In het jaar een duizend acht honderd negen en vijftig den Vijf en twintigsten dag der maand October zijn voor ons Ambtenaar van den Burgerlijken Stand der gemeente Lith provincie Noordbrabant, verschenen Arnoldus Romijnders, van beroep landbouwer, oud zeven en veertig jaren, wonende te Lith een der buren van de overledene, en Jacobus van Hoek, van beroep ..., oud vier en zeventig  jaren, wonende te Lith naaste der buren van de overledene, welke aan ons verklaard hebben, dat alhier op dinsdag den vijf en twintigsten der maand October een duizend acht honderd negen en vijftig, om zes ure des namiddags is overleden Frederic Frans Joseph Ludwig, van beroep geen, oud zeven weken geboren te Lith provincie Noordbrabant wonende alhier, zoon van Frederik Franz Ludwig, van beroep koopman en van Adriana Maria Frederica Josepha Sala, zonder beroep, echtelieden, alhier wonende.
En hebben wij hiervan opgemaakt de tegenwoordige akte, die na voorlezing, is geteekend door ons, en den eerste comparant, hebbende Jacobus van Hoek niet geteekend en heeft hij verklaard niet te kunnen schrijven.