarie aldaar
is geëxtraheerd dat op den een en twintigsten November
des jaars een duizend acht honderd vier en zestig is overleden
Cornelis van der Stad, echtgenoot van Fransje van den Berg

De ondergeteekende ambtenaar van den Burgerlijken
stand der gemeente Sommelsdijk,
verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig
met het genoemde register, zijne hetzelve afgegeven
op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver-
mogen, afgegeven door den heer Burgemeester
van Sommelsdijk in dato 8 Julij 1867

Sommelsdijk den 12 Julij 1867