Vrij van Zegel, overeenkomstig art. 27 No. 10
der wet van 3 October 1843, Staatsblad No. 47

PROVINCIE ZUIDHOLLAND ARRONDISSEMENT BRIELLE
KANTON Sommelsdijk
GEMEENTE Sommelsdijk

BURGERLIJKEN STAND
EXTRACT
Uit een der registers van geborenen der
Gemeente Sommelsdijk berustende
ter secretarie aldaar
is geëxtraheerd dat op den vijftiende elfden December
des jaars een duizend acht honderd drie en dertig is
geboren Maria Katarina dochter van Maria Engelina
Sala

De ondergeteekende, ambtenaar van den Burgerlijken
stand der Gemeente Sommelsdijk
verklaard dat bovenstaand Extract, is overeenkomstig
met het genoemde register, zijnde hetzelve afgegeven
op ongezegeld papier ingevolge certificaat van onver,
mogen, afgegeven door den heer Burgemeester van
Sommelsdijk in dato 22 Mei 1867
Sommelsdijk den 23 Mei 1867